浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目200問

前言2017年6月，我省根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范(第三版)》，制定出臺(tái)了《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第四版）》。為使各地準(zhǔn)確理解掌握服務(wù)規(guī)范的有關(guān)要求，我們組織專家在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）疑問解答155題》的基礎(chǔ)上，結(jié)合我省實(shí)際編寫了《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（第四版）疑問解答200題》，供各級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理和業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)和參考。第一頁，共38頁。一、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范1.健康體檢表中“主要用藥情況”欄應(yīng)如何填寫？主要用藥情況：是指“對(duì)長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況”。填寫對(duì)象：長期服藥的慢性病患者藥物名稱：治療方案中在長期使用的治療藥品，需同時(shí)填寫化學(xué)名及商品名；用藥時(shí)間：近一年內(nèi)服用此藥的時(shí)間，單位可以按年、月或天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；對(duì)于連續(xù)幾年長期服藥的患者也只需記錄近一年內(nèi)的用藥情況，無服藥情況此項(xiàng)可不用填寫。第二頁，共38頁。2.如何填寫健康體檢表中的“健康評(píng)價(jià)”欄？健康評(píng)價(jià)：①疾病評(píng)價(jià)：新發(fā)疾病或原有疾病控制不好、有加重或進(jìn)展②檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果：身體、心理異常情況，如超重、肥胖、生活自理能力低下（3分以上）、認(rèn)知功能粗篩陽性、情感狀態(tài)粗篩陽性，以及其他體格檢查、輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果第三頁，共38頁。健康評(píng)價(jià)需注意與居民健康檔案信息間的邏輯關(guān)系①新發(fā)疾?。菏菑纳洗谓n或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)并明確診斷的新發(fā)疾病。凡記錄在“現(xiàn)存主要健康問題”里的新發(fā)疾病，都應(yīng)在“健康評(píng)價(jià)”中體現(xiàn)，并同步動(dòng)態(tài)更新至與個(gè)人基本信息表、家庭成員主要健康問題中的既往史描述一致。②原有疾病控制不好，如血壓/血糖控制不滿意，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，在健康指導(dǎo)中需提出復(fù)查或轉(zhuǎn)診的建議，并與同時(shí)進(jìn)行隨訪所填寫的隨訪表內(nèi)容一致。2周后在專項(xiàng)檔案的隨訪管理中有回訪記錄。③檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果，需填寫經(jīng)過評(píng)價(jià)后的結(jié)果描述，不能簡單將檢查結(jié)果填寫上去。如生活能力評(píng)估為輕度、中度依賴或不能自理；情感篩查有異常結(jié)果；體格檢查異常結(jié)果，如血壓高、超重/肥胖、中心型肥胖以及查體異常；輔助檢查有臨床意義的異常結(jié)果，如輔助檢查可填寫具體檢查項(xiàng)目偏高、偏低、異常等。同時(shí)異常結(jié)果需告知本人，必要時(shí)可通過醫(yī)聯(lián)體會(huì)診?？婆c臨床醫(yī)生溝通確定。第四頁，共38頁。3.如何理解體檢表中“健康指導(dǎo)”的含義？

填寫內(nèi)容：包括對(duì)疾病或異常檢查結(jié)果的處理意見，以及對(duì)危險(xiǎn)因素控制建議。納入慢性病患者健康管理：是指對(duì)高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。具體指的是既往在管的高血壓、糖尿病患者繼續(xù)納入管理。新發(fā)現(xiàn)的明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者需納入慢性病管理。首次發(fā)現(xiàn)血壓高、血糖高，應(yīng)建議復(fù)查或轉(zhuǎn)診，如未確診，不應(yīng)納入管理。體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常檢查結(jié)果，視具體情況建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診。第五頁，共38頁。危險(xiǎn)因素控制填寫選項(xiàng)應(yīng)結(jié)合體檢結(jié)果，不能普勾。肥胖（BMI≥24）應(yīng)指導(dǎo)減體重，其目標(biāo)值是根據(jù)居民或患者具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值，不是理想體重值。填寫時(shí)，不是減少x公斤，而是減到xx公斤。吸煙者需指導(dǎo)戒煙。凡是葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)飲食。凡是不能每天鍛煉者（特殊情況除外），應(yīng)指導(dǎo)鍛煉。不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)健康飲酒。預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況。腹型肥胖(腰圍男性＞90cm、女性＞85cm)應(yīng)在“其他”項(xiàng)內(nèi)，指導(dǎo)減腰圍。第六頁，共38頁。4.在“健康指導(dǎo)”欄中，“納入慢性病患者健康管理”項(xiàng)的填寫，如果是一般老年人和結(jié)核病患者，是否需要填寫?

體檢后，在“健康指導(dǎo)”欄中，“納入慢性病患者健康管理”主要指確診的高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群的定期隨訪和健康體檢，不包括未患上述疾病的一般老年人。關(guān)于結(jié)核病患者，按照《規(guī)范》要求，肺結(jié)核患者無需填寫此表?！敖】抵笇?dǎo)”不能空項(xiàng)，如果本次健康評(píng)價(jià)為無異常的老年人，健康指導(dǎo)可以填寫定期體檢，“危險(xiǎn)因素控制”項(xiàng)里可以選“其他”，并注明“健康教育”等內(nèi)容。第七頁，共38頁。5.血壓測(cè)量值在正常范圍內(nèi)的高血壓患者，其健康體檢表應(yīng)如何記錄？

確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理后，無論其血壓是否正常，仍是高血壓患者，均應(yīng)按照高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行健康管理?，F(xiàn)存主要健康問題：需做患病記錄健康指導(dǎo)：需納入慢性病患者健康管理如果體檢時(shí)，測(cè)量血壓正常，病情穩(wěn)定，無加重或進(jìn)展，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)其他異常檢查結(jié)果，則“健康評(píng)價(jià)”欄中可評(píng)價(jià)為無異常。第八頁，共38頁。6.對(duì)體檢中血壓測(cè)量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評(píng)價(jià)？是填寫血壓高，還是寫明確診斷的高血壓一級(jí)、二級(jí)？體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫“血壓高”，建議非同日復(fù)查，進(jìn)一步確診。體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意，需要評(píng)價(jià)，建議填寫“高血壓、血壓控制不滿意”。按照《規(guī)范》要求，健康評(píng)價(jià)不要求評(píng)價(jià)高血壓分級(jí)情況。第九頁，共38頁。7.健康體檢表中的“血壓”項(xiàng)分左右側(cè)，老年人體檢是否需要測(cè)量雙側(cè)血壓？目前，對(duì)老年人進(jìn)行健康體檢時(shí)，按照健康體檢表要求，需要測(cè)量雙側(cè)血壓。今后如有新的權(quán)威性的明確要求，可遵照?qǐng)?zhí)行。第十頁，共38頁。8.健康體檢表中如選擇“偶爾”鍛煉是否需要填寫每次鍛煉時(shí)間、堅(jiān)持鍛煉時(shí)間和鍛煉方式？“偶爾”是指鍛煉的頻次，表示服務(wù)對(duì)象未形成鍛煉習(xí)慣。表格中的“每次鍛煉時(shí)間”、“堅(jiān)持鍛煉時(shí)間”和“鍛煉方式”不能空項(xiàng)，填寫的內(nèi)容是服務(wù)對(duì)象描述的“偶爾”的那幾次平均每次鍛煉時(shí)間和鍛煉方式。

第十一頁，共38頁。9.健康體檢表中吸煙、戒煙、飲酒、戒酒如何界定，已戒煙、戒酒者是否需要填寫戒斷前相關(guān)情況？

吸煙定義為連續(xù)或累計(jì)吸煙超過6個(gè)月、每天吸煙至少1支且目前仍在吸煙，否則定義為從不吸煙；既往吸煙，目前戒煙且戒煙滿半年以上的，定義為已戒煙。飲酒中偶爾飲酒定義為每周飲酒少于等于1次，經(jīng)常飲酒定義為每周飲酒1次以上（不包括1次）但達(dá)不到每天飲酒。因?yàn)閼?yīng)酬而采取的、頻次極低的吸煙、飲酒情況，可酌情判定為不吸煙、不飲酒。已戒煙、酒者需填寫戒煙、戒酒的時(shí)間，并填寫戒煙、戒酒前的“日吸煙量”、“日飲酒量”等相關(guān)情況。第十二頁，共38頁。二、健康教育1.關(guān)于健康教育印刷材料的種類應(yīng)該如何核定？基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu):每年提供不少于12種內(nèi)容的健康教育印刷材料。核定的基本原則：一套健康教育折頁、招貼畫（海報(bào)）、系列讀本，涉及不同的健康問題方面，可以算作不同的種類。如一套折頁中涉及不同健康問題，如一個(gè)是高血壓防控，一個(gè)是糖尿病防控，一個(gè)是指導(dǎo)戒煙，另一個(gè)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該算四種。一套折頁/招貼畫涉及的是同一健康內(nèi)容，如一個(gè)是高血壓的危害，一個(gè)是血壓測(cè)量，另一個(gè)是高血壓用藥，則只能算一種。小冊(cè)子：一種小冊(cè)子或者一種讀本可能涉及多個(gè)健康問題，但是只能算一種材料；健康教育處方/傳單：可能包含多種健康問題的健康處方、傳單，應(yīng)該按照一種材料計(jì)算。第十三頁，共38頁。2.如何計(jì)算工作指標(biāo)中印刷材料的發(fā)放數(shù)量？應(yīng)按照發(fā)放途徑分類計(jì)數(shù)，然后累計(jì)總數(shù)。機(jī)構(gòu)內(nèi)取閱數(shù)量：是指放置于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康教育材料，被患者、患者家屬取走閱讀的數(shù)量，可以根據(jù)材料補(bǔ)充記錄，計(jì)算取閱數(shù)量。入戶發(fā)放數(shù)量：是指基層醫(yī)務(wù)人員入戶指導(dǎo)及通過社區(qū)（居委會(huì)、村委會(huì)）發(fā)放的材料數(shù)量?；顒?dòng)使用數(shù)量：是指開展健康咨詢或義診時(shí)，帶出去發(fā)放的數(shù)量?？梢酝ㄟ^攜帶數(shù)量減去活動(dòng)結(jié)束時(shí)的剩余數(shù)量得到。第十四頁，共38頁。3.如何計(jì)算健康教育影像資料的種類？

基本原則同印刷材料：如果一套影像材料，涉及不同的健康問題方面，可以算作不同的種類。但一套影像材料本來是一個(gè)內(nèi)容（一個(gè)健康問題），因?yàn)椴コ鰰r(shí)長，分為上、下兩集，仍應(yīng)算一種音像材料。第十五頁，共38頁。4.工作指標(biāo)中影像材料播放次數(shù)和時(shí)間如何計(jì)算？播放次數(shù)：按照每周計(jì)，即每周播放幾次，一天內(nèi)持續(xù)開機(jī)播放或者上下午分別開機(jī)播放，均按照一次計(jì)算。播放時(shí)間：按照每日計(jì)，即每天累計(jì)播放多少分鐘，可以是持續(xù)開機(jī)播放多少分鐘，也可以是幾次開機(jī)播放分鐘之和。第十六頁，共38頁。5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的宣傳欄是否也可以算做是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的？

不可以第十七頁，共38頁。6.如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的兩個(gè)宣傳欄同期更換，算更換1次，還是更換2次？

1次，不管2個(gè)宣傳欄是同時(shí)更換，還是先后更換。每個(gè)宣傳欄做到每2個(gè)月更換1次，全年至少更換6次。第十八頁，共38頁。7.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）舉辦的健康講座是否也可以計(jì)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的健康講座次數(shù)？

不可以。本著哪家機(jī)構(gòu)組織，計(jì)入哪家機(jī)構(gòu)的原則第十九頁，共38頁。三、高血壓患者管理1.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民要每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓，是非同日三次測(cè)量才算測(cè)量一次血壓嗎？對(duì)第一次測(cè)量血壓值<140/90mmHg的居民，不需要非同日三次測(cè)量；對(duì)第一次測(cè)量血壓值≥140/90mmHg的疑似高血壓患者（首次發(fā)現(xiàn)的血壓值≥140/90mmHg非確診高血壓患者），需要非同日三次測(cè)量以明確診斷。

第二十頁，共38頁。2.規(guī)范要求隨訪時(shí)如第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意者2周內(nèi)隨訪，這次隨訪需要記錄在電子健康檔案系統(tǒng)的隨訪記錄中嗎？如果第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意但血壓在臨界值附近，比如142/80mmHg，是否需要調(diào)整用藥并兩周內(nèi)隨訪？

應(yīng)該記錄在隨訪記錄中。第一次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg的高血壓患者，即使只差2mmHg的情況，也應(yīng)按《規(guī)范》嚴(yán)格執(zhí)行，如患者未規(guī)律用藥建議其按處方規(guī)律用藥，如患者規(guī)律用藥可考慮調(diào)整用藥，同時(shí)兩周內(nèi)隨訪控制情況。第二十一頁，共38頁。3.第二次血壓控制不滿意，沒有建議轉(zhuǎn)診但其他管理內(nèi)容都達(dá)到要求，健康體檢資料齊全，該患者能否作為規(guī)范管理？如果建議轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診，是不是一直要隨訪下去?

偶爾一次血壓控制不滿意，可以按要求隨訪，備注清楚。如果第二次隨訪仍未控制住，如患者已規(guī)律用藥應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，否則不作為規(guī)范管理。如果建議轉(zhuǎn)診又不去，應(yīng)與患者做適當(dāng)解釋要轉(zhuǎn)診治療，還是希望能把血壓控制好，如果仍拒絕應(yīng)記錄拒絕轉(zhuǎn)診的原因；血壓恢復(fù)到合理水平，就可步入常規(guī)隨訪狀態(tài)。如轉(zhuǎn)診后再次出現(xiàn)連續(xù)兩次控制不滿意的情況，需要繼續(xù)建議轉(zhuǎn)診并兩周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。如患者連續(xù)拒絕轉(zhuǎn)診，建議讓患者簽字確認(rèn)。連續(xù)2次出現(xiàn)血壓/血糖控制不滿意，不包括轉(zhuǎn)診回訪時(shí)的血壓/血糖控制不滿意。第二十二頁，共38頁。4.高血壓患者發(fā)現(xiàn)后經(jīng)非藥物治療或短期藥物治療后控制滿意，還需要繼續(xù)進(jìn)行高血壓管理嗎？部分高血壓患者曾經(jīng)過一段時(shí)間藥物治療后，并在血壓值恢復(fù)正常后停止用藥，且患者自己否認(rèn)現(xiàn)存主要健康問題。對(duì)這些對(duì)象是否應(yīng)該停止管理，撤銷慢病專案？

高血壓是終身性慢性疾病，不服藥還是需要繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓水平，根據(jù)血壓水平再醫(yī)囑是否服藥。第二十三頁，共38頁。5.如65歲及以上的老年高血壓患者未作輔助檢查，算不算高血壓患者規(guī)范管理？

對(duì)于老年高血壓患者，如進(jìn)行高血壓患者健康管理的體檢評(píng)估，完成了《規(guī)范》對(duì)高血壓患者的體檢要求，就算合格。老年人健康管理：應(yīng)按老年人健康管理的要求完成。第二十四頁，共38頁。6.健康體檢時(shí)高血壓患者因排隊(duì)激動(dòng)、因B超檢查需空腹而未服降壓藥等偶發(fā)因素，血壓值超過180/110mmHg，如無自覺癥狀，需建議轉(zhuǎn)診嗎？

盡快服用降壓藥，臥床休息，半小時(shí)后復(fù)查血壓，如果血壓恢復(fù)至安全范圍，可以不轉(zhuǎn)診。第二十五頁，共38頁。7.每年四次面對(duì)面隨訪，是每個(gè)季度一次還是只要一年內(nèi)任何時(shí)間段達(dá)到四次即可？對(duì)冬季遷徙的患者該如何完成面對(duì)面隨訪？高血壓患者二級(jí)、三級(jí)管理四次面對(duì)面隨訪以外的隨訪能否采取電話隨訪的形式？

每年四次面對(duì)面隨訪，即至少每個(gè)季度隨訪一次，而且最好為等時(shí)間距離的隨訪。短期隨訪不到，可等患者回到當(dāng)?shù)睾笤偌{入慢病管理，進(jìn)行面對(duì)面隨訪。如果是長期遷徙到外地居?。?個(gè)月以上，要標(biāo)注說明，本地不再管理。

高血壓二、三級(jí)管理患者四次面對(duì)面隨訪以外的隨訪可以采取電話隨訪。第二十六頁，共38頁。8.高血壓、糖尿病患者評(píng)估時(shí)，在院外做的一些檢查沒有記錄是否為證據(jù)不足可以忽略？

對(duì)高血壓、糖尿病患者評(píng)估，應(yīng)注意收集患者平時(shí)診療時(shí)做的一些檢查，比如同型半胱氨酸、腎小球估算率、頸動(dòng)脈超聲這些靶器官損害的檢查指標(biāo)，并納入靶器官損害進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。同時(shí)，及時(shí)將相關(guān)檢查資料納入個(gè)人健康檔案（可以紙質(zhì)檔案資料保存）第二十七頁，共38頁。9.較多高血壓患者存在季節(jié)性服用降壓藥，如冬季血壓高時(shí)服藥且依從性很好，而夏季血壓正常時(shí)醫(yī)囑不服藥，對(duì)此患者的服藥依從性該填間斷服藥嗎？

應(yīng)該填間斷服藥。第二十八頁，共38頁。10.特殊高血壓患者，如大于65歲的老年人、同時(shí)患高血壓和糖尿病的老年人等，該如何把握控制滿意標(biāo)準(zhǔn)？

大于65歲的老年人，血壓控制目標(biāo)水平為<150/90mmHg。如收縮壓降至160mmHg且能夠耐受時(shí)，要求進(jìn)一步降至150mmHg以下。只有這樣才算控制滿意。同時(shí)患高血壓和糖尿病的老年患者血壓控制也首先應(yīng)達(dá)到150/90mmHg。如果患者能耐受就往下降，同時(shí)達(dá)到糖尿病要求的水平更合理。這個(gè)過程中，主要看患者能不能耐受。第二十九頁，共38頁。四、糖尿病患者管理1.《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》針對(duì)糖尿病患者健康管理服務(wù)的主要變化有哪些？健康體檢明確了檢查空腹血糖；完善了隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選項(xiàng)以及填表說明。第三十頁，共38頁。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于健康體檢中發(fā)現(xiàn)的空腹血糖≥7.0的人群是否可以判斷為糖尿病并納入慢性病患者健康管理，還是需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診？

一次體檢中發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0，不能確定糖尿病。需要結(jié)合臨床癥狀、再次復(fù)查靜脈血空腹血糖、標(biāo)準(zhǔn)餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白等，且要排除繼發(fā)性糖尿病，如果基層沒有經(jīng)過內(nèi)分泌或糖尿病?？婆嘤?xùn)的全科醫(yī)師，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診。但要跟蹤隨訪，診斷明確后納入慢性病健康管理；屬于糖耐量異常的納入糖尿病高危人群管理。第三十一頁，共38頁。3.糖尿病強(qiáng)化管理患者如為電話隨訪，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未能完成，是否判定為管理不規(guī)范？

強(qiáng)化管理需要一月隨訪一次。如果患者不是因?yàn)楹喜⒅車懿∽儗?shí)施強(qiáng)化管理的，在上次隨訪中足背動(dòng)脈能夠觸及，本次電話隨訪要詢問是否有間歇性跛行（走200米以內(nèi)是否有下肢疼痛）、足部發(fā)涼、有無破潰、感覺異常等，如有記載，不判定為管理不規(guī)范。第三十二頁，共38頁。4.糖尿病患者管理中4次面對(duì)面隨訪以外的隨訪是否可以電話隨訪，如果電話隨訪需要填寫空腹血糖值嗎？

強(qiáng)化管理的患者每月隨訪應(yīng)檢測(cè)血糖，每年應(yīng)提供至少4次免費(fèi)的空腹血糖檢測(cè)，在完成4次空腹血糖檢測(cè)的基礎(chǔ)上，隨訪時(shí)可以檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖（或隨機(jī)血糖），也可通過收集患者近期各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血糖檢測(cè)、自助檢測(cè)站點(diǎn)血糖檢測(cè)、自我血糖檢測(cè)（需備注自測(cè)血糖）等結(jié)果獲得。如果電話隨訪中，患者未進(jìn)行血糖測(cè)量也無其他參考數(shù)據(jù)，應(yīng)該備注本次隨訪未測(cè)血糖。第三十三頁