護(hù)理查房膽總管結(jié)石

護(hù)理查房膽總管結(jié)石第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

膽總管結(jié)石的分類:第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

膽總管結(jié)石的定義:

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

病因不可更改因素年齡增長(zhǎng)、女性、基因、家族史可更改因素妊娠、肥胖、低纖維高熱量飲食、長(zhǎng)期禁食、藥物如、頭孢曲松、降脂藥、口服避孕藥、代謝綜合征等。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

病史

患者男性54歲，診斷：急性膽囊炎。于2012年6月12日以“右上腹疼痛、發(fā)熱2小時(shí)”為主訴自行步入病區(qū)，神志清，精神差，呼吸平穩(wěn)，測(cè)體溫37.0℃，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓116/75mmHg。

遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，低脂飲食，應(yīng)用保肝類藥物治療?；颊哂?月15日09:40進(jìn)手術(shù)室在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+膽道鏡探查+T管引流術(shù)，術(shù)閉于14:200返回ICU監(jiān)護(hù)治療。患者于6月17日14:00返回病房，神志清、精神查、呼吸平穩(wěn)、測(cè)體溫36.6℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓122/73mmHg，液體順利點(diǎn)滴，腹部敷料清潔干燥，接通肝下引流管、引出血性液；接通T管、引出棕色液；接通尿管、引出清晰淡黃色尿液，受壓部位皮膚完好。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、禁食水、吸氧3/分、行心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液內(nèi)加消炎、抑酸保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)充電解質(zhì)類藥物治療。于18日上午遵醫(yī)囑拔除尿管及肝下引流管，現(xiàn)精神狀態(tài)良好。第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

病史

輔助檢查：CT示：1、膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。

2、膽囊形態(tài)飽滿?；?yàn)室檢查：總膽紅素20.9umol/L↑葡萄糖13.07mmol/L↑彩超示：1、急性膽囊炎并內(nèi)淤膽

2、肝外膽管擴(kuò)張并內(nèi)強(qiáng)回聲

3、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4、三尖瓣少量返流

5、左心室舒張功能減低

6、心動(dòng)過緩第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

臨床表現(xiàn)

膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無膽道感染。病人常伴消化道癥狀，如上腹部不適，呃逆，噯氣。但由于飲食等因素導(dǎo)致結(jié)石阻塞膽總管，病人會(huì)突然出現(xiàn)下述一系列癥狀，主要表現(xiàn)為：（1）右上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。（2）寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39攝氏度—40攝氏度，（3）黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。（4）嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等。

第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。若是急性梗阻性化膿性膽管炎還有休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即雷諾氏五聯(lián)征。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗(yàn)表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動(dòng)；肝、腎功能有不同程度損害。病程長(zhǎng)者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。

2.B超檢查：提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。（首選）

3.X線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描。

4.磁共振，CT檢查。

5.核素顯示：適用于黃疸病人。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五治療原則

1.膽總管切開取石術(shù)可見切開膽總管取石+T管引流，或經(jīng)膽道鏡取石。

2.膽腸吻合術(shù)可作為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽總管十二指腸吻合術(shù)。

3.綜合治療如碎石取石溶石引流相結(jié)合，中西醫(yī)治療相結(jié)合。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)前我們要做哪些護(hù)理工作？飲食：病人選用低脂高蛋白、高糖飲食。術(shù)前用藥：可使用鎮(zhèn)痛劑和解痙劑緩解疼痛。

病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹痛情況。

術(shù)前宣教：為病人進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及宣教。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)前我們要做哪些護(hù)理工作？1、做好衛(wèi)生整頓，術(shù)前一日理發(fā)、剪指（趾）甲、沐浴、更衣。

2、指導(dǎo)患者有效呼吸及咳嗽，床上翻身及排便方法，做好術(shù)前宣教。3、評(píng)估患者的心理狀況：

患者對(duì)于手術(shù)存在恐懼、焦慮心理，護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同的心理反應(yīng)做好詳細(xì)的解釋指導(dǎo)工作，消除患者緊張情緒，達(dá)到護(hù)患理解和信任，使患者處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)后我們要做哪些護(hù)理工作？1、密切觀察病情變化

a．監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度變化并記錄。

b．觀察尿量，記錄24小時(shí)出入量，維持體液平衡。

c．觀察傷口有無滲血，各引流管引流液性質(zhì)及量的變化。

d．術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)抽血監(jiān)測(cè)肝功能變化。2、基礎(chǔ)護(hù)理a.、病人返回病房后麻醉未醒時(shí)予去枕平臥，頭偏向一例至麻醉完全清醒，密切觀察生命體征變化及神智的改變。神志清醒后，可床上翻身活動(dòng)，士應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，協(xié)助翻身，保持舒適臥位，以放松全身肌肉、促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，防止下肢血栓的形成。b.霧化吸入2次/日，協(xié)助患者叩背排痰，防止肺部感染。c.做好晨晚間護(hù)理，鼓勵(lì)患者每日早晚刷牙，三餐后用漱口液含漱2－3分鐘，預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生。d.保持床單位清潔、干燥、無渣，有污物及時(shí)更換。

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術(shù)后我們要做哪些護(hù)理工作？3、維持各種引流管通暢術(shù)后引流管分別標(biāo)識(shí)，妥善固定、防止扭曲、堵塞及脫落，每1~2小時(shí)擠壓一次，避免逆行感染。觀察腹腔引流管、T管引流液的變化，一旦短時(shí)間內(nèi)流出大量鮮紅色液體，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并更換引流袋，記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。3、減輕或控制疼痛

a.臥床休息。

b.禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。

c.遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)后我們要做哪些護(hù)理工作？

。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)

術(shù)后禁食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量、低脂飲食。肝功能差的病人進(jìn)適量蛋白飲食。5.皮膚護(hù)理

a.提供相關(guān)知識(shí)

b.保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。

c.瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑使用外用藥物或其他藥物治療。

d.注意引流管周圍皮膚的護(hù)理：及時(shí)更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，放紙膽汁刺激和損傷皮膚。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

護(hù)理診斷一：疼痛——與膽絞痛有關(guān)二：焦慮——與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)三：生活自理能力下降——與手術(shù)后體能虛弱有關(guān)四：有體液不足的危險(xiǎn)——與術(shù)后禁食、手術(shù)失血

有關(guān)五：潛在并發(fā)癥——與有感染的危險(xiǎn)、有膽漏危險(xiǎn)

術(shù)后引流管有關(guān)六：知識(shí)缺乏——與文化程度有關(guān)第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五一：疼痛與膽絞痛有關(guān)1、評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和患者對(duì)疼痛的耐受力2、提供安靜舒適的休息環(huán)境，各項(xiàng)護(hù)理操作宜動(dòng)作輕3、指導(dǎo)病人緩解疼痛的方法如看電視、聊天等分散注意力4、術(shù)后使用靜脈止痛泵，觀察藥物療效。二：焦慮與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)1、入院時(shí)詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員，介紹檢查、治療的目的及配合事項(xiàng)2、鼓勵(lì)家屬陪伴，向病人解釋焦慮心情對(duì)疾病的不良影響3、對(duì)病人的主訴采取感性傾聽，解釋病情和手術(shù)方式、經(jīng)過和術(shù)后事項(xiàng)，消除思想顧慮4、經(jīng)常與病人交談，將治療上的進(jìn)展及時(shí)反饋給病人，增強(qiáng)病人對(duì)疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病信心第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五三：生活自理能力下降與手術(shù)后體能虛弱有關(guān)1、備常用物品至床邊，協(xié)助做好生活護(hù)理2、保持床單位整潔，保持身體清潔，保持切口敷料清潔干燥3、及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分生活自理活動(dòng)四：有體液不足的危險(xiǎn)與術(shù)后禁食、手術(shù)失血有關(guān)1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體，合理安排輸液順序2、調(diào)節(jié)室溫在18-22℃，控制體溫減少排汗3、定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo)

第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五五：潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)、有膽漏危險(xiǎn)術(shù)后引流管有關(guān)1、密切觀察生命特征和腹部體征2、保持傷口敷料的清潔干燥無污染，及時(shí)更換3、保持引流管通暢，嚴(yán)格無菌操作、每日更換，防止醫(yī)源性交叉感染，T管引流袋中中膽汁量不能過滿，及時(shí)傾倒，防止逆流4、變換體位時(shí)，保持引流袋位置低于引流口，避免傷口受壓，咳嗽或翻身時(shí)用手按壓保護(hù)傷口防止其受牽拉5、預(yù)防外源性感染：保持病室整潔、空氣清新，慎起居避風(fēng)寒6、加強(qiáng)皮膚、口腔、會(huì)陰護(hù)理第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五六：知識(shí)缺乏與文化程度有關(guān)1、告知T管帶回的目的及注意事項(xiàng)2、指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5忌：即忌暴飲暴食、偏酸食物、高脂飲食、煙酒、咖啡和不吃早餐第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

T管引流護(hù)理1

.妥善固定引流管，防止導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動(dòng)患者動(dòng)作要輕柔，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對(duì)麻醉未醒的患者需適當(dāng)約束肢體，防止患者燥動(dòng)時(shí)將管拉出。清醒患者要反復(fù)告誡其翻身或下床活動(dòng)時(shí)要保護(hù)好T型管。引流管長(zhǎng)短要適宜，過長(zhǎng)易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動(dòng)，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時(shí)須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2

.保持引流通暢

平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢查通暢情況，并檢查衍接處有無松脫。若引流出膽汁內(nèi)含有泥沙樣的結(jié)石，為了不引起T型管的阻塞，可用生理鹽水給適當(dāng)沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗，注意壓力不可過大。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

3

.記錄24h引流液的量，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性狀，保持穩(wěn)定持續(xù)引流，并對(duì)引流液進(jìn)行床旁交接班。24h內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300~800ml。避免速度過快、過多，如膽汁分泌多，引流量過大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充液體，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。如膽汁引流量明顯減少，應(yīng)擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查衍接處有無松脫，密切觀察有無腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無膽道梗塞發(fā)生。

4

.引流袋的護(hù)理

引流袋每天更換一次，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，接頭處嚴(yán)密消毒，預(yù)防逆行感染。

5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。6.

如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無渣且無腹痛無發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復(fù)，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無結(jié)石、無沉渣及絮狀物，一般術(shù)后10~—14天可夾閉管道。開始每天2~—3小時(shí)，無不適可逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人的情況，有無體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

7、一個(gè)月左右后，行T型管造影，若造影無異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時(shí)排出造影劑。經(jīng)引流觀察無特殊反應(yīng)，可拔除T形管。8、拔管后，注意觀察患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏的發(fā)生。

拔管的指征：術(shù)后兩周拔除T型引流管，其拔管指征為:黃疸消退、無腹痛、無發(fā)熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結(jié)石、無沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前先試行夾管1～2天，注意夾管時(shí)有無腹痛，發(fā)熱及黃疸的出現(xiàn)，如上述癥狀出現(xiàn)，說明膽總管下端仍有阻塞，不能拔管，應(yīng)將夾管開放繼續(xù)引流。如無上述癥狀再通過X線下行T型管膽道造影，了解膽道下端是否通暢，若膽道通暢，次日拔管。拔管后1周內(nèi)，應(yīng)警惕膽汁外漏，甚至發(fā)生腹膜炎，觀察體溫有無黃疸和腹痛發(fā)作，以及時(shí)處理。第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五

健康