抗膽堿能藥物

抗膽堿能藥物第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五抗膽堿藥物作用機制確切的機制尚不清楚，一般認為基底節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)。PD狀態(tài)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重PD癥狀，抗膽堿藥物則減輕PD癥狀，支持這個觀點。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五適用范圍多用于較年輕的患者（≤60歲）靜止性震顫為主要的癥狀（對強直、少動、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效）認知功能正常第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五副作用—中樞性記憶障礙精神錯亂幻覺鎮(zhèn)靜和焦慮異動癥—口面部更易發(fā)生第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五副作用—周圍性口干視力模糊—青光眼慎用便秘惡心尿儲留—前列腺肥大者慎用出汗障礙心動過緩第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五抗膽堿藥的優(yōu)缺點優(yōu)點一定的抗PD療效，尤其是震顫可能減輕流涎缺點對PD的功能殘疾幾乎無效認知損害可有撤藥反應(yīng)毒蕈堿樣副作用第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五金剛烷胺作用機理不清，可能的機制：增加多巴胺釋放抑制突觸間多巴胺再攝取直接作用于DR抗膽堿作用第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五金剛烷胺的療效對少動和強直的療效比抗膽堿藥強，隊震顫的療效比抗膽堿藥弱單藥治療或與LD合用均有療效既往認為療效持續(xù)6周-6個月，現(xiàn)有人認為療效可持續(xù)更長時間第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五使用劑量和注意事項100-200mg，qd-tid

以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且增加副作用的可能腎功能損害者應(yīng)減少劑量第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五金剛烷胺的副作用精神錯亂幻覺失眠惡夢斑踝部水腫口干視覺模糊第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五金剛烷胺—可能的神經(jīng)保護劑有證據(jù)（離體和活體）表明，金剛烷胺是NMDA受體的拮抗劑，能保護多巴胺神經(jīng)元，避免興奮性毒性的損害。臨床回顧性研究：長期服用金剛烷胺，增加了生存率能改善LD誘導(dǎo)的異動癥（猴模型與人）第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五金剛烷胺的優(yōu)缺點優(yōu)點一定的抗帕金森病的作用部分病人中可能有抗異動癥作用可能的神經(jīng)保護作用缺點抗帕金森病作用有限療效可能很快減退認知副作用可能存在撤藥反應(yīng)

第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五早期PD的藥物治療—神經(jīng)保護selegiline—公認的保護劑已證明VitE無保護作用沒有一種抗氧化劑、生物能量劑、抗谷氨酸藥、抗炎藥證明臨床有效測試中的神經(jīng)保護劑：多巴胺激動劑、力如太、輔酶Q10第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五早期PD的藥物治療—癥狀治療（1）過去的10年里，傾向于開始用激動劑治療，在療效減退時再加上LD

與LD相比，減少了運動并發(fā)癥在早期病人中，抗帕金森作用優(yōu)于安慰劑早期病人中，抗帕金森病作用與

LD相仿第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五早期PD的藥物治療—癥狀治療（2）多巴胺激動劑單藥治療療效可持續(xù)數(shù)年加上LD后臨床改善與單用LD相仿，但減少了運動并發(fā)癥公認的神經(jīng)保護劑第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五早期PD的藥物治療—抗膽堿能藥和金剛烷胺由于認知損害明顯，傾向于在老年（60歲以上）患者中不用，而用于較為年輕的以震顫為主要表現(xiàn)的輕度PD第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五早期PD的藥物治療—已起用LD治療的病人如何處理多數(shù)醫(yī)生選擇增加激動劑而不是增加LD劑量，研究證實，這樣可以減少運動并發(fā)癥的危險第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五早期PD的藥物治療—息寧控釋片和MadoparHBS有什麼作用？一項前瞻雙盲對照研究顯示，早期病人單用控釋片和普通片在運動并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)生時間上沒有差異。目前的看法，沒有理由在早期病人中常規(guī)使用控釋片，因為控釋片價格更貴，用量增加，也沒有提供額外的臨床改善第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五運動并發(fā)癥的治療—劑末現(xiàn)象（1）加用激動劑加用COMTI如無異動癥，可增加LD劑量，或不改變每日總量情況下增加服藥次數(shù)使用LD長效制劑第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五運動并發(fā)癥的治療—劑末現(xiàn)象（2）減少飲食中蛋白含量或服藥時避開蛋白飲食的時間皮下注射阿樸嗎啡持續(xù)的多巴胺能刺激第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五運動并發(fā)癥的治療—開期延遲或無開期原因胃腸道吸收緩慢，蛋白競爭性吸收劑量不夠，向腦轉(zhuǎn)運減少胃蠕動緩慢處理加用COMTI，增加LD向腦內(nèi)轉(zhuǎn)運，

LD小量增加，減少異動癥的發(fā)生避開進食時間，空腹服用嗎丁啉

第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五運動并發(fā)癥的治療—不可預(yù)計的“關(guān)”發(fā)作發(fā)生于晚期，“開”期常伴異動癥，在數(shù)秒—-數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為“關(guān)”期，機制不詳治療困難，應(yīng)考慮持續(xù)的多巴胺刺激或外科治療第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五運動并發(fā)癥的治療—凍結(jié)現(xiàn)象在LD達峰值時時有凍結(jié)或明顯的其它PD癥狀，提示劑量不足，可增加劑量“開”期凍結(jié)—難以控制，康復(fù)訓(xùn)練第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五運動并發(fā)癥的治療—峰值異動原因脈沖樣多巴胺刺激異常的神經(jīng)沖動型式第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五峰值異動癥的處理立即停用LD普通片，起用控釋片停用selegiline減少每次的LD劑量減少劑量同時加用DA激動劑考慮加用抗異動藥物—金剛烷胺考慮手術(shù)治療第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五運動并發(fā)癥的治療—雙相異動癥表現(xiàn)為LD周期的開始和結(jié)束出現(xiàn)異動，峰值時癥狀改善，即異動—改善—異動。發(fā)生于晚期PD患者，尤其以前曾有峰值異動者，易發(fā)生于下肢。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五雙相異動癥的處理將LD控釋片改為標準片增加多巴胺能首藥劑量檢討COMTI的使用縮短用藥間隔手術(shù)第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五運動并發(fā)癥的治療—肌張力不全清晨足部Dystonia峰值效應(yīng)劑末效應(yīng)夜間服用控釋片降低LD量處理同劑末現(xiàn)象夜服DA激動劑加用或增加DA激動劑量加用COMTI清晨加用LD考慮手術(shù)第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五DD的外科治療病歷和手術(shù)種類的選擇保證正確的診斷保持良好的運動功能優(yōu)先考慮DBS，特別是雙側(cè)手術(shù)時DBS-STN和DBS-GP；具有良好的療效，對異動癥亦有效DBS-STN優(yōu)先于DBS-Vim移植手術(shù)更符合生理，但仍需進一步試驗研究

第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五丘腦毀損術(shù)優(yōu)點穩(wěn)定的控制對側(cè)肢體震顫可能改善對側(cè)的異動已有較多的經(jīng)驗第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五丘腦毀損術(shù)缺點針需經(jīng)過大腦對易致殘的帕金森癥狀如少動和步態(tài)障礙療效不佳丘腦有毀損灶雙側(cè)手術(shù)易發(fā)生嚴重的構(gòu)音障礙、吞咽困難和認知障礙第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五蒼白球毀損術(shù)（1）優(yōu)點對側(cè)異動癥的戲劇性改善帕金森病癥狀改善輕微很多醫(yī)院擁有該項技術(shù)第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五蒼白球毀損術(shù)（2）缺點針需經(jīng)過大腦腦內(nèi)毀損灶，易波及內(nèi)囊和視路雙側(cè)毀損易致認知障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙靶點不夠精確機制不詳毀損灶的存在是將來可能出現(xiàn)的更有效的治療的應(yīng)用

第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五深部腦刺激（1）優(yōu)點不需毀損腦組織雙側(cè)手術(shù)很少引起嚴重并發(fā)癥可以多個刺激靶點供選擇可以調(diào)節(jié)刺激量和頻率以獲得最大參數(shù)減少副作用保留了基底節(jié)的完整性以為將來的治療措施提供基礎(chǔ)第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五深部腦刺激（2）缺點針需經(jīng)過大腦，致副作用可能植入裝置可能并發(fā)機械的和感染性副作用需定期換電池最合適的靶點尚不清楚作用機制不清花費巨大

第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五移植（1）

優(yōu)點某些移植方案具有臨床療效PET顯示紋狀體FD攝取增加器官類型一致的情況下移植細胞可存活而起作用不產(chǎn)生毀損灶第36頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五移植（2）

缺點針需經(jīng)過大腦，有出血的危險適宜的移植量未確定適宜的靶點未確定胎兒細胞使用的社會法律問題僅有少