白內(nèi)障醫(yī)源性感染處理及防治

（優(yōu)選）白內(nèi)障醫(yī)源性感染處理及防治現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期四

規(guī)模化白內(nèi)障手術(shù),存在醫(yī)源性暴發(fā)性眼內(nèi)炎可能性,做好滅菌消毒、術(shù)前患者準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作、術(shù)后感染防治,是十分重要的。因此，作為醫(yī)生應(yīng)該采取一個科學(xué)的態(tài)度來面對眼內(nèi)炎的預(yù)防及處理。

現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期四

一旦發(fā)生感染,及時啟動白內(nèi)障手術(shù)感染控制預(yù)案才可更有力保障、最大程度挽救患者視力,盡可能保存眼球.

此次從白內(nèi)障手術(shù)感染性眼內(nèi)炎術(shù)前有力預(yù)防、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及國內(nèi)外關(guān)于眼內(nèi)炎流行病學(xué)控制的理念等方面闡述醫(yī)源性感染的控制及其白內(nèi)障感染控制預(yù)案.現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期四概念眼內(nèi)炎：通常是指細(xì)菌或真菌引起玻璃體的感染性炎癥，當(dāng)炎癥累及鞏膜或眼外眶組織時，稱“全眼球炎”。廣義的眼內(nèi)炎還包括晶狀體皮質(zhì)過敏、眼內(nèi)銅性異物等引起的非感染性炎癥。眼內(nèi)炎：指葡萄膜、網(wǎng)膜、玻璃體、房水均受炎癥波及眼內(nèi)炎癥性疾病。臨床上由感染因素引起的全葡萄膜炎通常被稱為眼內(nèi)炎，而非感染性因素所致者被稱為全葡萄膜炎?，F(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期四一、相關(guān)流行病學(xué)

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎可分為急發(fā)性和遲發(fā)性眼內(nèi)炎,前者指術(shù)后7d(1-3d)發(fā)生的,后者是其6周以后發(fā)生的.據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計,現(xiàn)代小切口或超聲乳化+人工晶體植入術(shù)后眼內(nèi)炎的罹患率從0.05%～0.12%不等；二期人工晶狀體植入的罹患率大約為0.4%。據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科報道國內(nèi)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.13%～0.3%。其院六千余例眼科手術(shù)患者中眼內(nèi)炎的比例是0.14%現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期四其他內(nèi)眼手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.11%(穿透性角膜移植術(shù))、0.061%（青光眼濾過手術(shù)）、0.3-0.4%（II期人工晶體植入術(shù))和0.05%(睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù))。注意：糖尿病患者術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率0.0163%明顯高于非糖尿病患者（0.055%)現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期四觀察期間醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)醫(yī)院感染=──────────×100%罹患率同期暴露于危險因素的人數(shù)現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期四二、術(shù)后感染的致病菌

術(shù)后眼內(nèi)炎大多數(shù)是細(xì)菌引起，真菌只占3%(個別報道8%)。最常見的細(xì)菌中表皮葡萄球菌約占70%，其次為金黃色葡萄球菌（10%）、鏈球菌（10%）、其它革蘭氏陽性菌（5%）以及約占5%Gˉ的棒狀桿菌(少雷氏菌屬,變形菌屬及假單孢菌屬)等引起術(shù)后急性眼內(nèi)炎。瘡皰丙酸桿菌及真菌等往往引起遲發(fā)性眼內(nèi)炎現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期四

Palmer眼科中心分析2003～2009年急性術(shù)后眼內(nèi)炎的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎致病菌多為眼表細(xì)菌群?；撔匝蹆?nèi)炎的致病原菌多為革蘭氏陽性菌所致,其中以凝固酶陰性的表皮葡萄球菌居第一位?！@種條件致病菌的細(xì)菌,現(xiàn)已成為化膿性眼內(nèi)炎的主要致病菌。而綠膿是引起醫(yī)源性暴發(fā)性眼內(nèi)炎的常見致病菌?，F(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期四表

Palmer眼科中心急性術(shù)后眼內(nèi)炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(1990-1995)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(1996-2003)凝固酶陰性球菌70.0%66.9%金黃色葡萄球菌9.9%13.9%鏈球菌屬9.0%0.9%腸球菌屬2.2%4.3%Gˉ菌5.9%13.9%混合感染3.1%現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期四白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎主要致病菌日本G+球菌耐藥菌：1/4腸球菌痤瘡桿菌(IOL＆RSVol.16No.2,2002)美國G+微球菌：70%(CNS)金葡菌：9.9%小樣本報告表皮葡萄球菌金葡菌人民醫(yī)院表皮葡萄球菌腸球菌微球菌現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期四

麥格醫(yī)院院內(nèi)感染調(diào)查病原體顯示病原體受累眼數(shù)表皮葡萄球菌42．8%銅綠假單胞菌16．7%芽孢桿菌16．7%真菌33．4%現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期四三、感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的危險因素病人篩選不嚴(yán)格：急性結(jié)膜炎、干燥性角結(jié)膜炎、嚴(yán)重倒睫、眼瞼面部小感染灶、淚囊炎等情況存在時，內(nèi)眼手術(shù)時容易將結(jié)膜囊細(xì)菌帶入眼內(nèi)。此外，當(dāng)病人有糖尿病，全身應(yīng)用藥物或其它方法治療而致身體免疫力降低時，容易發(fā)生感染。

致病途徑主要來源于：包括瞼緣、淚囊、結(jié)膜囊等病變及長期配戴角膜接觸鏡可能跟術(shù)中用品有關(guān)手術(shù)傷口的閉合不嚴(yán)也是感染途徑之一因神經(jīng)性皮炎等相關(guān)因素致使術(shù)后眼部瘙癢而揉、抓現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期四越來越多的證據(jù)表明，多數(shù)術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者的病原體來自患者眼周的菌群，淚囊炎和瞼緣炎患者發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎的機(jī)會大大增加?，F(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期四眼組織清除細(xì)菌的能力降低最近研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束時前房穿刺和結(jié)膜囊分離出病原體者高達(dá)39%和43%，但僅少數(shù)患者發(fā)性眼內(nèi)炎，此說明正常眼內(nèi)有清除少量細(xì)菌的能力，如果此能力降低則可能引起眼內(nèi)炎?，F(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期四晶體囊膜的屏障作用破壞白內(nèi)障術(shù)后有晶體后囊破裂者前房接種細(xì)菌易發(fā)生眼內(nèi)炎，而后囊完整者則不易發(fā)生。

Menikoff等發(fā)現(xiàn)，在有晶狀體后囊膜破裂和晶狀體懸韌帶離斷者或是術(shù)中器械進(jìn)入玻璃體操作者，發(fā)性感染性眼內(nèi)炎的危險性增加14倍?，F(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期四手術(shù)間或器械污染：

ArsanAK和KenchappaP和ZalrskiS等在白內(nèi)障術(shù)后暴發(fā)性眼內(nèi)炎的病人的穿刺刀、灌注液、超乳儀手柄及其管道、粘彈劑培養(yǎng)出相同的菌株。

現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期四灌注液污染、操作不規(guī)范、一次性用品反復(fù)使用以及手術(shù)器械消毒不嚴(yán)格有可能引起毒力較強(qiáng)的致病菌感染，而其后果往往是災(zāi)難性的。所以現(xiàn)在的手術(shù)室必須有良好的通風(fēng)設(shè)備,完備的消毒設(shè)施，但僅此是不夠的，空氣中還是難免有細(xì)小的灰塵或絲狀物沉積到器械上，隨器械進(jìn)入眼內(nèi)。所以專家學(xué)者建議所有器械進(jìn)入眼內(nèi)之前都需要用平衡鹽液沖洗以降低手術(shù)源性感染機(jī)會?！中g(shù)每一個步驟操作都應(yīng)謹(jǐn)慎?。?！現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期四

手術(shù)野消毒：消毒范圍：從睫毛根部起，繞瞼裂由內(nèi)向外擴(kuò)散，上至眉弓以上及額部，下至鼻尖，上唇，內(nèi)側(cè)超過鼻中線，重復(fù)2-3次。消毒劑：濃度為10%碘伏，是首選眼部消毒液。同時可以殺死細(xì)菌、真菌、病毒及原蟲?，F(xiàn)很多學(xué)者主張用5%碘伏沖洗結(jié)膜囊，以達(dá)到更好的滅菌效果。大部分術(shù)后感染性眼內(nèi)炎培養(yǎng)結(jié)果顯示感染菌株與眼瞼、睫毛根部及結(jié)膜囊內(nèi)菌株相附，充分體現(xiàn)術(shù)野消毒之重要性?，F(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期四手術(shù)持續(xù)時間與術(shù)中并發(fā)癥：手術(shù)操作時間愈長，感染機(jī)會愈大。若手術(shù)＞60′則危險因素大大增加。很多研究表明：術(shù)中后囊破損或已有破損者，術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生機(jī)率將增加10-14倍。后囊破損后細(xì)菌進(jìn)入玻璃體腔后清除變得困難，感染機(jī)率增加?，F(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期四

眼內(nèi)植入物：在IOL植入過程中容易把細(xì)菌帶入前房。不同材料對病原體的黏附力不同，硅凝膠型較PMMA型或丙烯酸酯風(fēng)險高。在IOL植入過程中，與結(jié)膜瓣的接觸≥5秒鐘，那么就要使26%的IOL沾染細(xì)菌（主要為表皮葡萄球菌）。細(xì)菌黏附到固體表面后，細(xì)菌之間發(fā)也生黏附，隨后細(xì)菌分泌一種生物膜覆蓋在其表面，使之得以黏附緊密，使得抗生素很難穿透消除?！g(shù)前結(jié)膜囊及眼表清潔顯得十分必要！現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期四手術(shù)方式：不同手術(shù)方式相比，超聲乳化術(shù)術(shù)中有灌注液不停地循環(huán)進(jìn)出前房，細(xì)菌不易進(jìn)入眼內(nèi)。Egger通過細(xì)菌培養(yǎng)方法發(fā)現(xiàn)超聲乳化術(shù)中前房污染的比例占約7.6%。主要視前房穩(wěn)定性及器械進(jìn)出前房次數(shù)而言。切口制作與關(guān)閉：切口質(zhì)量于發(fā)生術(shù)后感染有至關(guān)重要的關(guān)系。另外，切口閉合處有絲狀分泌物或金屬異物殘留時，會延遲切口愈合增加眼內(nèi)感染機(jī)會。據(jù)Egger，上方主切口較顳側(cè)主切口感染幾率為低?，F(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期四義眼

Morris等提出，對側(cè)裝有義眼的患者，雖然有時看不見明顯的感染征象，但在義眼植入的眼眶甚至鍵眼結(jié)膜囊隱藏大量病原體，術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)感染的機(jī)會在為增加?，F(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期四四、感染性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)

急性術(shù)后眼內(nèi)炎癥狀為：患者于術(shù)后2-7天眼痛、眼紅、急性視力下降甚至喪失、前房積膿、角膜水腫浸潤(毒力強(qiáng)的細(xì)菌如金葡)、前房纖維素樣滲出、人工晶體表面有大量滲出物、玻璃體炎癥嚴(yán)重者更要出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。眼內(nèi)可承現(xiàn)黃色反光。若感染擴(kuò)散至眶內(nèi)，可表現(xiàn)為眼球運動受限、眼球突出等。

現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期四慢性眼內(nèi)炎：多由一些毒力較低的菌株所致，甚至可發(fā)生于數(shù)月后，真菌性眼內(nèi)炎的潛伏期最長可達(dá)210天。慢性眼內(nèi)炎往往表現(xiàn)為發(fā)作和緩解交替的過程可表現(xiàn)為眼紅、痛，畏光，流淚、視力下降、前房積膿，虹睫炎等眼前后段炎癥表現(xiàn)。另一些患者表現(xiàn)晶狀體囊內(nèi)奶油色斑，甚至晶狀體囊袋內(nèi)積膿?，F(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期四

遲發(fā)型眼內(nèi)炎可見激光囊膜切開后發(fā)生，目前已至少4例這樣患者，其中3例由痤瘡丙酸桿菌引起，另一例由金葡。此外，還報道了4例伴后囊混濁的局限性眼內(nèi)炎患者，激光囊膜切開術(shù)后，使炎癥進(jìn)一步惡化?，F(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期四局限性眼內(nèi)炎：有學(xué)者認(rèn)為病原體可從晶體囊內(nèi)不斷釋放，引起一種慢性或相對局限性的炎癥，可能局限于眼內(nèi)某一組織（如局限于虹膜睫狀體等）所以將其稱為局限性眼內(nèi)炎（localizedendophthalmitis)現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期四五、感染性眼內(nèi)炎的治療

由于血-視網(wǎng)膜屏障（血管內(nèi)皮細(xì)胞及上皮色素細(xì)胞間緊密連接）的生理屏障作用，阻礙了藥物由血液滲透入眼后段，傳統(tǒng)治療方法即使全身或局部（結(jié)膜下、球周）聯(lián)合注射足量抗生素，玻璃體腔內(nèi)仍達(dá)不到有效血藥濃度，因此治療效果常不滿意。目前大量廣譜抗生素的使用及玻璃體切割術(shù)的進(jìn)展應(yīng)用，使眼內(nèi)炎得以控制機(jī)會大大增加。現(xiàn)今的治療在于如何減少并發(fā)癥、保存有用視力?，F(xiàn)階段早期診斷、早期應(yīng)用聯(lián)合方法治療對其預(yù)后至關(guān)重要。現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期四值得注意的是，感染性眼內(nèi)炎的病人約75%～85%發(fā)生前房積膿，另外一部分病例可僅表現(xiàn)為纖維滲出性葡萄膜炎，此部分病人應(yīng)充分引起我們的注意，要密切觀察一旦發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎跡象，應(yīng)立即按感染性眼內(nèi)炎治療原則處理,（行前房水微生物培養(yǎng)+藥敏、同時靜脈及局部注射用藥；玻璃體腔給藥）以免延誤治療時機(jī)?，F(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期四六、圍手術(shù)期抗生素選擇使用原則抗生素使用主要是兩種：一種是針對預(yù)防一種是針對治療現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期四

現(xiàn)國內(nèi)目前的問題是：術(shù)前預(yù)防性使用抗生素存在爭議及預(yù)防用藥持續(xù)時間、用藥數(shù)種。原則上應(yīng)該把抗生素使用時間控制在最小時間內(nèi)，而不是無限時的。濫用和長期使用抗生素導(dǎo)致了耐藥菌群的發(fā)生。有學(xué)者研究證明：只要存在感染因素問題，預(yù)防性的抗生素使用是必要的，但是為了減少耐藥菌的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在眼科的非細(xì)菌感染性疾病中限制使用抗生素眼液的使用。據(jù)美國研究報道，術(shù)前抗生素使用對結(jié)膜囊清潔非常重要。（見下圖）現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期四試驗方法：病人分為二組，各39眼

（病人分為二組，一組術(shù)前三天應(yīng)用抗生素，一組術(shù)前完全沒有用藥。）Ophthalmologhy.2004Jul;111(7):1352-5試驗組術(shù)前3天應(yīng)用滴眼液每日4次

對照組術(shù)前不應(yīng)用藥物

術(shù)前用碘伏常規(guī)術(shù)眼術(shù)野涂抹消毒試驗組2/39刺刀培養(yǎng)陽性(5%)對照組10/39刀培養(yǎng)陽性（29%）現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期四術(shù)前使用藥的作用是為了手術(shù)過程中保持血中抗生素的高濃度，減低術(shù)后眼內(nèi)感染的發(fā)生。美國CDC的眼科指南提出：為了預(yù)防傷口感染，可考慮全身使用抗生素。目的是使藥物在手術(shù)過程中過到最高的濃度。術(shù)前的抗生素應(yīng)用能夠使之通過組織到達(dá)眼表，控制眼表的細(xì)菌，防止細(xì)菌侵入。術(shù)前、術(shù)后使用抗生素滴眼液，但要注意控制使用時間?，F(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期四

要注意以下幾點：可術(shù)前72小時局部滴用抗生素及非甾體類用藥術(shù)前局部結(jié)膜囊沖洗及碘伏嚴(yán)格消毒不要無限期長時間使用盡可能避免兩種以上抗生素的同時使用建議監(jiān)測眼壓變化現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期四七、常用給藥途徑玻璃體腔內(nèi)注射用藥：玻璃體腔內(nèi)注射用藥是眼內(nèi)炎時，使用抗生素最有效的首選的途徑。且要注意腔內(nèi)注藥的眼內(nèi)毒性的發(fā)生。根據(jù)報道，由于激素能減少眼內(nèi)炎反應(yīng)使血眼屏障發(fā)生改變，使得玻璃體腔內(nèi)注射的抗生素的半衰期將延長。因此當(dāng)聯(lián)合激素玻璃體腔內(nèi)多次注射時，注射時間要適當(dāng)延長。同時要即時聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)，這樣才能更好控制炎癥的發(fā)展及對愈后有良好的結(jié)果?，F(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期四抗生素靜脈用藥：抗生素靜脈用藥已不再是眼內(nèi)炎治療的首選途徑，但眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，靜脈用抗生素仍是必須的。其關(guān)鍵是要提高藥物的滲透性。萬古霉素、頭孢唑啉、頭孢他定、喹諾酮類尤其是第四代的眼內(nèi)滲透性較好。而氨基糖甙類抗生素眼內(nèi)滲透性很差，所以靜脈用藥最好先用前類抗生素。局部注射和抗生素滴眼在局部注射和抗生素滴眼僅能夠在前房達(dá)到有效濃度，而不能在玻璃體腔達(dá)到有效濃度?，F(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期四患者因素對醫(yī)療的影響以及注意點由于媒體對醫(yī)療單位的負(fù)面宣傳，造成病人對醫(yī)生的不能充分信任病人對現(xiàn)代醫(yī)療的期望非常高，醫(yī)生的解釋病人并不能理解病人都具備一定的科學(xué)知識，總是會按照自己的理解用藥，醫(yī)生無法解釋清楚，也難以溝通老年人的獨居性很強(qiáng)。門診術(shù)后，感染的控制在為令人擔(dān)心的環(huán)節(jié)。所以圍手術(shù)期的概念非常重要，一定要告知病人定期進(jìn)行手術(shù)后的復(fù)查高齡人增多，老年人的抵抗力較弱意味著感染機(jī)會的增多。這是醫(yī)生面臨的一個問題，也是術(shù)前術(shù)后都選用抗生素的理由之一。