急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四定義急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（ACS）是指一組心血管急危重癥主要是病變的冠脈發(fā)生急劇變化，包括冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂或表面破損，繼而出血和血栓形成，加之冠脈痙攣，引發(fā)冠脈不完全或完全閉塞，導(dǎo)致冠脈血流突然減少甚或中斷心電圖改變包括ST段抬高、ST段下移和無診斷意義的ST段及T波變化異常第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四定義臨床上，ACS包括：不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI心臟性猝死第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四機(jī)制ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵在于粥樣斑塊穩(wěn)定及破裂與否盡管病變冠脈粥樣斑塊所致狹窄較小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑塊大血栓，最易引發(fā)ACS第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四機(jī)制ST段抬高與非ST段抬高型ACS發(fā)病機(jī)制有所差異在ST段抬高型ACS，形成以纖維蛋白為主的紅色血栓，為完全閉塞性血栓，治療應(yīng)盡早充分溶栓在非ST段抬高型ACS，形成以血小板為主的白色血栓或血管痙攣所形成暫時(shí)性的或微小血管的完全閉塞，治療決策為抗栓而非溶栓第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)度分級對于非ST段抬高型ACS，危險(xiǎn)度分級如下：高危者：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛，或梗死后心絞痛，胸痛持續(xù)時(shí)間＞20分鐘，發(fā)作時(shí)ST段改變＞0.1mV，肌鈣蛋白T或I升高中危組：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者，或梗死后心絞痛，胸痛持續(xù)時(shí)間＜20分鐘，發(fā)作時(shí)ST段下移＞0.1mV，肌鈣蛋白T或I正?；蜉p度升高低危組：初發(fā)、惡化勞力性心絞痛，胸痛持續(xù)時(shí)間＜20分鐘，發(fā)作時(shí)ST段下移≤0.1mV，肌鈣蛋白T或I正常當(dāng)某1檔組內(nèi)各指標(biāo)不一致時(shí)，應(yīng)按危險(xiǎn)度高的1組歸類如有陳舊性心肌梗死史，危險(xiǎn)度應(yīng)上調(diào)1級第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)度分級此外，以下指標(biāo)預(yù)測非ST段抬高型AMI或UAP繼發(fā)心血管事件危險(xiǎn)的價(jià)值亦高：年齡＞65歲至少并存3種或以上冠心病公認(rèn)的危險(xiǎn)因素既往冠心病史ST段明顯下移近24小時(shí)內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作近1周內(nèi)有服用阿司匹林史血清心肌標(biāo)志物，尤其是肌鈣蛋白T或I升高血漿纖維蛋白原升高血中超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）升高第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)度分級對于ST段抬高型AMI，危險(xiǎn)度分級如下：如持續(xù)胸痛，或既往有AMI、冠脈介入治療史者，血清心肌標(biāo)志物（尤其是肌鈣蛋白T或I）顯著升高，廣泛ST段抬高，伴有左室功能不全甚或心源性休克，或嚴(yán)重心律失常，均屬高危組否則，屬中、低危組第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四Killip分級（泵衰竭）

I級：無明顯心功能不全，無血流動力學(xué)改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常，病死率0～5%II級：有左心衰竭的證據(jù)，呼吸困難、肺底濕啰音（小于兩肺野的50%）及室性奔馬律等，左室充盈壓升高但＜20mmHg，心排血量輕、中度降低，病死率10～20%III級：急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，左室充盈壓明顯增高（≥20mmHg），心排血量降低，周圍血管阻力增高，血壓正常或降低，病死率35～40%IV級：心源性休克，尿少，四肢發(fā)冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平，病死率85～95%第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四治療對策ACS患者的早期治療，治療總則包括：減少梗死心肌的壞死面積預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生防止心室顫動（VF）的發(fā)生，若有室顫，應(yīng)盡早快速除顫第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四治療對策對于UAP或非ST段抬高型AMI，主張抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治療極為重要對于ST段抬高型AMI，早期、充分、持續(xù)再灌注乃是治療的核心，盡早開通閉塞的冠脈，挽救心肌和生命對于心臟驟停者，立即開始心肺復(fù)蘇第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四常規(guī)措施絕對臥床休息吸氧心電、血壓及血氧等監(jiān)測建立靜脈通路飲食和通便禁食至胸痛消失，其后予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食使用緩瀉劑，以免用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心衰若收縮壓＞90～100mmHg，舌下含服或氣霧噴入硝酸甘油立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖若出現(xiàn)室顫，立即開始非同步除顫，隨即開始心肺復(fù)蘇第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四鎮(zhèn)痛嗎啡：3～5mg靜注，每5分鐘可重復(fù)，總量不宜超過15mg哌替啶：50～100mg肌注或靜注，每4小時(shí)可重復(fù)副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制若出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜注納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四再灌注治療溶栓治療靜脈內(nèi)溶栓冠狀動脈內(nèi)溶栓可選用以下藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四再灌注治療介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）同時(shí)可施行冠脈支架術(shù)（STENT）急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四硝酸酯類

硝酸甘油AMI患者只要無禁忌證通常使用靜脈使用硝酸甘油24～48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯類制劑靜脈泵注射：10μg/min開始，每5分鐘增加5μg/min，增至癥狀控制、血壓正常者收縮壓降低10mmHg或高血壓患者收縮壓降低30mmHg，最大劑量可達(dá)200μg/min持續(xù)靜脈使用硝酸甘油開始24小時(shí)一般不會產(chǎn)生耐藥性，24小時(shí)后若療效減弱或消失，可增加劑量副反應(yīng)：頭痛、反射性心動過速和低血壓等禁忌證：AMI合并低血壓（收縮壓≤90mmgHg）或心動過速（HR＞100次/分）下壁伴右室梗死時(shí)，即使無低血壓也應(yīng)慎用硝酸異山梨酯注射液，ISDN異舒吉單硝酸異山梨酯注射液，ISMN魯南欣康第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四抗血小板聚集阿司匹林（乙酰水楊酸）：最初3日每日300mg，以后每日50～100mg氯吡格雷（波立維）：選擇性抑制ADP與血小板結(jié)合及繼發(fā)由ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化初始劑量300mg，維持劑量每次75mg，口服，每日1次血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑如阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，有更強(qiáng)的抗血小板作用出血傾向患者（特別是胃腸道和眼內(nèi)出血）慎用嚴(yán)重肝功能損害、活動性病理出血患者禁用第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四抗凝治療普通肝素：先以80U/kg的負(fù)荷量靜注，繼以15～18U/（kg·h）的劑量維持；或皮下注射5000～10000U，每12小時(shí)1次每6小時(shí)監(jiān)測APTT和調(diào)整用量，使APTT在正常對照1.5～2.3倍范圍內(nèi)低分子量肝素鈉：無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)側(cè)每次120IU/kg，每12小時(shí)1次，腹壁皮下注射，最大劑量為10000IU/12h至少用藥6日，必要時(shí)還可延長常見副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四他汀類調(diào)節(jié)血脂藥物此類藥物能改善血管內(nèi)皮功能，減少血小板血栓沉積，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊氟伐他?。▉磉m可）：每日20～40mg，每晚頓服辛伐他?。ㄊ娼抵撼跏紕┝棵咳?0mg，每晚頓服，最大劑量每日40mg阿托伐他?。ζ胀祝好咳?0～80mg，每晚頓服第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四β-受體阻滯劑該藥物對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積有肯定的療效在無禁忌證的情況下，應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用禁忌證：心率＜60次/分；動脈收縮壓＜100mmHg；中、重度左心衰竭，Killip分級在III級以上；II、III度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。病情危急時(shí)，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，可靜脈使用：艾司洛爾：0.05～0.2mg/（kg·min），靜脈泵或靜滴維持美托洛爾：每次5mg，緩慢靜注，隔5分鐘可再給1～2次，繼以口服維持口服劑量：阿替洛爾：每次6.25～50mg，口服，每日2次美托洛爾（倍他樂克）：每次12.5～50mg，口服，每日2～3次用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心肌營養(yǎng)治療葡萄糖-胰島素-鉀溶液（GIK）ATP和輔酶A維生素C1，6-二磷酸果糖第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四控制危險(xiǎn)因素戒煙控制體重至理想體重堅(jiān)持每天鍛煉進(jìn)食低脂飲食控制血壓，使之低于130／85mmHg糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平控制膽固醇水平，使LDL＜100mg／dl，HDL＞40mg／dl第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥1.心律失常：見于75%～95%的AMI患者，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。2.低血壓和休克：休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的AMI患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四3.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%～48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室AMI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。4.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達(dá)50%。造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，引起心力衰竭。重癥者可在數(shù)日內(nèi)死亡。第25頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

5.心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成猝死。偶為心室間隔破裂造