急性冠脈綜合癥

急性冠脈綜合癥第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不穩(wěn)定心絞痛（up）ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI）ST段抬高的急性心梗（STEMI）123急性冠脈綜合征（ACS）經(jīng)典定義第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性冠脈綜合征（ACS）CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性冠脈綜合征病理生理Fusteretal.NEnglJMed.2010;326:314-318.Daviesetal.Circulation.2010;82(SupplII):II-38,II不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(QMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart2010;190(1):104–106.心肌梗死后心臟標(biāo)志物的分泌第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

ESC/ACCF/AHA/WHF聯(lián)合提出:心肌梗死的通用定義:檢出心血管標(biāo)志物檢測(cè)（最好是肌鈣蛋白）升高和/或降低，至少1次測(cè)定值超過(guò)第99百分位的數(shù)值，伴有下列至少一項(xiàng)：缺血癥狀ECG改變影像學(xué)證據(jù)血液檢測(cè)是主要方法，最好測(cè)定肌鈣蛋白，第99百分位是判斷的臨界值2010心肌梗死指南第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白的敏感性與特異性第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四就診詢問(wèn)病史心電圖生化檢測(cè)危險(xiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽(yáng)性Troponins陰性

高危低危

非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注（2010ESCACSGuideline）ACS診斷中Troponins的使用第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)(Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基–僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動(dòng)肌肉收縮–僅存在于心肌中心肌纖維

第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四評(píng)價(jià)敏感TnI檢測(cè)的診斷價(jià)值

在一項(xiàng)獨(dú)立研究心臟研究中第99百分位數(shù)的URL定位0.04ng/mL。此值被作為診斷分界點(diǎn)。當(dāng)值>0.04ng/mL且在入院3小時(shí)或6小時(shí)后有升高或降低30%或更多即診斷AMI。統(tǒng)計(jì)分析:接受者操作特征(ROC)曲線通過(guò)取每次檢測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物水平作為分界點(diǎn)得到，再得到每個(gè)分界點(diǎn)的敏感性和特異性值。在每個(gè)生物學(xué)指標(biāo)的組合和每次發(fā)生胸痛時(shí)都會(huì)重復(fù)一次這樣的步驟。ACS早期診斷第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成AdaptedfromLibbyP.Circulation2009;124:365–372動(dòng)脈粥樣硬化全球每3例死亡事件中就有1例死于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成心肌梗死心絞痛穩(wěn)定不穩(wěn)定外周動(dòng)脈疾病:

間歇性跛行靜息痛壞疽壞死缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACS危險(xiǎn)分層1.低危病人：①以前無(wú)心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動(dòng)消失；②未用過(guò)或很少用抗缺血治療；③心電圖正常；④心肌酶正常；⑤小于40歲的年輕病人。2.中危病人：①新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；②靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛；③心電圖無(wú)ST段改變；④無(wú)心肌酶的改變。3.高危病人：①靜息性、持續(xù)超過(guò)２０分鐘的心絞痛；②心梗后出現(xiàn)的心絞痛；③以前應(yīng)用過(guò)積極的抗缺血治療；④高齡病人；⑤缺血性ST段改變；⑥CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；⑦血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性期的治療根據(jù)病人的臨床情況進(jìn)行綜合分析,合理應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥、β阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療⑴靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行床旁心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。⑵含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及其相關(guān)癥狀。⑶對(duì)有紫紺或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧。⑷對(duì)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，注射硫酸嗎啡。第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑸抗血小板治療應(yīng)迅速及時(shí)。首選阿司匹林。⑹對(duì)過(guò)敏或不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對(duì)不接受早期介入治療的住院患者，入院時(shí)，除了使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯吡格雷，用藥時(shí)間為1?9個(gè)月。⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。⑼早期介入治療急性期的治療第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)分層病人的治療：1.高危病人:聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。2.中危病人:應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少１個(gè)月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時(shí)使用β阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時(shí)可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測(cè)病情變化。3.低危病人：應(yīng)口服阿司匹林，并定期隨訪。急性期的治療第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.盡早介入治療的指征是：①在藥物治療的情況下，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動(dòng)量下的心絞痛。②CK－MB和（或）TnT升高；③新出現(xiàn)的ST段壓低；④復(fù)發(fā)性心絞痛伴心功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜40%）或低血壓（＜90／60mmHg）；⑤低運(yùn)動(dòng)量下的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥持續(xù)性室速；⑦６個(gè)月前接受過(guò)PCI或CABG治療。急性期的治療第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四①阿司匹林（75?325)mg∕d；②如果存在阿司匹林禁忌證，應(yīng)用氯吡格雷75mg／d；③對(duì)于高危UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個(gè)月；④使用β阻滯劑；⑤降脂治療，使LDL降至100mg／dl以下；⑥對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的病人，應(yīng)該使用ACEI。長(zhǎng)期治療第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四控制危險(xiǎn)因素①戒煙；②控制體重至理想體重；③堅(jiān)持每天鍛煉；④進(jìn)食低脂飲食；⑤控制血壓，使之低于130／85mmHg;⑥糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平；⑦控制膽固醇，使LDL＜100mg／dl,HDL＞40mg／dl。第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2010年AHA/ACC指南ST段抬高心肌梗死再灌注抗凝治療肝素I類指征PCI血運(yùn)重建（C）用纖維蛋白選擇性溶栓劑（60U/kg,最大量4000U，12U/kg/小時(shí),最大量1000U/小時(shí)）(B)用非纖維蛋白選擇性溶栓劑有體循環(huán)血栓高危者（大面積心梗，房顫，栓塞史和左心室血栓)（6h后再給）(B)第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死ST抬高心肌梗死早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞形成紅色血栓血管完全閉塞）ST段不抬高心梗不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴(yán)重狹窄）第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的溶栓治療

早期溶栓治療的目的快速、充分、持續(xù)的再通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)冠脈血流，最大限度的降低死亡率。第一代藥物鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）第二代藥物重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）直接和間接的作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶而起作用，使血栓中的纖維蛋白溶解血管再通。第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓劑的使用方法尿激酶：（UK）劑量為150萬(wàn)U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，鏈激酶或重組鏈激酶：（SK）建議150萬(wàn)U于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓劑的使用方法重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）國(guó)際給藥法100mg首先靜脈注射15mg，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。國(guó)內(nèi)給藥法50mg首先靜脈注射8mg，繼之42mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴注，第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四UK+ivheparinSK+IVheparin

Rt-PA

Rt-PA(N=293)(N=292)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI2TIMI3

100mg

50mg90-分鐘再通率第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行，適用于各級(jí)醫(yī)院可早期給藥，贏得更早的再灌注時(shí)間有試驗(yàn)表明（rt－PA）60-90minTIMI達(dá)3級(jí)以上的再通率達(dá)90%，與支架或PTCA療效相似院外溶栓療效肯定早期溶栓（2-3小時(shí)）憂于急診介入治療第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四UP和非ST抬高ACS不主張溶栓治療因UP和非ST抬高的心梗僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能無(wú)效，溶栓藥物主要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)負(fù)面不利的影響如：溶栓藥物的促凝作用，斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使MI發(fā)生增加。

第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗血小板藥物的作用機(jī)制

2010指南發(fā)現(xiàn)二磷酸腺苷（ADP）是引起血小板聚集的重要物質(zhì)，ADP可作用于血小板細(xì)胞膜受體，可以引起大量的內(nèi)原性ADP釋放，ADP受體、凝血酶受體、5羥色胺受體等可激活血小板，它們都可使血小板聚集?？寡“逅幘褪峭ㄟ^(guò)封閉血小板膜上的受體或阻止血小板內(nèi)TXA2合成途徑等使血小板不被激活，從而達(dá)到抑制血小板的黏附和聚集。第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓

肝素低分子肝素華法令等阿司匹林氯吡格雷IIb/IIIa受體拮抗劑第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓AMIUAP紅色血栓為主白色血栓為主溶栓療法獲益大于風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASA的抗血小板作用主要通過(guò)不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX-1），阻礙花生四烯酸生成TXA2?？诜粍〢SA，其抗血小板作用持續(xù)5～7天，大致與血小板生存期相當(dāng)，血小板的壽命大約7~9天，因此冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）前病人最好停藥1周。血液中的血小板才能恢復(fù)其在止血作用中的功能。AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林的療效和劑量沒有依賴關(guān)系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，給予2~3倍劑量可以充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、1200mg預(yù)防心梗（3個(gè)月、1年）效果相似。因此，作為預(yù)防用藥目前主張劑量以75~150mg/d為宜，再高的劑量也不能出現(xiàn)更強(qiáng)的抑制作用，而且阿司匹林的出血危險(xiǎn)是呈劑量依賴關(guān)系的，劑量越高出血危險(xiǎn)越大。AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常情況下，食物在胃中停留4—6小時(shí)，睡前已基本排空，此時(shí)服用阿司匹林必將面臨對(duì)胃粘膜的損害。由此看來(lái)，阿司