社區(qū)獲得性肺炎抗生素合理應用講課用演示文稿

社區(qū)獲得性肺炎抗生素合理應用講課用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎抗生素合理應用講課用現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三抗菌藥物不合理使用導致耐藥菌株產生抗菌藥物不合理使用導致耐藥菌株產生，導致惡性循環(huán)隨著耐藥性不斷產生和廣泛傳播，醫(yī)生很多時候被迫選擇碳青霉烯類藥物作為這類細菌感染的治療選擇第三代頭孢菌素大量使用勢必導致產超廣譜β內酰胺酶(ESBL，特別是腸桿菌科)細菌的出現(xiàn).最終，不合理使用抗菌藥物帶來的后果形成惡性循環(huán).馬小軍。中國醫(yī)學論壇報。現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內，“ESKAPE(“逃亡”)”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三Penaetal.AntimocrobAgentsChemother.1998;42:53-8頭孢菌素用量與產ESBL菌株的產生具有密切的相關性現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關性高LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三多重耐藥菌（MDR）感染顯著增加患者死亡率患者百分比(%)TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一項回顧性隊列研究，評估MDR銅綠假單胞菌菌血癥患者對臨床預后的影響P=0.003P<0.001現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三合理使用抗菌藥物勢在必行合理使用抗菌藥物的重要性減少耐藥減輕患者負擔規(guī)范診治控制院感抗菌藥物使用不當，不僅給患者帶來痛苦，而且還導致耐藥菌增加如超級細菌的出現(xiàn)就與抗生素濫用確有一定因果關系。大量耐藥菌的產生，使難治性感染越來越多、治療感染性疾病的費用也越來越高現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三個體化給藥──每一種藥物與每一位患者間的“適配度”

5R原則：RightDrug

（藥物）totheRightPatient（患者）intheRightDose(劑量)

bytheRightRoute（途徑）

attheRightTime（時間）(按正確的途徑在恰當?shù)臅r間對適當?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物)合理用藥的一般原則和個體化現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗力123合理應用抗菌藥物需關注的藥理基礎理論（藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(PK)與藥效動力學（PD）是決定三要素相互關系的重要依據(jù)。）了解抗菌藥物特點合理選擇抗菌藥物抗菌作用PK/PD參考說明書適應癥及指南推薦兼顧特殊人群用藥安全性和經濟學特性抗菌藥物三角理論楊帆。中國急救醫(yī)學。2011年第8期第673頁-676頁?，F(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三頭孢菌素類抗菌作用特點類別特點頭孢菌素類一代對G+菌(除腸球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，對β-內酰胺酶穩(wěn)定性差，如頭孢唑啉、頭孢拉啶二代兼顧G+及G-菌(銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效，β-內酰胺酶穩(wěn)定性增加，如頭孢呋辛、頭孢克洛三代G-菌作用強，G+作用大多較差，大多數(shù)β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮四代β-內酰胺酶穩(wěn)定更強，親和力低，對球菌作用增強，如頭孢匹羅、頭孢吡肟汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三β-內酰胺酶抑制劑合劑抗菌作用特點酶抑制劑本身為β-內酰胺類抗生素，但抗菌作用差通過酶抑制作用使抗菌譜擴大、抗菌作用增強僅對產β內酰胺酶耐藥細菌增強抗菌作用適用于由于產酶耐藥菌感染及混合感染汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三新大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類抗菌作用特點舊大環(huán)內酯類對需氧G+、G-、彎曲菌屬和厭氧球菌有效對軍團菌、支原體、衣原體、脲原體等亦具有良好作用適用于上述病原體所致的URTI(上呼吸道感染)

、LRTI（下呼吸道感染）、SSTI（皮膚、軟組織感染）等對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和淋球菌抗菌活性增強，對支原體、衣原體等不典型病原體的作用也明顯增強吸收趨完全，半衰期長，消化道等不良反應明顯減少適用于流感桿菌、卡他莫拉菌所致的LRTI（下呼吸道感染）

，免疫缺陷者分枝桿菌、弓形體等感染汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三氨基糖苷類抗菌作用特點主要作用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌等對葡萄球菌具有一定的抗菌活性，對肺炎鏈球菌及鏈球菌作用差某些品種對結核分枝桿菌具有良好的抗菌活性對厭氧菌無效不宜作為一線藥物應用，尤其是門診呼吸道感染汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三氟喹諾酮類抗菌作用特點抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。除莫西沙星等少數(shù)新品種外，脆弱擬桿菌等厭氧菌對喹諾酮類多數(shù)耐藥可廣泛分布至各種組織中，但在唾液、前列腺液、腦脊液中的濃度較血濃度為低一些氟喹諾酮類新品種如莫西沙星等對肺炎鏈球菌和鏈球菌屬等細菌的抗菌活性增強，并可覆蓋支原體屬、衣原體屬等不典型病原體，因此可作為治療院外獲得性呼吸道感染選用藥物之一汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三常用藥物抗菌活性比較β-內酰胺類大環(huán)內酯類厭氧菌G+菌非典型病原體氨基糖苷類氟喹諾酮類G-菌具有抗菌活性無抗菌活性僅對部分病原體有效或不同抗菌藥物的活性存在差異現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三常用抗菌藥物根據(jù)PK/PD分類時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續(xù)時間較長濃度依賴性對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與和細菌接觸時間密切相關時間依賴且PAE抗生素后效應或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類等多數(shù)β-內酰胺類、大環(huán)內酯類等阿奇霉素、四環(huán)素類等主要參數(shù)T>MIC藥物濃度高于MIC的時間和AUC>MIC主要參數(shù)AUC/MIC主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)24小時用藥時曲線下面積(AUC24)與最小抑菌濃度(MIC)的比值...

Cmax/MIC24小時用藥時曲線下面積(AUC24)與最小抑菌濃度(MIC)的比值

汪復主編。實用抗感染治療學。2005年版?，F(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三時間依賴性抗菌藥物汪復等。實用抗感染治療學。2005版DominguezMcetal.JAntimicrobChemother.2001;47(4):391每6～8h給藥1次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間使24h內血藥濃度高于致病菌的MIC時間(T>MIC)至少達到40-50%血清藥物濃度為MIC值的4-5倍時，殺菌作用即處于飽和狀態(tài)增加劑量不能改善療效血液濃度(mg/L)11002412時間(h)MICT>MIC亞MIC濃度PAE

現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三時間依賴性抗菌藥物使用原則該類藥物的使用原則是縮短用藥間隔時間，每次足量，多次給藥才能達到有效殺死細菌，減少耐藥性產生汪復等。實用抗感染治療學。2005版梁建敏。醫(yī)學信息.2009;22(2):7-9如：克林霉素和頭孢菌素類每日1次的給藥方法明顯不符合該類藥物的藥代動力學規(guī)律，不符合用藥原則現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三濃度依賴性抗菌藥物使用原則該類藥物呈濃度依賴性，且具有明顯的抗生素后效應(PAE)，其體內細菌清除率和臨床有效率與AUC/MIC24小時用藥時曲線下面積(AUC24)與最小抑菌濃度(MIC)

的比值、Cmax/MIC血藥濃度峰值(Cmax)與MIC的比值

呈正相關血液濃度(mg/L)11002412Cmax/MICAUC/MICMICT>MIC亞MIC濃度PAE

Cmax/MIC比率達8-10時細菌清除率可達90%以上王睿等。臨床抗感染藥物治療學。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。

多次給藥血清濃度不會低于前次給藥的峰峰濃度該類藥物的藥效動力學特征決定了較大劑量較少的給藥次數(shù)是最佳的給藥方法現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三根據(jù)氟喹諾酮類藥物的PK/PD特征，理想的給藥方案是每日劑量單次給藥，以達到最高的血漿Cmax血藥濃度峰值和AUC0-2424小時用藥時曲線下面積莫西沙星一天一次，給藥方便，確保療效目前國內左氧氟沙星采用400mg/日的劑量對肺炎鏈球菌及G-桿菌均不能獲得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，且易導致耐藥突變菌株的選擇性增殖和流行IDSA美國感染性疾病協(xié)會(2007版)CAP社區(qū)獲得性肺炎將左氧氟沙星劑量提升至750mg，仍作為治療CAP的一線藥物之一MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-44現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三莫西沙星對左氧耐藥菌株仍然有效左氧氟沙星以parC為首要靶點，篩選出parC突變菌株莫西沙星以gyrA為首要靶點，同時作用于gyrA和parCparC突變株對拜復樂MIC99（99%的菌株被抑制的MIC）濃度影響不大*王睿等。臨床抗感染藥物治療學。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。*parC是接種于左氧氟沙星瓊脂中，突變窗篩選出。parC菌株對左氧氟沙星的MIC99高達1.7。對左氧氟沙星的耐藥性增加。然而，對莫西沙星的MIC99值差異不大，故拜復樂仍對耐左氧氟沙星的parC菌株保持敏感。莫西沙星對耐左氧氟沙星的parC突變菌株仍然有效肺炎鏈球菌MIC99(ug/ml)莫西沙星左氧氟沙星野生型菌株0.150.7parC突變菌0.291.7現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗力123合理應用抗菌藥物需關注的藥理基礎理論了解抗菌藥物特點合理選擇抗菌藥物抗菌作用PK/PD參考指南推薦，拜復樂治療CAP有絕對優(yōu)勢兼顧特殊人群用藥安全性和經濟學特性抗菌藥物三角理論楊帆。中國急救醫(yī)學。2011年第8期第673頁-676頁。現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三權威指南的意義由多學科專家基于循證醫(yī)學原則共同制定充分考慮病原體構成與耐藥性變遷各類抗菌藥物藥效學、藥動學和安全性差異衛(wèi)生經濟學減緩耐藥上升趨勢、保留后備藥物經常更新彌補藥品說明書適應癥的時間、立場、比較對象局限性現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三經驗性治療選擇最強效藥物能減少耐藥；選藥抗菌譜應針對社區(qū)呼吸道感染的常見病原菌，耐藥菌株和非典型病原體，而很少影響正常菌群；抗生素選擇應根據(jù)當?shù)啬退幥闆r；PK/PD是選擇藥物的重要參數(shù)，以使藥物迅速殺菌，優(yōu)化治療結果；合理的抗菌治療應防止耐藥率的增加或新出現(xiàn)耐藥呼吸道感染適當?shù)某跏冀涷炛委熥裱韵略瓌t：現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三社區(qū)呼吸道感染患者，指南主要推薦β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、氨基糖苷類、呼吸喹諾酮類我國社區(qū)呼吸道感染常用抗菌藥物種類人群初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者青霉素類；多西環(huán)素；大環(huán)內酯類；一代或二代頭孢；呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等品種明顯增強了肺炎鏈球菌等呼吸道感染常見病原菌的抗菌活性，同時對肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體也有良好抗菌活性，也被稱為"呼吸氟喹諾酮類"）老年人或有基礎疾病患者二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類需入住ICU的重癥患者無銅綠假單胞菌感染危險因素頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；靜脈注射β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類有銅綠假單胞菌感染危險因素具有抗假單胞菌活性的β內酰胺類抗生素；聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時可同時聯(lián)用氨基糖苷類；具有抗假單胞菌活性的β內酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類中華醫(yī)學會呼吸病學分會。中華結核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三CAP概述社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指社區(qū)環(huán)境中機體受微生物感染而發(fā)生的肺炎包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎威脅人類健康的感染性疾病之一，引起臨床廣泛關注現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三中國CAP流行病學調查結果2003.12-2004.11我國社區(qū)獲得性肺炎患者病原體檢測結果1N=126N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)一項自2003年－2004年我國7個城市12個研究中心，對665例CAP患者病原體監(jiān)測結果，其中610例同時進行細菌與非典型病原體檢測;195例細菌培養(yǎng)陽性患者中有62例合并非典型病原體感染現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三中國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢耐藥率(%)N=214N=564N=410王輝等，中華結核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-160現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液以上1~4項中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三氟喹諾酮在各國CAP指南中的地位始終如一入住ICU的患者：基礎治療方案同住院患者；如懷疑患者存在銅綠假單胞菌感染時，應選用具有抗銅綠假單胞菌抗菌活性的藥物，如環(huán)丙沙星IDSA:美國感染性疾病協(xié)會19982000200120032004200520062007門診患者IDSA1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物法國1線藥物德國1線藥物我國1線藥物住院患者IDSA1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物英國1線藥物1線藥物日本1線藥物2線藥物我國1線藥物現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三拜復樂?廣泛覆蓋CAP常見致病菌CAP常見致病菌拜復樂?左氧氟沙星頭孢菌素阿齊霉素革蘭陽性菌肺炎鏈球菌＋＋＋＋金黃色葡萄球菌＋＋±＋革蘭陰性菌流感嗜血桿菌＋＋＋＋卡他莫拉菌＋＋＋＋嗜肺軍團菌＋＋○＋非典型病原體肺炎支原體＋＋－＋衣原體＋＋－＋＋通常臨床有效或敏感菌超過60％；±缺乏臨床試驗或30％－60％敏感菌；－臨床無效或敏感菌少于30％GllbertDN主編，《熱病》2007年第37版.65-70頁現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三拜復樂?有效減少耐藥菌株的產生耐藥率(%)張秀珍等.中國感染與化療雜志.2007;7(3):164-168

PSSP：青霉素敏感肺炎鏈球菌PISP：青霉素中介肺炎鏈球菌PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三拜復樂?治療CAP療效卓越臨床有效率百分比(%)241/258239/280P=0.004FinchRetal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1746-54一項隨機、雙盲、對照性臨床研究，評價口服莫西沙星與口服阿莫西林單用、口服克拉霉素單用或兩者聯(lián)合使用治療628例CAP患者的療效及安全性的結果現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三指南推薦拜復樂?初始治療CAP全面覆蓋CAP常見致病菌減少耐藥菌株產生的抗菌藥臨床療效卓越現(xiàn)在是35頁\一共有38頁\編輯于星期三臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗力123合理應用抗菌藥物需關注的藥理基礎理論了解抗菌藥物特點合理選擇抗菌藥物抗菌作用PK/PD參考說明書適應癥及指南推薦兼顧特殊人群用藥安全性和經濟學特性抗菌藥物三角理論楊帆。中國急救醫(yī)學。2011年第8期第673頁-676頁?，F(xiàn)在是36頁\一共有38頁\編輯于星期三汪