如何在急診識別肺結核

如何在急診識別肺結核河北省胸科醫(yī)院急診科李香蘭結核病疫情現(xiàn)狀結核病概述結核病分型●

根據世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一；●

同時也是全球27個耐多藥結核病流行嚴重的國家之一?！?/p>

目前我國結核病年發(fā)病人數(shù)約為145萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。結核病疫情現(xiàn)狀結核病具有明確的病因－結核分枝桿菌感染所致；肺結核(85%)通過接觸(尤其飛沫)傳播－傳染病(乙類)；任何器官的結核病均是全身結核病的一種局部表現(xiàn)；沒有明確的證據表明它是一種遺傳病，但有證據提示部分人群易感，部分病例呈現(xiàn)家族聚集性；結核分枝桿菌與宿主相互作用，最后以宿主的相應器官及/或組織的滲出、增殖和變質為表現(xiàn)形式。除毛發(fā)、牙齒和指甲外，其他組織和器官均可出現(xiàn)結核病；絕大多數(shù)患者表現(xiàn)出相對特異的一些臨床癥狀和體征；大部分病例經合理的治療可以治愈。結核病概述肺結核占結核病80%左右菌陽、菌陰菌陰肺結核約占肺結核70%左右原發(fā)性肺結核(Ⅰ)血行播散性肺結核（II）繼發(fā)性肺結核（III）結核性胸膜炎（IV）肺外結核（V）（骨結核、腎結核、淋巴結核等）結核病的分型結核病癥狀及體征肺結核影像學特點實驗室檢查支氣管鏡檢查活體組織檢查一二三四五咳嗽：注意兩周以上慢性咳嗽?？忍担簾o痰或少量白粘痰?？┭杭s1/3-1/2有大、中、小量咯血或痰中帶血。

（呼吸系統(tǒng)疾?。褐U、肺結核、肺癌、肺炎）胸痛：發(fā)病早期針刺樣疼痛，與呼吸有關。

胸悶、呼吸困難：一般無，病變重者有全身癥狀----結核病典型癥狀結核中毒癥狀：

午后中低度發(fā)熱、發(fā)冷、盜汗、

乏力、納差高熱：血播、感染、干酪肺炎局部癥狀（呼吸道癥狀）----無特異性一結核病癥狀及體征體征---無特異早期體征不明顯，合并肺部感染時聞及濕羅音肺外體征----不常見：結節(jié)性紅斑、關節(jié)腫大等起病隱匿、病程遷延或無癥狀咳嗽2周以上發(fā)熱、乏力、盜汗、女性月經紊亂（閉經）與排菌者有密切接觸史既往、現(xiàn)在有淋巴結核、胸膜炎等肺外結核病既往或近期有結節(jié)性紅斑、皰疹性角膜結膜炎、結核風濕性關節(jié)炎等結核超敏感綜合征患有結核相關性疾?。禾悄虿　⑽?、胃切除術后、產后、血透或長期大量激素應用?！胺窝住笨垢腥局委煙o效。肺內有病灶同時有下述臨床特點應考慮結核病可能（一）、細菌學檢查（二）、結核菌純蛋白衍生物皮試（PPD試驗（三）、r—干擾素釋放試驗（四）、血清學檢查（五）、分子生物學診斷方法（PCR、）二實驗室檢查直接涂片鏡檢法：厚涂片法

集菌法陽性率高于直接涂片法

（一）細菌學檢查痰涂片染色鏡檢分枝桿菌陽性：機體受到結核菌感染。強陽性：發(fā)病概率高。不一定有活動性結核病存在為臨床診斷結核病的一項參考指標。對原發(fā)性肺結核、結核性漿膜炎的診斷參考價值相對大。（二）結核菌純蛋白衍生物皮試-PPD▲其它分支桿菌感染（麻瘋、非結核分支桿菌、

放線菌屬等）。▲劑量過大或多次重迭試驗。▲試劑不純，有雜質。假陽性反應見于：

變態(tài)反應前期（一般在感染8周以內）。

重癥結核或合并其它急性傳染病。

活性低下的變異菌株感染者。

使用免疫抑制劑。

極度衰竭、營養(yǎng)不良、結節(jié)病、惡性腫瘤患者。

試劑過期、失效。

劑量不足或注射過深。

月經期、麻醉后。假陰性反應見于（三）r—干擾素釋放試驗（IGRA)IGRA的原理：機體在感染結核分枝桿菌后，體內存在特異的效應T淋巴細胞，受到MTB抗原刺激致敏的T細胞，再次遇到同類抗原時可產生r-干擾素，IGRA通過檢測全血或分離自全血的單核細胞在MTB特異性抗原刺激下產生的r-干擾素的水平，判斷受試者是否感染MTB。38-kDa抗原2.16-kDa抗原3.Lipoarabinomannan(LAM):（四）血清學檢查菌陰肺結核十分重要的輔助診斷手段,也是及早發(fā)現(xiàn)和診斷支氣管結核的重要工具,通過支氣管鏡直視、刷檢、活檢、經支氣管肺活檢（ＴＢＬＢ）、經支氣管針吸術（ＴＢＮＡ）、支氣管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）行ＰＣＲ及結核菌培養(yǎng)，以上多指標聯(lián)合檢測的敏感性與特異性均高于單項指標檢測。

對菌陰肺結核通過支氣管鏡的以上各項檢查，組織學加細胞學總陽性率達７６％。三支氣管鏡檢查

經皮穿刺肺活檢（ＰＮＬＢ）：經胸腔鏡肺活檢（ＴＰＬＢ）：局限性開胸肺活檢（ＯＬＢ）：淺表淋巴結活檢：針吸、摘除、前斜

角肌脂肪墊淋巴結摘除

四活體組織檢查五肺結核影像學特點有一定的好發(fā)部位：多位于上葉尖后段(肺尖和

鎖骨上下)和下葉背段。病變形態(tài)和分布往往呈多形性、多灶性、多葉（段）性、多鈣化。少腫塊、少增強、少堆積（散）、限局性病灶周圍多有衛(wèi)星病灶。容易形成空洞，空洞形態(tài)多種多樣。壁薄常伴有播散病灶—血行播散和氣管路播散。常累及胸膜并形成局部胸膜肥厚粘連。變化慢，短時（2—4周）復查往往變化不大。繼發(fā)性肺結核影像學特點▲定位：病變在縱隔、肺門、肺野▲可顯示普通X線不能檢出的病變，發(fā)現(xiàn)胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。早期發(fā)現(xiàn)肺內粟粒陰影。▲顯示孤立結節(jié)性病變邊緣特征和其周圍小衛(wèi)

星病灶。▲發(fā)現(xiàn)普通X線“盲區(qū)”內的病變。▲顯示肺內病變與胸膜的關系及胸膜粘連的情況。CT對肺結核診斷價值增強掃描病灶不強化或強化不明顯是肺結核重要的影像學特征,也是和肺癌進行鑒別的重要依據，但肉芽腫性病變強化相對明顯

增強CT顯示淋巴結周圍強化征▲

CT仍屬影像學診斷，也不能直接準確定性?！?/p>

周邊強化征非特異性▲

對一些病變的宏觀觀察及病變密度觀察不及

普通X線直觀。CT限局性：典型肺結核影像學表現(xiàn)原發(fā)性肺結核（Ⅰ）血行播散性肺結核(II)繼發(fā)性性肺結核(III)結核性胸膜炎(IV)其他肺外結核（V）包括原發(fā)綜合征和胸內淋巴結結核兩個亞型.1、初次感染,兒童多見

2、癥狀輕,病史短,大多自愈

3、多發(fā)上葉下部下葉上部近胸膜

4、多沿淋巴播散原發(fā)性肺結核（Ⅰ）

原發(fā)灶:點片狀浸潤性病灶；淋巴管炎:肺門與病變間條索狀影；淋巴結炎:縱隔肺門淋巴結腫大；原發(fā)綜合征：1型肺結核（1）男，24歲，咳嗽1月1型肺結核（2）1型肺結核（3）1型肺結核（4）1型肺結核（5）1型肺結核（6）血行播散性肺結核(II)包括急性血行播散性肺結核（急性粟粒性）、亞急性和慢性血行播散型肺結核.急性粟粒性肺結核：分布均勻、大小均勻(1.5-2mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結核：分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。急性粟粒性肺結核2型肺結核（2）2月122型肺結核（3）3-162型肺結核（4）4-11繼發(fā)性性肺結核(III)包括浸潤性和慢性纖維空洞性肺結核，原肺結核病灶再感染或再活動；病灶多位肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段；1.滲出性病2.大葉或小葉性肺炎

3.鈣化、纖維化.4.空洞影:薄壁、光滑

5.結核球：圓型、邊光滑、鈣化、環(huán)狀強化.衛(wèi)星灶。特點1.肺段或肺葉實變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見；2.在增加曝光條件的胸片，可見病灶內有大小不等的不規(guī)則透明區(qū)，為急性無壁空洞形成的表現(xiàn)；3.可見經支氣管播散的病灶呈邊緣模糊的斑片樣陰影沿支氣管肺紋理分布，以下肺為多見；4.病變肺葉多因肺組織廣泛破壞而縮小。斑片狀滲出病變斑片狀纖維病變并收縮繼發(fā)性肺結核-----斑片狀陰影繼發(fā)性肺結核-----斑片狀陰影結核瘤肺結核球,又稱結核瘤,為以干酪化結節(jié)為主的病變.好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段;多為單發(fā),圓形或類圓形,其大小多<3cm;輪廓多光滑整齊,多數(shù)病灶密度不均勻,周邊或中央常見鈣化;鄰近肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶,即衛(wèi)星灶。增強掃描病灶周邊強化.病灶中不強化或輕度強化右上肺結核球，周圍衛(wèi)星灶繼發(fā)性肺結核---結核球繼發(fā)性肺結核---干酪性肺炎繼發(fā)性肺結核-------干酪性肺炎繼發(fā)性肺結核---空洞性結核（1）繼發(fā)性肺結核---空洞性肺結核（2）繼發(fā)性肺結核-------大片實變型（1）雙肺小雪花狀結核雙肺繼發(fā)性肺結核，中雪花狀結核肺穿刺病理:肉芽腫性炎，考慮為結核。穿刺病理：增殖性結核，查到抗酸桿菌經支氣管鏡灌洗，抗酸菌+，行手術切除右上葉，病理為結核支擴型結核性胸膜炎多見于兒童與青少年，可為原發(fā)性和繼發(fā)性。

胸膜炎可與肺結核同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生而肺內未見病灶。

多為鄰近胸膜的肺內結核病灶直接蔓延，也可為結核菌體蛋白引起的過敏反應。結核性胸膜炎(IV)左側胸腔積液左側肺底積液其他肺外結核（V）肺外結核（Ⅴ）：指發(fā)生在肺臟以外其它臟器的結核性病變。其