腫瘤化學(xué)治療基礎(chǔ)與副反應(yīng)防治

腫瘤的概念1.腫瘤：機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞的異常增生而形成的新生物。2.癌與肉瘤：

癌（cancer）與肉（sarcoma）都是惡性腫瘤，從上皮發(fā)生的惡性腫瘤稱為癌，如皮膚癌、食管癌等，約占惡性腫瘤的90％以上；從間胚葉或結(jié)締組織來(lái)源的惡性腫瘤稱為肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。第一頁(yè)，共47頁(yè)。腫瘤常見(jiàn)病因1.遺傳因素

2.食物營(yíng)養(yǎng)

3.機(jī)體免疫功能狀態(tài)4.原癌基因激活，抑癌基因失活5.化學(xué)致癌因素

6.生物性致癌因素

第二頁(yè)，共47頁(yè)?；燁悇e：1.根治性化療：指殺滅全部癌細(xì)胞，直至達(dá)到臨床治愈的一種強(qiáng)烈化療手段

2.輔助化療：用在手術(shù)后，針對(duì)機(jī)體可能殘存的微小轉(zhuǎn)移病灶，以其延緩或控制復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移

3.新輔助化療：用在術(shù)前，針對(duì)機(jī)體存在的巨大病灶，以期提高手術(shù)切除率，增加療效

4.姑息性化療：指部分，甚至不能殺滅癌細(xì)胞，以期暫時(shí)性緩解腫瘤，減輕癥狀，延長(zhǎng)或不延長(zhǎng)生存，提高生活質(zhì)量

5.搶救性化療：以搶救為目的，以期緩解腫瘤急癥第三頁(yè)，共47頁(yè)。2007年WHO將化療的效果分為四級(jí)，如下表：腫瘤化療的療效水平第四頁(yè)，共47頁(yè)?；煹寞熜揭弧⒖赡芨蔚哪[瘤生殖細(xì)胞腫瘤滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤急淋急粒毛細(xì)胞白血病淋巴瘤第五頁(yè)，共47頁(yè)。二.輔助化療可提高治愈率大腸癌，乳腺癌，卵巢癌，骨肉瘤，尤文氏肉瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，軟組織肉瘤，腎母細(xì)胞瘤，SCLC和NSCLC。第六頁(yè)，共47頁(yè)。三、對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤具有姑息性療效

CLL和CML肛門(mén)癌膀胱癌子宮內(nèi)膜癌前列腺癌Kaposi肉瘤（非HIV引起）成人軟組織肉瘤

子宮頸癌頭頸部癌食管癌胃癌第七頁(yè)，共47頁(yè)。四、其他無(wú)效的腫瘤和HIV相關(guān)的淋巴瘤肝癌黑色素瘤腎癌胰腺癌甲狀腺癌第八頁(yè)，共47頁(yè)。抗腫瘤藥物的分類與作用機(jī)制一、干擾核酸合成的藥物分別在不同環(huán)節(jié)阻止DNA合成，抑制細(xì)胞有絲分裂，屬抗代謝類藥物。MTX、5-Fu、6-MP、Ara-c等。第九頁(yè)，共47頁(yè)。1．影響微管蛋白裝配VCR、VP-16、紫杉類等2、干擾核蛋白體功能三尖杉酯堿3、影響氨基酸供應(yīng)

L-ASP二、干擾蛋白質(zhì)合成的藥物第十頁(yè)，共47頁(yè)。烷化劑：HN2、CTX、IF0等破壞DNA的金屬化合物：DDP破壞DNA的抗生素：MMC、BLMDNA嵌入劑：ADM、E-ADM、ACD、MTZ等三、直接與DNA結(jié)合，影響其結(jié)構(gòu)與功能第十一頁(yè)，共47頁(yè)。四、改變機(jī)體激素平衡而抑制腫瘤抗雌激素（三苯氧胺、來(lái)曲唑等），抗雄激素（氟他胺），腎上腺皮質(zhì)激素第十二頁(yè)，共47頁(yè)。腫瘤內(nèi)科治療的原則

一、綜合治療二、細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)☆細(xì)胞周期特異性藥物與細(xì)胞周期非特異性藥物；濃度（C）與時(shí)間（T）的關(guān)系。第十三頁(yè)，共47頁(yè)。開(kāi)始治療時(shí)：腫瘤細(xì)胞1010~1012（約10-1000g）治療減少2-3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)：腫瘤細(xì)胞109~1010（1-10g）PR繼續(xù)治療減少2-3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)：腫瘤細(xì)胞107-108（<1g）CR免疫治療：消滅殘存106細(xì)胞成為可能。如果腫瘤細(xì)胞>1010時(shí)，從目前來(lái)看將全身所有免疫活性細(xì)胞都調(diào)動(dòng)起來(lái)也不可能將之消滅。1、數(shù)量概念第十四頁(yè)，共47頁(yè)?；瘜W(xué)治療的具體實(shí)施

第十五頁(yè)，共47頁(yè)。1、內(nèi)科治療為主，有的可達(dá)根治的腫瘤2、已有播散轉(zhuǎn)移的腫瘤3、癌性胸腹腔和心包積液4、某些癌癥所致的上腔靜脈綜合征5、新輔助化療6、術(shù)后輔助化療

一、適應(yīng)癥：第十六頁(yè)，共47頁(yè)。1．診斷必須明確一般不作診斷性治療，更不能作安慰劑使用。2．KPS評(píng)分≥70，血常規(guī)，肝腎功能正常☆。3．有計(jì)劃地選用合適的藥物，劑量，配伍，途徑，方法與療程。必要時(shí)調(diào)整方案。4．注意近期，遠(yuǎn)期療效和毒性。5．病人不能耐受時(shí)要及時(shí)停藥并予相應(yīng)處理。二、注意事項(xiàng)第十七頁(yè)，共47頁(yè)。卡氏功能狀態(tài)量表一切正常，無(wú)不適或病征100能進(jìn)行正常活動(dòng)有輕微病征90可進(jìn)行正?；顒?dòng)，但有一些癥狀體征80生活可自理，但不能維持正常活動(dòng)或重工作70生活大部分能夠自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60需要?jiǎng)e人更多幫助，并經(jīng)常需要醫(yī)療護(hù)理50失去生活自理能力，需要特別照顧和幫助40嚴(yán)重失去生活自理能力，需住院暫時(shí)無(wú)死亡威脅30病重需要住院和積極支持治療20危重10第十八頁(yè)，共47頁(yè)?；熕幬锏亩靖狈磻?yīng)

及其處理第十九頁(yè)，共47頁(yè)。GM-CSF，G-CSF，TPO，EPO等☆一、BM抑制第二十頁(yè)，共47頁(yè)。二、消化道反應(yīng)5-羥色胺3受體阻滯劑，腎上腺皮質(zhì)激素，胃復(fù)安等?！畹诙豁?yè)，共47頁(yè)。三、肝、腎功能損傷保肝藥物，注意利尿，堿化尿液，防止尿酸結(jié)晶等?！畹诙?yè)，共47頁(yè)。維生素B族鈣鎂合劑

四、神經(jīng)毒性第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素，抗組織胺藥物五、過(guò)敏第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。六、脫發(fā)尚無(wú)有效防治方法，但Ⅳ度以下的脫發(fā)多于化療結(jié)束半年內(nèi)恢復(fù)。

第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，停藥，常見(jiàn)藥物為BLM,PYM。七、肺毒性第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。八.腹瀉1.分泌性腹瀉：炎癥，潰瘍等2.滲透性腹瀉：傾倒綜合癥，服高滲藥物等3.滲出性腹瀉：霍亂等，CPT-114.腸動(dòng)力紊亂引起的腹瀉：多由促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物引起。第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。九.疼痛1.癌性疼痛2.非癌性疼痛3.鎮(zhèn)痛藥物依賴第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。癌性疼痛嚴(yán)格遵循三階梯治療癌性疼痛應(yīng)嚴(yán)格遵從WTO三階梯鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)，1.輕度疼痛以阿斯匹林為代表的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。2.中度疼痛以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃幬铩?.重毒疼痛以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物。注：1.癌痛患者嗎啡無(wú)極量。2.度冷丁禁用于慢性癌痛患者☆(去甲哌替啶，12－16H，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性)。第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。十.內(nèi)臟瘺較常見(jiàn)的有食管瘺，氣管瘺，胃腸瘺第三十頁(yè)，共47頁(yè)。胃腸瘺的防治胃腸瘺多見(jiàn)于一些對(duì)化療敏感的腫瘤如胃腸淋巴瘤，胃腸小細(xì)胞腫瘤等，化療后易出現(xiàn)穿孔，重在預(yù)防。處理同一般胃腸道穿孔。第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。食管氣管瘺的治療食管，氣管瘺多見(jiàn)于腫瘤進(jìn)展或放療后目前最有效的治療也是絕對(duì)適應(yīng)癥的是腔內(nèi)支架，一方面可以堵漏，另一方面可以緩解梗阻癥狀。同時(shí)腔內(nèi)支架也是改善腫瘤科另一急癥上腔靜脈綜合癥的很好的方法。第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。十一.上腔靜脈綜合癥多見(jiàn)于肺癌，也可見(jiàn)于乳癌，前列腺癌，胸腺瘤，甲狀腺瘤等。第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。臨床表現(xiàn)靜脈回流受阻：端坐呼吸，頭面、頸部、雙肩呈“披肩狀”水腫乃本征最具特征性的表現(xiàn)。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等腦水腫表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)全身水腫，胸腹水及心包積液。需與下列疾病鑒別：各種原因的低蛋白血癥，心臟病，呼吸衰竭，心力衰竭等。第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。治療一般處理：半臥位，低鹽飲食，利尿，抗凝。放療：病灶部位局部放療?；煟嚎蓡为?dú)或與放療同時(shí)進(jìn)行，常用藥物有環(huán)磷酰胺、順鉑等。使用時(shí)必須自下肢注入。第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。十二.心臟毒性最常見(jiàn)的藥物是阿霉素類這類藥物心臟毒性的預(yù)防主要取決于總量的控制，ADM400mg/m2,EPI700mg/m2,THP900mg/m2其次就是紫杉類藥物，這類藥物心臟毒性的防治主要在于實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)停藥，和對(duì)癥處理。第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。十三.口腔潰瘍其實(shí)更應(yīng)稱其為消化道潰瘍，因?yàn)橐坏┛谇怀霈F(xiàn)明顯潰瘍，也就預(yù)示著消化道的其他部位同樣出現(xiàn)潰瘍，常見(jiàn)化療藥物為5－FU及其衍生物，更生霉素，VP-16等，治療口腔沖洗，多講話，抗生素（主要針對(duì)厭氧菌），粘膜保護(hù)劑等第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。腫瘤內(nèi)科的一些基本概念1.細(xì)胞周期：處于增殖的細(xì)胞從一次有絲分裂結(jié)束到下一次有絲分裂完成所經(jīng)歷的整個(gè)過(guò)程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有絲分裂期（M）。第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。細(xì)胞周期非特異性藥物：可作用于細(xì)胞周期中的各個(gè)階段，對(duì)整個(gè)細(xì)胞周期中的細(xì)胞均有殺滅作用。

細(xì)胞周期特異性藥物：只針對(duì)某一時(shí)期的細(xì)胞有殺傷作用。第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。化療周期：指一次化療藥物治療開(kāi)始的日期到下一次的化療開(kāi)始前的一段時(shí)間。周期長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性與細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來(lái)確定。第四十頁(yè)，共47頁(yè)。個(gè)體化治療：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤負(fù)荷情況來(lái)具體確定化療劑量與化療周期長(zhǎng)短。第四十一頁(yè)，共47頁(yè)。綜合治療：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨向，合理的、有計(jì)劃的綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。第四十二頁(yè)，共47頁(yè)。化療的一般禁忌證

1.白細(xì)胞總數(shù)低于4.0×109/L或血小板數(shù)低于80×1012/L者。2.肝、腎功能異常者。3.心臟病心功能障礙者，不能選用蒽環(huán)類藥物4.一般狀況衰竭者，有嚴(yán)重感染者。5.食管、胃腸道有穿孔傾向的病人。6.過(guò)敏體質(zhì)應(yīng)慎用。

第四十三頁(yè)，共47頁(yè)。腫瘤內(nèi)科病例書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

主訴中有癥狀和時(shí)間

診斷時(shí)間和依據(jù)應(yīng)寫(xiě)清楚，病理結(jié)果要具體描寫(xiě)

多次抗腫瘤治療的病人，要列表說(shuō)明

治療起止日期；治療方法；療效評(píng)定的結(jié)果；

復(fù)發(fā)日期和部位及緩解期；不良反應(yīng)

近期病情變化和目前癥狀與程度

一般生命體征，身高、體重、體表面積和一般情況評(píng)分

腫瘤情況

輔助檢查

化療前計(jì)劃與化療后小結(jié)

化療前計(jì)劃

化療后小結(jié)

診斷

化療日期

診斷依據(jù)

化療方案

化療目的

劑量用法

化療方案

總量周期數(shù)

觀察指標(biāo)

不良反應(yīng)

第四十四頁(yè)，共47頁(yè)。腫瘤內(nèi)科療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.完全緩解（CR）：所有可見(jiàn)病變完全消失并至少維持4周以上。

2.部分緩解（PR）：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上。

3.好轉(zhuǎn)（MR）:腫瘤病灶兩徑乘積縮小25%以上，但<50%，無(wú)新病灶出現(xiàn)，維持四周以上。

4.病變進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶。

5.總緩解率：CR+PR

第四十五頁(yè)，共47頁(yè)?？拱┧幬锒拘苑旨?jí)

0度

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

Ⅳ度

血紅蛋白(g/L)

≥110

95-109

80-94

65-79

＜65

白細(xì)胞(×109/L)≥4.03-3.9

2.0-2.91.0-1.9＜1.0

粒細(xì)胞(×109/L)≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9＜0.5

血小板(×1012/L)≥10075-99

50-74

25-49

＜25

出血

無(wú)

瘀點(diǎn)

輕度

明顯

嚴(yán)重

出血

失血

失血

惡心、嘔吐

無(wú)

惡心

暫時(shí)性

嘔吐需難治性

嘔吐

治療

嘔吐脫發(fā)

無(wú)

輕微

中重度

完全脫發(fā)

完全脫發(fā)

脫發(fā)脫發(fā)、斑禿可再生

不可再生

皮膚

無(wú)