急診醫(yī)學(xué)課件急性意識(shí)障礙

急診醫(yī)學(xué)課件急性意識(shí)障礙第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五意識(shí)障礙的概念意識(shí)：意識(shí)是指個(gè)體對外界環(huán)境，自身狀況以及它們互相聯(lián)系的確認(rèn)。意識(shí)活動(dòng)包括覺醒和意識(shí)內(nèi)容兩方面，前者指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，后者是指感知，思維，記憶，注意，智能，情感和意志活動(dòng)等心理過程。目前研究認(rèn)為各種感覺沖動(dòng)經(jīng)特異性上行投射系統(tǒng)傳導(dǎo)，途徑腦干時(shí)發(fā)出側(cè)支至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，上傳沖動(dòng)激活大腦皮質(zhì)，維持覺醒狀態(tài)。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的廣泛損害可第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五意識(shí)障礙的概念導(dǎo)致不同程度覺醒水平的障礙，而意識(shí)內(nèi)容變化則主要由于大腦皮質(zhì)病變造成。意識(shí)障礙：患者意識(shí)覺醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容的改變都可稱為意識(shí)障礙。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五腦功能失調(diào)(2)4

內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五腦功能失調(diào)(3)7

顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五一腦出血第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五概述

是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見腦出血第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動(dòng)脈第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（1）

前驅(qū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛等

發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn)第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的“三偏綜合征”第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五急診手術(shù)相關(guān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)內(nèi)鏡第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五微創(chuàng)置管引流術(shù)第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五開顱血腫清除術(shù)第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五二腦梗死第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五病理生理機(jī)制

最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過5分鐘可發(fā)生腦梗死第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床特點(diǎn)起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五腦栓塞

腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五病因腦栓塞

心源性非心源性來源不明第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎—基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五三糖尿病酮癥酸中毒第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五四高滲性高血糖狀態(tài)第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五五低血糖癥第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五六中毒性昏迷第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概述昏迷第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

變態(tài)反應(yīng)YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere機(jī)理機(jī)理毒物直接作用

缺氧

酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五診斷與鑒別診斷中毒

接觸毒物史

毒物檢驗(yàn)伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮??；有機(jī)磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五急診處理（2）維持循環(huán)功能治療休克保護(hù)臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急診處理第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五急診處理對癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌流特效解毒劑血液透析急診處理第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五七暈厥第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

暈厥（syncope）

是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五突然出現(xiàn)意識(shí)喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等意識(shí)渾濁、健忘狀態(tài)，甚至嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗二、臨床表現(xiàn)及診斷前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期

臨床特點(diǎn)第48頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五常見暈厥反射性暈厥心源性暈厥

血液成分異常性暈厥

腦源性暈厥常見暈厥第49頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五查體心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無心臟病理