程書華糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的健康管理

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的

健康管理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科程書華2016-6-8現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期四骨質(zhì)疏松癥的概念骨質(zhì)疏松癥(OP)：一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（２０１１）［Ｊ］.

電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期四骨質(zhì)疏松癥的分類中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（２０１１）［Ｊ］.

中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志２０１１，４：２-１７由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(GIOP)主要發(fā)生在青少年，病因未明特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松一般發(fā)生于婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)I型：(PMOP)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥II型：老年性(OP)骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期四繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥GIOP由糖皮質(zhì)激素引起有過由糖皮質(zhì)激素引起的脆性骨折即可診斷為GIOP符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（２０１１）［Ｊ］.

T值：骨密度低于同性別、同種族健康成人的骨峰值的標(biāo)準(zhǔn)差正?！?1和以上 骨量減少-1～-2.5 骨質(zhì)疏松≤-2.5 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松≤-2.5和至少一處骨折現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期四

臨床表現(xiàn)胸腰背部疼痛骨折身體變矮駝背現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期四疼痛：骨質(zhì)疏松癥患者最常見、最主要癥狀臨床特點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥疼痛好發(fā)部位及特點(diǎn)劉忠厚.骨質(zhì)疏松學(xué).科學(xué)出版社.1998；162現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期四骨質(zhì)疏松疼痛發(fā)生率更高

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者背痛發(fā)生率高達(dá)75%臨床特點(diǎn)疼痛是骨質(zhì)疏松患者最常見的臨床癥狀現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期四骨痛患者近一半合并骨質(zhì)疏松臨床特點(diǎn)410例骨痛患者男性女性此研究測量410例骨痛患者跟骨超聲振幅衰減（BUA）參數(shù)值，對骨密度異常的患病率與病人年齡、性別、疾病的關(guān)系進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：43.68%的骨痛患者骨密度檢查異常，隨年齡增大異常率遞增，男性骨密度異?；疾÷蔬_(dá)34.68%，女性為50.69%.劉岐煥等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志2004；1（3）；253-235.現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期四GIOP的骨骼內(nèi)機(jī)制：

抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.糖皮質(zhì)激素增殖分化凋亡基質(zhì)形成骨鈣素BMP-2：骨形態(tài)形成蛋白-2Cbfa1：核心結(jié)合因子Bcl-2：B細(xì)胞白血病/淋巴瘤-2凋亡調(diào)節(jié)因子Bax：Bcl-2相關(guān)X蛋白糖皮質(zhì)激素通過對成骨細(xì)胞的功能及生命周期的作用，影響骨骼的形成骨形成骨吸收骨量丟失成骨細(xì)胞BMP-2Cbfa1Bcl-2Bax

膠原Iβ-1整合素

膠原酶3成骨細(xì)胞增殖分化凋亡基質(zhì)形成骨鈣素BMP-2Cbfa1Bcl-2Bax

膠原Iβ-1整合素

膠原酶3現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期四GIOP的骨骼內(nèi)機(jī)制：

促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨細(xì)胞細(xì)胞聚集分化骨骼表面結(jié)合能力糖皮質(zhì)激素對骨吸收作用的具體機(jī)制研究尚不如對骨形成作用的研究那么明確糖皮質(zhì)激素骨形成骨吸收骨量丟失現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期四GIOP的骨骼內(nèi)機(jī)制：

對骨骼局部因子的調(diào)節(jié)AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.骨骼局部因子IGF：胰島素樣生長因子；IGFBP：IGF結(jié)合蛋白；IGFBP-rPs：IGFBP相關(guān)蛋白；HGF：肝細(xì)胞生長因子RANKL：細(xì)胞核因子κB受體活化因子配基；CSF-1：集落刺激因子-1；OPG：護(hù)骨素PGE2：前列腺素E2；PGHS-2：前列腺素合成酶-2生長因子細(xì)胞因子前列腺素類IGF-1IGF-II受體

IGFBPs-3,4,5IGFBP-rPsHGF骨粘連蛋白(osteonecti)PGE2RANKLCSF-1OPGPGHS-2糖皮質(zhì)激素通過影響局部生長因子、細(xì)胞因子及前列腺素的合成、釋放或受體結(jié)合能力，從而影響骨形成和骨吸收糖皮質(zhì)激素骨形成骨吸收骨量丟失現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期四

GIOP的骨骼外機(jī)制：

對體內(nèi)鈣代謝的影響腸鈣吸收尿鈣排泄負(fù)鈣平衡繼發(fā)性甲旁亢

（iPTH）骨鈣丟失AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致腸鈣吸收降低、尿鈣排泄增加以及血清甲狀旁腺激素升高，導(dǎo)致骨量丟失糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期四GIOP的骨骼外機(jī)制：

對體內(nèi)激素的影響1.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.2.HansenLB,etal.AmJHealth-SystPharm.2004,61:2637-56.3.張秀珍.主編上海科技教育出版社.2003。P61.性激素是骨代謝的重要調(diào)節(jié)因素，性腺機(jī)能減退與骨質(zhì)疏松的形成密切相關(guān)1糖皮質(zhì)激素可降低垂體促性腺激素水平和抑制腎上腺雄激素的合成2，3促黃體生成素（LH）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）雌二醇睪酮雄烯二酮睪酮雌酮糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期四糖皮質(zhì)激素通過多個途徑

引起骨量的流失成骨細(xì)胞：分化、增殖、凋亡影響骨骼局部因子合成腸鈣吸收尿鈣排泄PTH性激素合成AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨細(xì)胞：聚集、分化骨內(nèi)主要途徑骨外主要途徑骨形成骨吸收骨量丟失糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期四糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.BolingEB.ClinicalTherapeutics,2004.26(1):1-14.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達(dá)到5-15%（1,2）長期接受糖皮質(zhì)激素治療（1年以上）的患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達(dá)30-50%（3）<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎BMD流失(%)121086420369121518212427303336(月)現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期四糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中椎骨骨折的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應(yīng)用>7.5mg/d劑量后6個月時升高達(dá)6倍以上，組也明顯升高現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期四vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.

糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率月非椎骨骨折發(fā)生率(%)1年前糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中非椎骨骨折的發(fā)生率00.511.522.533.5>7.5mg/天天0-33-66-99-12<2.5mg/天現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期四英國全科醫(yī)師研究數(shù)據(jù)庫（GPRD）選取244235名口服糖皮質(zhì)激素人群和244235名對照組人群vanStaaTP,etal.Rheumatology,2000,39:1383-9.口服糖皮質(zhì)激素劑量低于5mg/d時，骨折相對發(fā)生率高20％左右；當(dāng)日劑量達(dá)20mg/d時，則比對照組高出約60％骨折危險與糖皮質(zhì)激素

日劑量關(guān)系非椎體骨折校正相對發(fā)生率日平均使用劑量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期四糖皮質(zhì)激素治療無癥狀性

椎骨骨折發(fā)生率椎骨骨折中僅有30％有癥狀，然而臨床及放射學(xué)證實(shí)的椎骨骨折均導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥及死亡率升高。研究顯示：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率高達(dá)37％無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率(%)現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期四

ACR和Hoc委員會防治GIOP指導(dǎo)原則

剛開始用激素治療（強(qiáng)的松或相當(dāng)與強(qiáng)的松量≥5mg/d）并且預(yù)計療程≥3月1.改變生活習(xí)慣，去除骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險因素，戒煙和限制飲酒

2.參加負(fù)重鍛煉3.開始補(bǔ)鈣4.開始補(bǔ)充維生素D（活性或無活性形式）5.在醫(yī)師指導(dǎo)下用二磷酸鹽（慎用于絕經(jīng)前婦女）

AmericanCollegeofRheumatology

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HoeCommitteeonGIOP.RecommendationforthepreventionandtreatmentofGIOP.2001update．ArthritisRheum，2001,44(7):1496-1503現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期四長期接受激素治療(強(qiáng)的松≥5mg/d)前四項同前。如果性激素不足或臨床需要，可進(jìn)行性激素替代治療測量腰椎和/或髖骨BMD。BMD在T-值<-1者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用二磷酸鹽；不能耐受此藥或有禁忌證者可用降鈣素作為二線藥；如果BMD正常者，每年或每兩年測量一次BMD。現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期四

骨質(zhì)疏松防治的目標(biāo)短期：緩解疼痛提高生活質(zhì)量長期：提高骨量降低骨折和再發(fā)骨折的風(fēng)險中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（２０１１）［Ｊ］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志２０１１，４：２-１７現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期四

亞洲人骨質(zhì)疏松

自我篩查工具中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4:2-17.現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期四

我國骨質(zhì)疏松現(xiàn)狀根據(jù)第五次人口普查結(jié)果，我國有65歲以上老人8727萬，預(yù)測我國骨質(zhì)疏松發(fā)生率為6．97％?。在近13億人口中，現(xiàn)有骨質(zhì)疏松患者9000萬人，骨亞健康狀態(tài)者6000萬人。每14人中就有1人患有不同程度的骨質(zhì)疏松，其中50—60歲的人患病率為21％，60～70歲的人患病率為58％，70～80歲的人患病率幾乎為100％骨質(zhì)疏松已成為危害我國公民健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題MengXunwu，ZhouXu8ying，XjaWeibo，eta1．GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofPrimaryosteopomsis．ChineseJoumalof08teopomsisandBoneMineralResearch．2006，5：132．現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期四

GIOP的健康管理

識別高危因素定期測量骨密度疼痛管理飲食的指導(dǎo)生活方式的調(diào)整教育有效的運(yùn)動抗骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范治療隨訪管理現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期四識別GIOP的高危因素年齡：絕經(jīng)期后婦女

高齡女性大于65歲，男性大于70歲一般營養(yǎng)：低體重、偏食，長期營養(yǎng)失衡等活動狀態(tài)：活動受限體力活動缺乏煙酒或咖啡：攝入過量家族史：有骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折家族史既往病史：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松相關(guān)疾病長期服用的藥物：糖皮質(zhì)激素，抗癲癇藥物及利尿劑等現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期四定期測量骨密度

服用激素前患者測骨密度(BMD)BMD異?；颊咭院竺堪肽隃y一次BMD正?；颊唠S訪每一年或者兩年一次

AmericanCollegeofRheumatology

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HoeCommitteeonGIOP.RecommendationforthepreventionandtreatmentofGIOP.2001update．ArthritisRheum，2001,44(7):1496-1503現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期四

疼痛管理常規(guī)做好疼痛評估觀察藥物的效果樹立戰(zhàn)勝疾病的信心提高疾病知識的掌握度有效溝通，緩解心理壓力保證充足的睡眠現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期四

飲食營養(yǎng)管理低鹽清淡適量蛋白質(zhì)的均衡膳食保證充分的鈣攝入，同時也應(yīng)攝入適量磷，維持鈣磷比例被推薦的健康飲食包括乳制品（主要是脫脂的）

、水果、蔬菜以及足量的肉、魚、家禽必要時可以通過營養(yǎng)專家制定合理的食譜現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期四

生活方式的調(diào)整教育戒煙限酒，盡量不喝咖啡保持平衡的心態(tài)積極控制內(nèi)分泌疾病風(fēng)濕疾病及高血壓等慢性疾病積極適應(yīng)社會角色，參與社會活動規(guī)律的生活習(xí)慣現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期四

運(yùn)動鍛煉

經(jīng)常多戶外活動，有氧運(yùn)動運(yùn)動項目要根據(jù)興趣愛好，選擇自己喜歡且可終生維

持的低沖擊性運(yùn)動項目?；顒臃绞娇刹扇∽呗?、慢跑、游泳、爬山、騎車、上

臺階、或庭院內(nèi)活動。太極拳可以減少跌倒的發(fā)生?，F(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期四

抗骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范治療抑制骨吸收藥物：雙膦酸鹽類降鈣素類雌激素類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素鍶鹽促進(jìn)骨礦化類：活性維生素D法能鈣劑現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期四

不同雙膦酸鹽藥物

有不同的治療劑量伊班膦酸鈉：靜脈滴注2mg/次，3月1次阿侖膦酸鈉：口服70mg/周(或10mg/天)利塞膦酸鈉：口服35mg/周(或5mg/天)依替膦酸鈉：口服0.2g/次，2次/天唑來膦酸注射液：靜脈滴注5mg/次，1年1次中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4:2-17.現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期四不同雙膦酸鹽藥物會發(fā)生不同的不良反應(yīng)空腹口服，直立30分鐘，口服雙膦酸鹽后，會發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.靜脈滴注后，可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后自行緩解現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期四不同雙膦酸鹽藥物年治療費(fèi)用有很大區(qū)別1.Chávez-ValenciaV,etal.JClinDensitom.2014Mar5.pii:S1094-6950(13)00212-6.2.李改麗,等.中國全科醫(yī)學(xué).2012;15(10C):3469-3472.藥物用藥方式年治療費(fèi)用(元)唑來膦酸注射液1靜脈輸注，一年一次3375阿侖膦酸鈉1口服，一周一次4056伊班膦酸鈉2靜脈輸注，三月一次4744現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期四

鈣和維生素D中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（２０１１）［Ｊ］.預(yù)防骨質(zhì)疏松的主要藥物治療骨質(zhì)疏松的基本藥物所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者必須補(bǔ)充鈣劑(1000~1500mg/d)和維生素D（普通和活性形式）現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期四

隨訪管理

通過電話教育，隨診咨詢及家訪的形式進(jìn)行個性化的教育和指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)

吸煙/飲酒跌倒的預(yù)防鍛煉咨詢規(guī)律服藥現(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期四

總結(jié)骨質(zhì)疏松是可防可控的疾病，早期、規(guī)律長期治療，可預(yù)防和避免骨質(zhì)疏松骨折和再骨折的發(fā)生目前在臨床實(shí)踐中普遍存在的現(xiàn)象是把治療經(jīng)歷都放在對骨折的處理上，忽略引起骨折的基礎(chǔ)疾病，即對骨質(zhì)疏松的管理1。一項國外前瞻性研究2：提示及時監(jiān)測和有效治療可降低骨質(zhì)疏松性骨折和再骨折發(fā)生率，