《肺癌進修醫(yī)生》

局部晚期非小細胞肺癌腦PCI編輯ppt1)JClinOncol1995;13:1880/92.2)Cancer1999;77:2393/9.3)Cancer2001;92:160/4.4)JClinOncol1999;17:2700/9.5)JClinOncol2001;19:1344/96)Cancer2001;91:2394/400治療方法病人數(shù)以第一原因治療失敗的粗發(fā)生率以第一原因治療失敗的實際發(fā)生率RT/CT?OPSWOG[1]10016%CT?OP?CT?RT,CALGB[2]4614%RT/CT?OP[3]4229%CT/RT/CT?OP[4]2829%42%CT?RT/CT5327%39%RT/CT[5]8215%20%CT?OP+-RT8222%OP+-RT[6]18611%新輔助化療/放療+手術(shù)或根治性化放療綜合性治療IIIa-IIIbNSCLC的腦轉(zhuǎn)移CT

化療RT放療OP手術(shù)?序貫/同步編輯ppt1)JAmMedAssoc1981;245:469/722)IntJRadiatOncolBiolPhys1991;21:637/43.3)JNeurooncol1984;2:253/94)CancerTherap1998;1:229/36研究PCI劑量無PCI的腦轉(zhuǎn)移有PCI的腦轉(zhuǎn)移病理類型VALG[1]20Gy,10F5/705/192/600/14SCCACRTOG[2]

[3]30Gy,10F30Gy,10F18/9314/516/168/942/460/19AC,LCAllNSCLCSCLC[4]37.5/30Gy,15/13F13/1151/111AllNSCLC局部晚期NSCLC腦預防性放療的前瞻性研究結(jié)果編輯ppt局部晚期非小細胞肺癌腦預防性放療的臨床III期研究（RTOG0214）IIIa或IIIb根治性治療取得CR,PR或SD者分層隨機臨床分期（IIIa/IIIb)病理類型（鱗癌/非鱗癌）治療（手術(shù)/非手術(shù)）PCI30Gy/15F，3W觀察組編輯ppt編輯ppt非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療編輯ppt腦轉(zhuǎn)移預后指數(shù)分類腦轉(zhuǎn)移的局部治療（手術(shù)、放射外科和全腦放療等）全腦放療后對神經(jīng)系統(tǒng)損傷狀況化學藥物治療腦轉(zhuǎn)移靶向藥物治療腦轉(zhuǎn)移NCCN治療指引編輯pptI級II級III級年齡<65≧65≧65KPS≧70≧70<70全身疾病控制與否控制未控未控顱外轉(zhuǎn)移無有有病人所占%206515中位生存（月）7.14.22.3IJROBP199737745-51IJROBP199842155-9IJROBP200047993-9IJROBP2000471001-6腦轉(zhuǎn)移的預后指數(shù)分類（RPA分類）編輯ppt結(jié)論：除年齡，KPS，顱外轉(zhuǎn)移灶有無外，腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目也是影響預后的因素。評分00.51年齡>6050-59<50KPS<7070-8090-100顱外疾病控制與否存在---無顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>32-31評分中位生存時間（月）3.5-41136.91.5-2.53.80-12.6IJROBP200870510-4編輯ppt在肺癌腦轉(zhuǎn)移中除RPA分析所獲得預后指數(shù)外，性別與預后有關(guān)。IJROBP2009751141-7編輯ppt年齡性別KPS原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶的疾病控制與否腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目轉(zhuǎn)移灶距離原發(fā)灶確診間隔時間預測腦轉(zhuǎn)移預后的臨床因素：編輯ppt全腦放療（WBRT）WBRT:不適合于手術(shù)或放射手術(shù)的單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移者，或一般情況差，或顱外疾病廣泛或顱外腫瘤無法控制者WBRT基本療效：中位生存期：3-6個月

1年生存率：10-15%

有效率（CR+PR）：60%

Oncologist2007;12:884-8編輯pptMeta分析：改變時間、劑量、分割并未提高療效標準治療：30Gy/10次或35Gy/14次分割劑量大于3Gy增加腦放射性損傷的風險性

Cochrane

Database

Syst

Rev2006;3:CD003869作者年份數(shù)量方法中位生存（月）HarwoodandSimson1197710130/10Vs10/14.0-4.3Kurtz2198125530/10Vs50/253.9-4.2Borgelt3198013810/1Vs30/10Vs40/204.2-4.8Borgelt419816412/2Vs20/52.8-3.0Chatani519867030/10Vs50/253.0-4.0Haie-Meder6199321618/3Vs36/6Vs43/134.2-5.3Chatani719947230/10Vs50/20Vs20/52.4-4.3Murray8199744554.4/34Vs30/104.51IJROBP197721091-4;2IJROBP19817891-5;3IJROBP198061-9；4IJROBP198171633-8；5StrahlentherOnkol.1986;162157-61；6RadiotherOncol.1993;26:111-6；7StrahlentherOnkol.1994;170:155-61；8IJROBP1997;39:571-4編輯ppt手術(shù)的地位適應癥：可切除，一般情況好，原發(fā)病灶無或控制的單個病灶，手術(shù)切除為標準治療兩個前瞻性研究說明WBRT加手術(shù)優(yōu)于單純WBRT。一般情況差，原發(fā)灶未能控制，手術(shù)參與價值有限。高度選擇病人，轉(zhuǎn)移病灶在三個以內(nèi)，也可以考慮手術(shù)切除或切除主要病灶。迄今為止，尚無一項臨床III期研究比較手術(shù)與SRS的療效差異。編輯ppt作者年份病人數(shù)治療方法局部復發(fā)率（%）中位生存（月）Patchell199048WBRTWBRT+S5220410Vecht199363WBRTWBRT+SNR610Mintz199684WBRTWBRT+SNR6.35.6Patchell199895SS+WBRT46101210.8全腦放療加用手術(shù)與否或手術(shù)加用全腦放療與否療效比較的前瞻性研究NEnglJMed.1990;322:494-500AnnNeurol1993;33:583-590Cancer.1996;78:1470-6JAMA1998;280:1485-9編輯pptSRSSRS示意圖適應癥：體積?。ㄖ睆叫∮?-3.5cm），圓形，明確影像和病理學腫瘤邊界，（可以用于顱內(nèi)任何部位包括腦干）總體療效：中位生存：6-12個月

1年生存率：80-90%編輯pptWBRT37.5Gy/15FSRS：24Gy（≦2cm）

18Gy（2-3cm）

15Gy（>3cm）編輯ppt結(jié)論：WBRT+SRS可作為單個轉(zhuǎn)移病灶的標準治療，可以考慮應用于2-3個轉(zhuǎn)移病灶的治療。Lancet20043631665-72編輯pptI級II級III級WBRT+SRS16.1月10.3月8.7月RTOGWBRT治療數(shù)據(jù)7.1月4.2月2.3月502例腦轉(zhuǎn)移應用WBRT+SRS治療的多中心研究回顧性分析：SRS顯著提高了RPA所有三個分級患者的治療療效

IJROBP200151426-34根據(jù)RPA分類，WBRT+SRS與WBRT的歷史對照（RTOG數(shù)據(jù)）Radiosurgeryforpatientswithbrainmetastases:amulti-institutionalanalysis：stratifiedbytheRTOGrecursivepartitioninganalysismethod.編輯pptSRS后是否需要加WBRT?爭論理由：WBRT所導致?lián)p傷局部治療失敗后挽救性治療仍有效目前臨床研究顯示：相比較單純SRS，WBRT能顯著腦轉(zhuǎn)移病灶控制率（腦轉(zhuǎn)移病灶在3-4個以下），但只顯著提高了單個腦轉(zhuǎn)移灶患者的生存療效。

JAMA.2006;295:2483-2491JNeurosurg.2003;98:342-9JClinOncol.2005;23:8870-6IJROBP200253519-26編輯ppt計劃入組：458例，首要觀察指標：生存率次要觀察指標：認知能力、QOL和顱內(nèi)腫瘤控制率編輯ppt結(jié)論：WBRT后患者認知功能改變受治療前狀態(tài)以及WBRT雙重影響?？紤]到此損傷影響有限，而且治療前患者也存在，因此建議WBRT。編輯pptCurrentOncology20081525-45收集了61項應用WBRT治療腦轉(zhuǎn)移的臨床研究報道：9項關(guān)于單個轉(zhuǎn)移，52項關(guān)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的。55項應用了QOL指標。23個不同量表和指標應用最常用的KPS（33個研究），另外還有不同神經(jīng)功能量表（21個研究）結(jié)論：根據(jù)以上資料，WBRT后QOL有降低也有升高的。由于，標準和合理的QOL標準并不存在，因此各研究之間相互比較是非常困難的。因此需要加強此相關(guān)的研究。編輯ppt減少WBRT所致腦放射性損傷的方法125I近距離治療腦干細胞移植大腦海馬區(qū)的保護動物試驗顯示：小劑量照射海馬區(qū)就會造成腦記憶障礙。保護大腦海馬區(qū)可行嗎？（能達到保護的劑量學要求？是否會造成局部復發(fā)率提高？）

編輯pptIMRT劑量學分析：（IJROBP200769589-97）根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移灶分布分析，只有3.3%的腫瘤轉(zhuǎn)移灶位于距離海馬區(qū)5mm以內(nèi)（IJROBP2007;68:971-7）編輯pptTMZ的臨床應用作者病人數(shù)治療方法即期療效(CR+PR)中位生存安全性耐受性Antonadou2523TMZ+RT40Gy/20次+75mg/m2同步，6個鞏固;RT40Gy/20次96%66%8.6月7.0月無差異無差異Verger4141TMZ+RT30Gy/10次+75mg/m2同步，2個鞏固;RT30Gy/10次32%32%4.5月3.1月無差異無差異Antonadou：JCO2002203644-50；Verger：IJROBP200561185-91結(jié)論：TMZ與WBRT聯(lián)合應用可能提高了即期療效、提高了局部控制率。并未顯著提高患者生存期。編輯ppt目的：對于非小細胞肺癌伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移的最佳綜合治療策略尚未形成。本研究回顧性分析了單純化療，WBRT+化療或SRS+化療的療效差異材料和方法：2003年1月到2007年12月，741例非小細胞肺癌伴有腦轉(zhuǎn)移，135例為同時出現(xiàn)而無臨床癥狀。其中129例可以進入本研究。編輯ppt編輯ppt單純化療WBRT+化療SRS+化療P值全組（129例）78272413.917.722.4腺癌（110例）14.617.729.31Vs30.012Vs30.04挽救性治療：

78例單純化療組：52例（67%）接受了挽救性化療

27例WBRT+化療：18例接受挽救性化療

24例SRS+化療：19例接受挽救性化療結(jié)論：單純化療或SRS+化療可替代WBRT+化療作為一線治療不同治療方法中位生存時間比較編輯pptCancer2008113143-9目的：探討了非小細胞肺癌同時伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移，最佳治療時序?；?WBRT還是WBRT+化療？材料和方法：2002年8月到2005年11月，48例患者按照ECOG評分、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目（<3，≧3），胸腔外和顱外是否有轉(zhuǎn)移灶進行分層隨機?；?WBRT組（A組）:WBRT+化療組（B組）：化療在WBRT完成后至少間隔2周開始應用化療藥物和療程數(shù)：藥物為健擇加NVB?；煈?個療程或化療應用到進展或副反應不能耐受或患者拒絕。WBRT：30Gy/10次，編輯pptCancer2008113143-9結(jié)果：化療+WBRT組（25例）：所有均能完成WBRT（待腫瘤進展或完成6個療程化療）在WBRT前并未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征進展WBRT+化療組（23例）：4例患者在WBRT后分別因為一般情況下降或死亡而一次化療也未接受。III-IV級白細胞下降更多見PFS分別為3.6月，4.4月OS分別為：9.1月，9.9月結(jié)論：對于非小細胞肺癌伴無癥狀和體征的腦轉(zhuǎn)移可以考慮化療+WBRT治療模式。編輯pptLungCancer(2007)57,359-364所有入組患者均為腺癌而且先前接受了化療。病人先前接受了腦部放療或不愿意接受傳統(tǒng)化療以及放療者患者一般情況：男22例，女18例；中位年齡58（34-76）歲吸煙狀況：不吸煙32例，吸煙8例先前治療：CT14例

CT+SRS3CT+WBRT17CT+WBRT+SRS6編輯pptLungCancer(2007)57,359-364結(jié)果：CR+PR38%疾病控制率83%

中位隨訪時間12個月

PFS9個月

OS15個月結(jié)論：易瑞沙是肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移者先期治療失敗后的有效治療方法。編輯ppt目的：觀察易瑞沙+WBRT治療非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的療效材料和方法：2005年10月到2007年1月，21例初治療的非小細胞肺癌伴腦轉(zhuǎn)移者進入本研究。全腦放療40Gy/20次，易瑞沙250mg

口服1次/天。結(jié)果：有效率為81%，疾病控制率為：95%

中位PFS10個月，中位OS13個月

86%患者有皮疹，43%有腹瀉，15%患者出現(xiàn)III級腹瀉。結(jié)論：本研究提示易瑞沙+WBRT有較好耐受性和好的初步療效。編輯ppt目的：觀察TKI是否能作為一線藥物用于不吸煙肺腺癌同時伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的治療？材料和方法:2005年1月到2007年8月，23例韓籍患者進入本研究。一線藥物為IRESSA或Taceva。服藥至到疾病進展、不能耐受或拒絕。編輯ppt結(jié)果：23例患者中，16PR，3SD，4PD。中位隨訪期21.8個月，PFS7.1，OS18.8月

11例接受了WBRT的挽救性治療，WBRT開始時間距離初始治療應用時間間隔中位值為19.3個月。結(jié)論：TKI對于不吸煙肺腺癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者無論對顱內(nèi)還是顱外腫瘤均有效。在該類患者中何為最佳治療模式值得進一步研究。編輯pptMaKimP值入組病人狀況初治初治入組病人：男：女吸煙：不吸煙鱗癌：腺癌219:1213:83:18231:220:230:230.0070.0000.201CR:PR:SD:PD4:13:3:10:16:3:40.053DCR95%83%PFS107.1個月OS1318.8個月QOL？？？？腦損傷？？？？WBRT基本療效：中位生存期：3-6個月

1年生存率：10-15%

有效率（CR+PR）：60%

Oncologist2007;12:884-8編輯ppt靶向藥物應用于腦轉(zhuǎn)移初始治療仍需要有選擇性臨床指標：不吸煙、腺癌、腦部無癥狀和體征腫瘤基因狀態(tài)：

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶對TKI藥物效應也取決于腫瘤基因狀況

（JClinOncol2008;26:686）編輯ppt編輯ppt小結(jié)腦部單個轉(zhuǎn)移灶的治療意見比較統(tǒng)一。手術(shù)+放療（WBRT或SRS）或SRS±WBRT腦部多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，WBRT仍是其標準治療方法?；熕幬锱c放療聯(lián)合應用并未提高生存療效。對于部分亞型腦轉(zhuǎn)移可以考慮化療+WBRT治療靶向藥物治療腦轉(zhuǎn)移值得研究。放療后復發(fā)的治療、與放療聯(lián)合應用增敏、部分亞群可作為一線治療，放療作為挽救性治療尚需要研究？與放療聯(lián)合應用是否增加腦損傷？腦多發(fā)轉(zhuǎn)移特別是一些特殊亞群和高度選擇性病人的治療值得進一步研究編輯ppt晚期非小細胞肺癌治療原則編輯ppt晚期NSCLC(PS0-1)的治療選擇1st大細胞癌順鉑力比泰力比泰或EGFRTKIEGFR-TKI腺癌明顯吸煙者(或粘液型BAC)非明顯吸煙者(或非粘液型BAC)EGFR突變(60%)EGFR未知EGFR無突變t(40%)EGFR突變(30%)EGFR未知無EGFR突變(70%)順鉑/力比泰順鉑/力比泰EGFR-TKI順鉑力比泰順鉑力比泰TKI(如女性和/或<60歲)或力比泰或多西他賽力比泰或EGFRTKI力比泰力比泰或多西他賽2nd

3rd

力比泰或EGFRTKI力比泰或EGFRTKI力比泰或多西他賽非鱗癌健擇/順鉑多西他賽EGFR-TKI鱗癌哪些亞裔患者誰不能從EGFR-TKI治療中獲益？(負面選擇指標)1.RAS突變(TRIBUTE;BR21)2.EGFR無突變(IPASS)3.鱗癌(三線可以考慮)4.非典型、EGFR突變不敏感5.粘液型BAC(可能存在RAS突變)6.吸煙腺癌(注意：可能存在RAS突變或EGFR無突變)7.胸部同步放化療后(SWOG0023)8.吞咽障礙哪些患者應該接受EGFRTKI一線?1.不/輕度吸煙，EGFR未知(IPASS)2.EGFR突變(活化的)3.RAS無突變？

4.非粘液型BAC5.女性腺癌避免一線使用TKI的原因不良反應(ILD)主動傷害(KRAS突變？)被動傷害(EGFR無突變？)哪些患者應該接受力比泰？吸煙腺癌不/少吸煙腺癌,EGFR未知一線維持(吉非替尼后)或二線(吉非替尼失敗后)任何腺癌(無論吸煙狀態(tài))，EGFR無突變和/或RAS突變和/或粘液型BAC或最近接受過胸部同步放化療(SWOG0023)所有大細胞癌編輯ppt晚期NSCLC治療推薦

(ASCO2009推薦)一線治療：

1）對于ECOG評分為0-1，部分為2，推薦應用化療

2）對于ECOG評分為0-1，首薦兩藥聯(lián)合化療。聯(lián)合化療首選含鉑兩藥聯(lián)合（好處：顯著提高即期療效和一定程度提高了OS）。非含鉑聯(lián)合化療用于不適合于含鉑聯(lián)合化療的患者。

3）對于ECOG評分為2，有數(shù)據(jù)支持單藥治療。但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)支持或反對兩藥聯(lián)合化療。

4）尚無就年齡因素來指導選擇某一特異藥物或聯(lián)合用藥。

5）順鉑或卡鉑均可以，在與三代化療藥物應用時，含順鉑兩藥有較高的即期療效和可能提高了OS?？ㄣK能減少惡心、腎和神經(jīng)毒性，但較多引起血液毒性。編輯ppt晚期NSCLC治療推薦

(ASCO2009推薦)一線治療：

6）化療療程：對于細胞毒性化療，化療程中病情進展或化療應用4個療程無效者應停止。兩藥聯(lián)合化療不超過六個療程。對于化療是穩(wěn)定或有效的，目前無充分證據(jù)說明需要繼續(xù)應用或換用其他細胞毒性藥物直至到疾病進展。

7）對于未加選擇的病人，不適合將TKI藥物聯(lián)合化療用于一線病人的治療。

EGFR有突變可以考慮一線選擇TKI藥物，無突變或突變狀態(tài)不明者，首選聯(lián)合化療。

8）在排除鱗癌、腦轉(zhuǎn)移、痰中明顯帶血、器官功能不全、ECOG≧2，有嚴重心臟疾病或無法控制的高血壓外，貝伐單抗可以與一線化療聯(lián)合應用

9）根據(jù)一項臨床III期研究，C225與NVB+DDP化療聯(lián)合應用于EGFR免疫組化陽性患者，C225直至應用到病情進展編輯ppt晚期NSCLC治療推薦

(ASCO2009推薦)二線治療：1）一線含鉑化療過程中或之后，出現(xiàn)PD,可以選用泰索帝、力比泰、IRESSA或Tarceva作為二線治療。

2）目前尚無證據(jù)用于二線化療藥物選擇或基于年齡所做的二線藥物選擇三線治療

1）二線藥物治療中或后出現(xiàn)進展者，Tarceva可以作為先前未使用過的三線治療

2）細胞毒性化療藥物臨床價值尚不明確需要進一步進行臨床試驗分子生物學檢測

1）目前尚無分子生物學指標用于指導全身治療選擇

2）盡可能多些獲得臨床標本為個體化治療提供研究依據(jù)編輯ppt小細胞肺癌治療編輯pptChangingtrendsinthedistributionofthehistologictypesoflungcancer:areviewof4,439cases.(UniversityofTexasMedicalBranch)分類腺癌鱗癌大細胞小細胞男性36.831.618.013.7女性46.525.49.918.3AnnDiagnPathol200711(2)89-96編輯ppt小細胞肺癌流行病學發(fā)病率有所下降目前占肺癌總數(shù)的15%(以往:20-25%)局限期占小細胞肺癌的1/3編輯ppt

小細胞肺癌(SCLC)生物學特性：腫瘤潛在倍增時間短，增殖細胞比例高病情進展快，轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早,范圍廣

100例LSCLC尸解資料（術(shù)后一月死于手術(shù)并發(fā)癥）

67%

的病人已發(fā)生亞臨床遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移部位：11∽47%骨轉(zhuǎn)移

14∽51%肝轉(zhuǎn)移

14∽15%腦轉(zhuǎn)移中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移和復發(fā)常見自然生存期短（局限期：12周，廣泛期5周）編輯ppt年代治療方法中位生存期（月）2年總生存率5年總生存率1960年代之前支持治療單純手術(shù)單純放療36-71004%5-10%0%1%3-5%1960年代單藥化療5-1010%5%1970年代聯(lián)合化療1220%5-10%1980年代聯(lián)合化療+放療（1次/日）1841%15%1990年代聯(lián)合化療+放療（2次/日）22-2546%25-30%局限期SCLC（LSCLC）的治療方法和療效的改變編輯ppt初治者臨床分期標準和分期前的檢查

分期標準：局限和廣泛期（美國退伍軍人醫(yī)院）建議:加用TNM分期（AJCC/UICC）

分期前檢查：完整病史，體檢，病理切片會診，胸部和腹部CT掃描，腦增強CT或MRI掃描，骨掃描，電解質(zhì)，肝功能（蛋白含量和LDH）、腎功能。

編輯pptLSCLC的化療化療是LSCLC最基本的治療一線化療？化療療程數(shù)？編輯ppt19項臨床III期研究（共4054例，廣泛期2284例）平衡VP16應用的亞組分析（9項臨床III期）BJC200083(1)8-15

編輯ppt材料和方法：1980-1998年間發(fā)表的有關(guān)于SCLC一線化療藥物選擇的前瞻性研究。（共36項）分四組：不含VP16的聯(lián)合化療，用與不用DDP1項

含Vp16組，用與不用DDP

9項

不含DDP組中用與不用VP1617項

用與不用VP16+DDP9項結(jié)論：SCLC總生存療效提高與應用VP16和或DDP有關(guān)。LungCancer30(2000)23–36編輯pptLSCLC常用的化療方案及推薦的劑量和療程：LungCancer(2004)43,223—240編輯pptJClinOncol.200220(24):4665-4672目的：觀察EP方案是否優(yōu)于CTX+ADM+VCR(CAV)方案材料和方法：化療方法：

EP組VP16100mg/m2DDP75mg/m2D1

之后VP16200mg/m2PoD2-4CAV組：CTX1g/m2,ADM50mg/m2,VCR2mgD1

放療：局限期在第三周期化療時候同步應用。誘導治療達到完全緩解時，行PCI編輯ppt結(jié)果：436例患者進入本研究，兩組分別為218例其中局限期214例，廣泛期為222例結(jié)論：在局限期中EP方案憂于CAV

在廣泛期兩者類似（生存療效和生活質(zhì)量）編輯pptVP16+Carboplatin常用于代替EP，但兩者療效是否存在差異尚無臨床研究來說明。(SeminOncol1994Suppl623-30)編輯pptLSCLC治療以EP為首選：EP方案有效率為80%-100%

完全緩解率為50%-70%VP16與DDP具有協(xié)同作用VP16+DDP與放療副作用無疊加作用

1）無粘膜毒性

2）間質(zhì)性肺炎發(fā)生率低

3）血液毒性也僅為中度編輯pptDose-intensitymeta-analysisofchemotherapyregimensinsmall-cellcarcinomaofthelung

RJKlasa,NMurrayandAJColdman

DivisionofMedicalOncology,CancerControlAgencyofBritishColumbia,Vancouver,Canada.

目的：探討化療藥物劑量強度與療效關(guān)系（包括即期和生存療效）材料和方法：

60項相關(guān)進入本分析（包括LD和ED）?；熕幬餅镃TX,ADM,VCR,VP16,DDP。結(jié)論：現(xiàn)有資料尚未得到增加化療藥物劑量和強度的能提高療效的一致性結(jié)果。JCO1991;9(3):499-508編輯ppt取得完全或部分緩解的患者需要應用維持化療?Sculier報道：分析了13項已發(fā)表的前瞻性研究探討了維持化療的意義（觀察指標為生存率）。

1項：維持化療有意義

5項：部分亞群有意義

1項：維持化療反而降低患者生存率

6項：兩者間無差異性。

LungCancer19(1998)141–151編輯ppt取得完全或部分緩解的患者需要應用維持化療?Bozcuk報道：

14項臨床III期研究,2250例患者進入分析維持化療能提高患者1,2年生存率分別為9%和4%Cancer20051042650-7考慮到維持化療的副反應和所所能取得有效性的局限性目前不建議維持化療。編輯pptLSCLC的化療化療是LSCLC最基本的治療一線化療為EP化療療程數(shù)為4-6周期編輯ppt手術(shù)在LSCLC治療中的作用1960年代前手術(shù)是LSCLC主要治療手段1980年代后化放療綜合性治療成為局限期SCLC治療的最基本方法1990年代后？編輯ppt美國榮軍醫(yī)院的資料：LSCLC手術(shù)T1N0，T1N1,T2N05年生存率60%,31%,28%所有病人均接受了化療編輯ppt對于淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移LSCLC患者：誘導化療（CAV)5個療程+放療病情無進展者隨機手術(shù)無手術(shù)結(jié)果：兩組間無顯著性差異中位生存期15個月，2年生存率為20%

亞組分析：對于分期早者手術(shù)參與有些價值

Chest1994;106(suppl):320s-323s編輯pptLSCLC多學科綜合性治療的療效（國內(nèi)）中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院：

1996年1月到2002年11月,385例LSCLC綜合性治療的回顧性分析：

結(jié)果：1）手術(shù)加術(shù)后放化療組療效顯著優(yōu)于非手術(shù)參與組的療效。

2）化療+放療+化療優(yōu)于化療+放療組的療效。編輯ppt材料和方法：

1984-1996年67例化療后+手術(shù)與同期67例化療+非手術(shù)治療配對比較。結(jié)果：除N2期患者，各T和N期患者，手術(shù)提高了局限期SCLC的療效EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery26(2004)183–188編輯ppt手術(shù)在LSCLC治療中的作用臨床診斷為T1-2N0M0放化療后腫瘤殘留放化療綜合性治療后胸腔內(nèi)復發(fā)編輯pptLSCLC術(shù)后放療術(shù)后病理為N+

手術(shù)未進行淋巴結(jié)清掃和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況評價者LSCLC不進行術(shù)后放療條件：術(shù)后病理為N0

手術(shù)未進行淋巴結(jié)清掃和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況評價但術(shù)前PET/CT縱隔為陰性者編輯pptLSCLC術(shù)后輔助治療手術(shù)建議進行淋巴結(jié)清掃+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價術(shù)后病理為T1-2N0：補充術(shù)后化療4-6個療程術(shù)后病理為N+：補充術(shù)后放療+術(shù)后化療（4-6個療程）LSCLC術(shù)后治療:

建議應用PCI編輯pptLSCLC的有關(guān)放療問題

為什么要參與？何時參與？放療范圍？放療時間、劑量、分割？腦預防性照射（PCI)？編輯ppt放療在LSCLC治療中價值兩個Meta-analysis分析：

NEnglJMed19923271618-24JClinOncol199210890-95

分析了13個隨機研究2000余例病人資料應用放療(40～50Gy常規(guī)放療)+化療較單用化療者局控率提高25～30％，生存率提高5～6％，特別對年輕患者效果更明顯。編輯pptPignonet.al.NEJM327:1618-24,1992編輯ppt編輯ppt目的：LD期患者同步放療是否優(yōu)于序貫放療材料和方法：

化療：EP方案，四個療程（3-4周重復一次）

放療：1.5Gy/次，2次/天,總劑量45Gy。同步組為第一個療程化療的第二天進行序貫組為4個療程化療后進行。JClinOncol1997;15(8)2840-28492002;20(14):3054-3060編輯ppt結(jié)果：231例患者（其中3例不符合條件而剔除）同步和序貫各為114例中位生存期同步組為27.2個月，序貫組為19.7個月結(jié)論：同步優(yōu)于序貫。編輯ppt放療何時參與LSCLC化放綜合治療中？放療參與早晚對治療可能存在的影響：

早期參與：1）降低化療和或放療的細胞耐受性

2）能殺滅化療耐受細胞，降低遠處轉(zhuǎn)移

3）降低腫瘤細胞加速再增殖晚期參與：1）能減少照射范圍，降低治療副反應

2）使部分病人起初無法應用局部治療者轉(zhuǎn)變成可進行局部治療

3）能避免化療程中出現(xiàn)腫瘤進展者行放療編輯ppt放療何時參與LSCLC化放綜合治療中？研究者病人數(shù)放療參與時間５年生存率P值出處加拿大308化療第１療程(c)20%<0.01JCO1993NIH化療第５療程(c)11%11336Jeremic103化療第1周(c)30%<0.01JCO1997化療第6-9周(c)15%15893JCOG231化療第1周(C)24%0.097JCO2002化療第15周(S)18%203054CALGB270化療第1周(C)6.6%>0.05JCO1998化療第9周(C)12.8%162466Aarhus199化療第1周(S)10%>0.05JCO1997(Danish)化療第18周(S)10%153030化療何時參與LSCLC治療臨床III期研究編輯pptAMeta-AnalysisEvaluatingtheTimingofThoracicRadiationTherapyinCombinedModalityTherapyforLimited-StageSmallCellLungCancer

目的：對于LSCLC綜合治療，應用Meta方法分析放療參與早晚對治療療效的影響定義：放療參與早期--首程化療后9周內(nèi)；晚期--首程化療后9周后

1985年起，7項臨床III期研究，1524例患者進入本研究。

JCO200422(23)4837-45編輯ppt結(jié)果編輯ppt結(jié)論1、早期應用放療較晚期應用為好，尤其是對近期生存2、對超分割組或以鉑類為基礎(chǔ)化療組的亞組分析：放療早期參與對療效提高更明顯。編輯pptTheOncologist2004;9:665-672初步結(jié)論：早期放療和同步應用以EP方案為主的化療將有助于提高局限期患者的生存療效。編輯pptJCO200624(7)1057-63進入研究的資料：編輯ppt結(jié)果：結(jié)論：對于局限期小細胞肺癌放療距離第1次化療時間短的患者5年生存率高。編輯ppt放療參與時間在第一周期或第二周期化療時在第一周期化療開始后30天內(nèi)放療早期參與在以下條件下更突出：

化療方案為EP

放療采用加速超分割治療方法編輯ppt放療布野淋巴引流區(qū)域預防性放療？

化療應用后是按照化療前還是化療后腫瘤體積來確定放療范圍？

編輯ppt傳統(tǒng)的布野：原發(fā)病灶外2cm

雙側(cè)肺門胸廓入口到隆突下的縱隔雙鎖骨上編輯ppt編輯ppt結(jié)果：

1）取得CR者：

加上胸腔放療顯著降低腫瘤復發(fā)，但對生存無影響。

2）PR或SD

按照化療前后的腫瘤體積設(shè)野生存率無區(qū)別。

化療前化療后

中位生存期51周46周

P=0.76編輯ppt野內(nèi)復發(fā)胸腔內(nèi)復發(fā)IJROBP200459943-51放射野：（按化療后）

AP/PA：原發(fā)灶+同側(cè)肺門+縱隔+雙鎖骨上斜野：若鎖骨上無病灶不包括，余同。對側(cè)肺門不預防性放療編輯pptRTOG加速超分割治療LSCLC臨床研究Turrisi資料(NEngJM1999340265-71)放療布野：CT上所顯示的腫瘤病灶同側(cè)肺門雙側(cè)上縱隔（胸廓入口到隆突下區(qū)）

對側(cè)肺門，雙鎖骨不行預防性放療編輯ppt放療布野：

GTV：殘存的腫瘤和累及的淋巴結(jié)（包括化療前，后）。

CTV1:GTV+同側(cè)肺門+3,4,7站淋巴結(jié)（右側(cè)肺）

GTV+同側(cè)肺門+3,4,5,6,7站淋巴結(jié)（左側(cè)肺）

CTV2:GTV+同側(cè)肺門（CTV144Gy完成后）結(jié)果：

11例患者出現(xiàn)復發(fā)

1例出現(xiàn)在放射野外但在化療前腫瘤范圍內(nèi)

10例出現(xiàn)在70Gy高劑量的體積內(nèi)而不在44Gy體積內(nèi)

IJROBP200459460-8編輯ppt治療方法：化療：泰素200mg/m2卡鉑AUC5Vp16100mg/d*5天放療：

累及野45Gy/25次/5周BritishJournalofCancer(2006)94,625–630編輯ppt治療失敗情況：局部復發(fā)6例均位于野內(nèi)遠處轉(zhuǎn)移19例（13例在腦）BJC200694625–630編輯pptLSCLC治療中放療方法改進：必要性1)常規(guī)放療45-50Gy后仍有半數(shù)以上患者出現(xiàn)復發(fā)２)療程縮短的必要性３)分割劑量需降低：腫瘤殺滅效應未降低可保護正常肺組織

4）提高放療物理總劑量目前認為：SCLC是加速超分割治療的良好腫瘤模型編輯pptRTOG加速超分割治療LSCLC臨床研究Turrisi資料(NEngJM1999340265-71)

治療方案：

化療:

EP（Vp16120mg/m2D1-3,DDP60mg/m2D1)4周期胸部放療：２次／日，1.5Gy/次，45Gy／30次/3周

1次/日，1.8Gy/次，45Gy/25次/5周放療在第一周期化療應用時同步應用腦預防性放療（PCI):化放療綜合性治療后取得CR者，予PCI，25Gy/10次編輯ppt381例可評價療效：５年生存率:加速組(196例)26%;

常規(guī)組(185例)16%

P=0.04編輯ppt分段超分割治療療效報道（IJROBP200459943-51）編輯ppt310例經(jīng)誘導化療后261例無進展被隨機分為分段超分割（130例）和常規(guī)分割放療組（131例）編輯pptIJROBP2003;57(3):701-708回顧性分析在LD患者中放療劑量大于50Gy以上情況下是否存在劑量效應關(guān)系。編輯ppt結(jié)論：50Gy以上放療劑量組中存在隨著放療劑量增加治療療效有提高的臨床表現(xiàn)。編輯pptIJROBP1989;17(2):307-310.200356(2):355-359研究病人數(shù)年代RTCT局部復發(fā)總生存本研究651991-199960(58-66)Gy1.8-2Gy/d不統(tǒng)一3年40%323%Turris4171989-199245Gy,1.5GyBIDVs1.8GyQdVp16+DDP*4第一周期化療同步放療36%BID52%QD26%BID16%QD目的：回顧性分析常規(guī)分割60Gy的療效結(jié)論：常規(guī)分割60Gy可以耐受，雖然療效低于Turris療效，考慮到其中僅一半不到采用了同步治療，僅26%接受了PCI，因考慮到副反應較小，若采用常規(guī)分割，放療劑量建議>=60Gy編輯ppt結(jié)果：IJROBP200459460-8編輯pptIJROBP200459460-8編輯pptLSCLC腦預防性照射問題

1）腦轉(zhuǎn)移亞臨床灶存在可能性高：

待確診時，10-20%已存在腦轉(zhuǎn)移2）局限性SCLC療效提高長期生存后腦轉(zhuǎn)移提高：

50％能獲得CR，5年生存率為20％左右，長期生存者50%出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。3）腦轉(zhuǎn)移嚴重影響患者生存和生存質(zhì)量

出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移既使采用治療，中位生存期：1.5-4.5月腦轉(zhuǎn)移常伴有嚴重癥狀而需要住院治療。編輯ppt本院57例LSCLC治療失敗的原因區(qū)域性復發(fā)遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)+轉(zhuǎn)移其它

病人數(shù)33193百分比7%66%20%7%注：遠處轉(zhuǎn)移占絕大多數(shù)（86%）遠處轉(zhuǎn)移中腦轉(zhuǎn)移占70%

腦轉(zhuǎn)移中76%不伴有其它部位轉(zhuǎn)移編輯ppt主張應用PCI的理由：

1)PCI能降低腦轉(zhuǎn)移率

2)PCI能提高生存率為10～15％，目前的臨床III期研究的樣本不足以發(fā)現(xiàn)如此大的差異。

3)PCI后腦會有放射后期放射損傷，但可通過改變時間劑量分割來降低。

反對應用PCI的理由：1)在大樣本的尸檢材料中：單純腦部復發(fā)僅占3%。2)PCI有后期放射副作用。3)在目前能得到的臨床III期研究中未見生存療效提高。4)是否存在血腦屏障有爭論。編輯pptGregor314例LSCLC隨機分為PCI和無PCI兩組40%的PCI病人接受了30Gy/10次其余的從8Gy/次到36Gy/18次不等2年隨訪PCI組腦轉(zhuǎn)移率29%，對照組52%(p=0.0002)36Gy/18次的病人腦轉(zhuǎn)移率減少尤為明顯對接受和未接受PCI的病人進行神經(jīng)精神測試,未發(fā)現(xiàn)治療引起的神經(jīng)和精神損害

EurJCancer1997;33:1752—8.編輯ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學異常增多沒有發(fā)現(xiàn)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常AnnOncol200213:748—54法國兩項同時進行的臨床試驗(PCI185和PCI88)505例SCLC化療后腫瘤全消病人隨機分組到PCI和無PCI(對照)PCI：24Gy/8次

腦轉(zhuǎn)移單一腦轉(zhuǎn)移2年生存率PCI40%39%31%無PCI59%57%27%p<0.001p<0.0001p=0.01編輯pptMeta分析包括了7項臨床隨機對照試驗,987例PCI使死亡率降低了16%3年生存率由15%提高到21%傾向1.不建議對所有LSCLC病人均作PCI2.化療和放療后達到腫瘤全消,建議作PCI

放療劑量為25Gy/10次,2周

NEJM1999341(7)476-84

編輯pptPCI的時間（回顧性分析）Lee等：誘導化療5-6個療程行PCI的腦轉(zhuǎn)移率顯著高于誘導化療2-3個療程后。Suwinski等：若PCI開始在誘導化療后60天以上進行在劑量效應曲線上閾值增加20Gy

IJROBP198713697-704199840797-806編輯pptPCI最佳開始時間誘導化放療綜合性治療后評價治療反應性取得CR或顯著PR（誘導化療后6個月內(nèi)）編輯ppt目的：觀察在LDSCLC中提高PCI劑量是否能提高療效？材料和方法：1999年9月到2005年12月，

22個國家157個中心，720例LDSCLC經(jīng)過誘導治療后達CR進入本研究（兩組各為360例）。常規(guī)PCI組：25Gy/10次/2周高劑量PCI組：36Gy/18次，（1次/天，2.0Gy/次）

36Gy/24次，（2次/天，1.5Gy/次）Lancetoncology200910467-474編輯ppt結(jié)論：1）高劑量PCI組并未降低患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率，反而增加了治療副反應。2）PCI標準劑量為25Gy/10次編輯pptPCI使用依據(jù)

（IntJRadiatOncolBiolPhys200150309-16)

近期完成的六項臨床隨機研究（經(jīng)治療后取得CR患者）六項中有四項結(jié)果顯示：

PCI提高了無瘤生存率和總生存率

編輯pptPCI治療的共識對經(jīng)治療后取得或接近CR成人患者，建議應用PCI。PCI推薦劑量：25Gy/10次/2周。PCI開始最佳時間尚未確定，多傾向于在化療結(jié)束后盡可能早進行。短期隨訪資料顯示：PCI不會產(chǎn)生顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。短期隨訪資料顯示PCI不會影響患者生活質(zhì)量，但對長期生存患者是否會有影響有待進一步觀察。編輯ppt廣泛期SCLC的PCI結(jié)論：PCI降低了有癥狀腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率延長了患者無病生存期和總生存時間目的：觀察對化療有效患者腦預防性放療價值（III期）材料和方法：4-6個療程化療有效者末次化療與腦預防性照射隨機分組時間短于5周。放療方法：

20Gy/5-8次

24Gy/12次，25Gy/10次，30Gy/10-12次NEJM2007357664-72

編輯ppt局限期小細胞肺癌的治療

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)驗編輯ppt本院2000－2007的局限期小細胞肺癌資料共177例，男146例，女31例中位年齡59歲（32-83歲）常規(guī)分割：63例（40-66Gy/20-36Fx，1.8-2Gy/次，1次/天）超分割：79例（46.2-61.6Gy/33-44Fx，1.4Gy/次，2次/天