“9.29”國道111線尼騰段一級(jí)公路建設(shè)項(xiàng)目一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

莫旗人民政府關(guān)于對(duì)《“9.29”國道111線尼騰段一級(jí)公路建設(shè)項(xiàng)目一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)

事故調(diào)查組各成員單位：

《“9.29”國道111線尼騰段一級(jí)公路建設(shè)項(xiàng)目一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告》收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、2020年9月29日，國道111線一級(jí)公路建設(shè)項(xiàng)目K1665+400處發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，事故造成1人受傷，經(jīng)現(xiàn)場施工人員送莫旗人民醫(yī)院搶救無效后死亡。莫旗人民政府依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，由旗應(yīng)急管理局牽頭，紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、公安局、司法局、交通局等部門組成事故調(diào)查組，按照法定程序?qū)κ鹿蔬M(jìn)行調(diào)查，事故調(diào)查組的組成和調(diào)查工作程序符合法律規(guī)定。

二、原則同意事故調(diào)查組對(duì)事故原因的分析、事故性質(zhì)的認(rèn)定、事故責(zé)任及責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議。

附件：“9.29”國道111線尼騰段一級(jí)公路建設(shè)項(xiàng)目一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

莫旗人民政府

2020年12月23日

（此件主動(dòng)公開）

附件

“9.29”國道111線尼騰段一級(jí)公路建設(shè)項(xiàng)目一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2020年9月29日上午9時(shí)許，國道111線一級(jí)公路建設(shè)項(xiàng)目K1665+400處，該項(xiàng)目勞務(wù)分包單位河北廊坊安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣隊(duì)伍施工時(shí)發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，事故造成現(xiàn)場負(fù)責(zé)人徐云清（身份證號(hào)：132825xxxxxxxxxx85X）受傷，經(jīng)施工現(xiàn)場人員，送莫旗人民醫(yī)院搶救無效后死亡。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，旗人民政府成立了由應(yīng)急管理局、交通運(yùn)輸局、公安局、總工會(huì)、司法局（法制辦）、紀(jì)委監(jiān)委等部門相關(guān)人員組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)分析、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、國道“111”線一級(jí)公路尼爾基至騰克段建設(shè)項(xiàng)目組織實(shí)施情況

（一）發(fā)包單位：國道“111”線尼爾基至騰克段公路項(xiàng)目建設(shè)管理辦公室（呼倫貝爾市交通運(yùn)輸局派出）。

（二）總承包單位：中交路橋建設(shè)有限公司第三公路工程有限公司。

（三）專業(yè)分包單位：河北省秦皇島弘邁公路工程有限公司，分包專業(yè)內(nèi)容：國道“111”線k1657+000--k1697+000段路面面層工程。

（四）勞務(wù)分包單位與分包形式：河北廊坊安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)有限公司，通過與河北省秦皇島弘邁公路工程有限公司簽訂勞務(wù)分包合同實(shí)施勞務(wù)分包。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2020年9月29日上午9時(shí)許，河北廊坊安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣隊(duì)伍，在負(fù)責(zé)人徐云清組織下，于國道“111”線k1665+400m進(jìn)行粘層、乳化瀝青封層前的清掃工作，具體施工組織情形為：徐云清負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工組織，駕駛員高大二（身份證號(hào)：132828xxxxxxxxxx853）操作CLG365A/375A/385A滑移裝載機(jī)，進(jìn)行路面清掃作業(yè)，在倒車清掃時(shí)，將裝載機(jī)后用鐵鍬鏟土的徐云清撞倒后碾壓，經(jīng)現(xiàn)場人員高大二、任四送旗人民醫(yī)院經(jīng)搶救無效于當(dāng)日上午10時(shí)許死亡。

三、事故報(bào)告經(jīng)過

事故發(fā)生后，安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)公司現(xiàn)場勞務(wù)派遣人員高大二通過郝克久（身份證號(hào)：132828xxxxxxxxxx814）向公司負(fù)責(zé)人紀(jì)皓南（身份證號(hào)：131026xxxxxxxxxx635）電話簡要報(bào)告了事故情況，公司負(fù)責(zé)人（在河北廊坊）及勞務(wù)派遣人員高大二、任四（身份證號(hào)：132828xxxxxxxxxx412）立即組織協(xié)調(diào)施救，經(jīng)搶救徐云清無效死亡后，公司領(lǐng)導(dǎo)層及家屬經(jīng)分析認(rèn)為，徐云清與任四、高大二分別來自于不同地區(qū)，且徐云清為勞務(wù)派遣負(fù)責(zé)人；認(rèn)為有涉嫌刑事案件的可能，于2020年9月29日22時(shí)，共同確定向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，此時(shí)事故已發(fā)生13個(gè)小時(shí)，莫旗公安局治安大隊(duì)與刑警大隊(duì)、技術(shù)大隊(duì)經(jīng)過共同偵查，排除了刑事案件的可能，認(rèn)為該案件涉嫌生產(chǎn)安全事故，并于2020年9月30日向旗應(yīng)急管理局做了案情通報(bào)，此時(shí)事故已經(jīng)發(fā)生近19小時(shí)，于是30日河北廊坊安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)公司、河北省秦皇島弘邁公路工程有限公司、中交路橋建設(shè)有限公司第三公路工程公司、國道“111”線尼爾基至騰克段公路項(xiàng)目建設(shè)管理辦公室分別向旗應(yīng)急管理局進(jìn)行了書面報(bào)告，2020年10月10日公安局將案件移交至旗應(yīng)急管理局，應(yīng)急局當(dāng)日向旗人民政府做了書面匯報(bào)，旗人民政府2020年10月13日成立事故調(diào)查組展開事故調(diào)查。

該事故經(jīng)公安機(jī)關(guān)排除刑事案件后，事故發(fā)生單位未能在1小時(shí)內(nèi)向安監(jiān)部門或負(fù)有安全生產(chǎn)職責(zé)部門報(bào)告，存在遲報(bào)行為。

四、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

1、滑移裝載機(jī)駕駛員高大二違反行走機(jī)械作業(yè)操作基本操作規(guī)程，倒車清掃作業(yè)，且觀察不到位。

2、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人徐云清違反河北廊坊安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)有限公司《施工安全注意事項(xiàng)》中，機(jī)械作業(yè)半徑內(nèi)嚴(yán)禁站人的規(guī)定。

3、滑移裝載機(jī)在倒車清掃作業(yè)時(shí)，揚(yáng)起的塵土影響了駕駛?cè)藛T觀察清晰程度。

（二）間接原因

河北廊坊安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)有限公司，在施工安全培訓(xùn)教材內(nèi)容里，對(duì)滑移裝載機(jī)清掃作業(yè)，沒有明確嚴(yán)禁倒車使用的條款；公司制定的《路面清掃安全作業(yè)規(guī)程》也沒有明確嚴(yán)禁倒車清掃內(nèi)容。

五、事故的性質(zhì)、損失、責(zé)任認(rèn)定意見

（一）經(jīng)過調(diào)查組全體人員討論認(rèn)定：該事故屬于一般生產(chǎn)安全事故

（二）事故造成徐云清1人死亡。

（三）責(zé)任認(rèn)定意見

1、直接責(zé)任者、主要責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者

（1）徐云清，作為清掃作業(yè)勞務(wù)負(fù)責(zé)人，施工作業(yè)現(xiàn)場勞動(dòng)組織不合理，違規(guī)進(jìn)入清掃作業(yè)車作業(yè)半徑內(nèi)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任、主要責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（2）高大二，違反行走作業(yè)機(jī)械（滑移裝載機(jī)）基本操作規(guī)程，倒車行走清掃作業(yè)，且觀察不到位；將徐云清碾壓重傷至死，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任、主要責(zé)任。

（3）河北廊坊安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)有限公司，安全管理工作不到位，安全培訓(xùn)工作存在漏洞；制定的《路面清掃安全作業(yè)規(guī)程》不完善；建議確定為事故責(zé)任主體單位。

六、對(duì)事故責(zé)任人、遲報(bào)事故責(zé)任人、事故責(zé)任單位的處理建議

（一）責(zé)任人

1、徐云清，鑒于在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2、高大二，依據(jù)《刑法》第一百三十四條規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

3、紀(jì)皓南，廊坊安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人，遲報(bào)事故責(zé)任人，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）第三十五條第二款規(guī)定，處其本人上年（2019年）收入60%罰款。

（二）責(zé)任單位

河北省廊坊安盛公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)有限公司，在事故發(fā)生后，積極地進(jìn)行了現(xiàn)場救援，主動(dòng)地做好家屬安撫工作，做到了盡可能減少事故損失，減小事故社會(huì)影響；事故進(jìn)入調(diào)查程序后，積極配合事故調(diào)查組開展調(diào)查工作，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《行政處罰法》第二十七條規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處以人民幣二十肆萬元罰款。

七、針對(duì)此類事故應(yīng)采取的安全防范措施

1、勞務(wù)分包單位應(yīng)充分辨識(shí)施工現(xiàn)場危險(xiǎn)源，對(duì)機(jī)械操作人員應(yīng)加大培訓(xùn)教育力度。

2、勞務(wù)單位加強(qiáng)安全監(jiān)管，提高設(shè)備操作人員的專業(yè)素質(zhì)。