胰十二指腸切除護理查房

病史簡介病史：患者孫克純男64Y因1月前天明顯誘因下出皮膚發(fā)黃，深黃色尿，尿量正常，無發(fā)熱，無腹痛，入院后積極完善相關檢查，對癥處理并遵醫(yī)囑予維生素K10mg（M）。第一頁，共26頁。術后查體：9.27在全麻下行胰十二指腸切除術，于20：00返回病房，全麻清醒，腹部腹帶包扎外觀干燥，帶入胃管一根接負壓吸引器，無明顯液體引出。鼻腸管一根夾閉中，膽腸引流管一根，引出少許淡血性液體約20ml，胰腸引流管一根，引出淡血性液體約100ml，胃腸引流管引出淡血性液體約30ml，盆腔雙套管引出淡血性液體少許，胰管引出無色澄清液體少許，帶入尿管一根，尿色深黃，引流通暢。術后予抗炎補液，制酸，抑酶，營養(yǎng)等對癥處理。第二頁，共26頁。輔助檢查：9.22：生化：ALT：220IU/LAST:202IU/LALP:1217IU/LTIBL:241.2ummol/LTP:56g/LALB:27血常規(guī)：RBC:3.11HB:97凝血象：纖維蛋白原：4.96g/LB超：膽總管下段內可疑高回聲，伴膽道系統(tǒng)張腹腔內少量積液CT：壺腹部占位考慮壺腹部腫瘤低位膽道梗阻9.28：生化：ALT：91IU/LAST:90IU/LALP:611IU/LTIBL:171.3ummol/LTP:45.1g/LALB:24.3血常規(guī)：RBC:2.79HB:90第三頁，共26頁。9.29：生化：ALT：64IU/LAST:53IU/LALP:431IU/LTP:49g/LALB:27血常規(guī)：RBC:2.34HB:7710.2：生化：ALT：39IU/LAST:36IU/LALP:330IU/L血常規(guī)：RBC:2.61HB:86第四頁，共26頁。術前護理診斷：恐懼焦慮：相關因素：與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關預期目標：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。

護理措施：1多與病人溝通了解病人的恐懼的原因，有針對性的進行心理疏導2介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生護士消除對環(huán)境的陌生感3幫助同病室患者之間建立良好的感情4向患者及家屬介紹成功的案例鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心5術前與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果，介紹成功的案例，消除患者的緊張心理。第五頁，共26頁。術前效果評價：患者情緒穩(wěn)定。第六頁，共26頁。術前護理診斷：知識缺乏：缺乏與疾病的相觀知識護理措施：1.術前戒煙至少兩周教會病人進行胸式呼吸及正確咳嗽咳痰的方法2.予合理的飲食指導，指導患者進食高營養(yǎng)的易消化的食物3.講解疾病的相關知識，簡單的介紹疾病的治療方案。4指導患者練習床上大小便。效果評價：患者對疾病有所了解，能以積極的心態(tài)面對第七頁，共26頁。術后

護理診斷：潛在并發(fā)癥：膽瘺，胰瘺相關因素：與手術方式大，切除的組織多有關。預期目標：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥。護理措施：1密切觀察患者生命體征及腹部體癥2觀察患者各引流管的性質及顏色，量3妥善固定各引流管并保持通暢4密切觀察患者的主訴效果評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥第八頁，共26頁。術后護理診斷：舒適的改變相關因素：與引流管多有關預期目標：患者舒適度得到改善護理措施：1妥善固定各引流管，防止過度牽拉引起的疼痛2。保持引流管的周圍的皮膚清潔干燥3。向患者講解各引流管的引流目的及護理方法，鼓勵患者及家屬參與護理活動中4。鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求。效果評價：患者的舒適需求基本得到滿足第九頁，共26頁。術后護理診斷：自理能力下降相關因素:與臥床時間較長有關

預期目標：病人的需求得到滿足護理措施：1。四送到床頭，滿足病人日常生活需要2。每日口腔護理會陰擦洗bid3。向患者講解床頭鈴的使用方法以便需求能及時得到滿足。4。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求。5。同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性。效果評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。第十頁，共26頁。術后護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關因素：長期禁食，引流管較多預期目標：患者營養(yǎng)狀況良好護理措施：1。禁食期間應根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)2。向家屬講解增加營養(yǎng)對疾病康復的重要性，以取得配合待肛門排氣后，可給予少量流質3。應密切監(jiān)測與病人營養(yǎng)相關的指標4。根據(jù)病人的血糖情況給予一個合理的飲食指導5。飲食指導：流質-半流-高熱量低脂肪的軟食效果評價：病人住院期間未發(fā)生營養(yǎng)不良的情況第十一頁，共26頁。術后護理診斷：知識缺乏：缺乏疾病的治療護理等相關知識相關因素：與患者的文化水平有關預期目標：患者能在充分理解的基礎上主動配合治療護理措施：1經常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求2。根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識3。講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項4。講解鼻飼流質的目的意義及相關注意事項5。講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。效果評價：患者能了解術后的注意事項能主動配合治療第十二頁，共26頁。術后護理診斷：活動無耐力相關因素:術后機體過度消耗預期目標：能根據(jù)病人的需護理措施：1。根據(jù)病人的具體情況制定合適的活動計劃2。向病人及家屬講解早期活動對其康復的重要意義3。術后一到兩天指導病人在床上活動四肢，并鼓勵病人坐起4。術后3到六天指導病人在室內活動，注意觀察以偶無心慌，頭暈，乏力等情況5。加強營養(yǎng)支持，提高活動耐力。效果評價：患者早期下床活動的意識明顯提高第十三頁，共26頁。術后護理診斷：有皮膚完整性受損的危險相關因素：黃疸導致的皮膚瘙癢預期目標:病人住院期間皮膚完整護理措施：1。向病人及家屬說明引起皮膚瘙癢的原因及預防措施2。每日為病人進行溫水擦洗3。保持床單位清潔干燥4。協(xié)助病人修剪手指甲。5。多與病人溝通，保持其愉快的心情，預防無意識的抓繞。效果評價：住院期間病人的皮膚完整第十四頁，共26頁。術后

護理診斷：焦慮相關因素：擔心疾病的發(fā)展與預后有關預期目標：病人的焦慮癥狀有所減輕護理措施：1。加強與病人的溝通，鼓勵病人說出自己的心理感受2。觀察病人的情緒反應，幫助病人分析引起焦慮的原因，采取有效措施，減輕焦慮3。盡量減輕病人的費用開支4。指導病人正確的使用減輕焦慮的方法：聽音樂，看報紙，與他人交談，深呼吸第十五頁，共26頁。術后5。介紹有關治療及護理方面的知識，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心6。鼓勵家屬陪伴在病人身邊，關心體貼病人，使其感受到家庭的溫暖7。保持安靜舒適的環(huán)境，減少噪音對病人的刺激效果評價：病人焦慮的情緒大大減輕第十六頁，共26頁。目標實現(xiàn)情況經過精心的治療及實施以上護理措施護理目標已解決的問題有：1。焦慮2。知識缺乏3。自理能力下降4。舒適的改變5。有皮膚完整性受損的危險第十七頁，共26頁。目標實現(xiàn)情況護理目標部分實現(xiàn)的有：1。活動無耐力（病人已開始在室內活動但體力正在恢復中）2。營養(yǎng)失調（病人已開始腸內營養(yǎng)，營養(yǎng)能滿足病人的機體需要）第十八頁，共26頁。解剖位置第十九頁，共26頁。第二十頁，共26頁。手術方式第二十一頁，共26頁。第二十二頁，共26頁。術后并發(fā)癥1.腹腔大出血2.膽瘺3.胰瘺4.胃腸吻合口瘺5.血糖水平異常6.胃排空障礙延遲7.肝功能衰竭第二十三頁，共26頁。總結1.術后通過嚴密觀察病人生命體征、準確記錄出入量，可預防低血容量性休克的發(fā)生；2.觀察腹部體征以切口滲液、及引流液的顏色、性質、量，監(jiān)測淀粉酶和膽紅素、電解質、血常規(guī)等指標，可早期發(fā)現(xiàn)有無胰瘺、膽瘺、吻合口瘺、等的發(fā)生；3.觀察切口有無紅、腫、熱、痛，預防性合理使用抗生素，可防止切口的感染。第二十四頁，共26頁?？偨Y4