硬化劑治療下肢靜脈曲張

硬化劑治療靜脈曲張專家意見解讀

8樓病區(qū)秦瑤現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二下肢靜脈曲張是臨床的常見病，目前有多種治療方法，如外科開放手術(shù)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)、腔內(nèi)射頻閉合術(shù)和硬化劑治療等。其中硬化劑注射已經(jīng)成為臨床常用的治療手段，為該病的微創(chuàng)治療起了積極的推動(dòng)作用。

為了進(jìn)一步規(guī)范硬化劑治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組多次組織血管外科專家就其治療的適應(yīng)證、劑量、注射方法等問題進(jìn)行討論，現(xiàn)將討論結(jié)果整理成本指導(dǎo)意見，以期望規(guī)范和提高我國(guó)下肢靜脈曲張的治療水平?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二二、硬化劑療法的管理三、硬化劑治療后的注意事項(xiàng)四、硬化劑治療后的健康宣教主講內(nèi)容一、硬化劑治療的概述現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二一、硬化劑治療的概述指硬化劑（泡沫或液體）被注入血管后，將相當(dāng)于自身容量的血液從該段血管內(nèi)排擠到其他部位，然后通過硬化劑的直接化學(xué)刺激作用，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性引起血管內(nèi)皮損傷、脫落和膠原纖維收縮，曲張的靜脈轉(zhuǎn)化為纖維條索。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二二、硬化劑療法的管理1.硬化劑的種類2.液體硬化劑的管理3.泡沫硬化劑的管理現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二

1.硬化劑的種類目前常用的硬化劑包括化學(xué)性硬化劑、滲透性硬化劑和清潔劑類硬化劑；清潔劑類硬化劑具有固定的親水和親油基團(tuán)，在溶液的表面能定向排列、使液體表面張力顯著下降，同時(shí)具有良好的起泡性能，是目前最常使用的種類，如聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉等?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二2.液體硬化劑的管理

臨床上可供使用的液體硬化劑有聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉、乙醇胺油酸酯、魚甘油酸鈉、高滲鹽水和高滲葡萄糖液等。其中聚多卡醇又名聚桂醇400、乙氧硬化醇，是目前最廣泛使用的硬化劑，可作為液體或泡沫硬化劑兩種用途，作為液體硬化劑行硬化治療時(shí)每次注射的硬化劑濃度和用量見表1?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二在液體硬化劑治療時(shí)應(yīng)注意：

（1）患者平臥位，穿刺入靜脈后，回抽見血、確認(rèn)穿刺針位于血管內(nèi)。

（2）硬化劑注射宜緩慢，盡可能分段注射，注射時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛提示可能注射到血管外。

（3）注射完畢拔除套管針，立即沿注射的靜脈行程局部壓迫5~10分鐘，之后用彈力襪或彈力繃帶維持壓迫，時(shí)間根據(jù)曲張靜脈的直徑和部位而不同，通常3~7天。

（4）完成一次硬化療程后，留觀并行走20~30分鐘，以觀察過敏反應(yīng)和預(yù)防深靜脈血栓形成。

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二3.泡沫硬化治療的管理臨床上可供使用的泡沫硬化劑有聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉等。

泡沫硬化治療的特點(diǎn)在于利用微泡沫的表面張力產(chǎn)生"驅(qū)血效應(yīng)"，保證藥物的局部濃度及與血管壁的接觸面積，提高治療效果，有效減少硬化劑的用量，減輕不良反應(yīng)?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二1.泡沫制作方法：建議采用Tessari法或Tessari/DSS法制作泡沫硬化劑。（1）Tessari法：也稱為渦流技術(shù)。使用兩個(gè)一次性塑料注射器產(chǎn)生泡沫。一個(gè)注射器內(nèi)盛有液體硬化劑溶液，另一個(gè)注射器內(nèi)盛有空氣。兩個(gè)注射器的端口與一個(gè)三通閥連接呈90°，快速來(lái)回推送兩個(gè)注射器的內(nèi)容物20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小，通過由此形成的湍流產(chǎn)生泡沫。（2）Tessari/DSS法：即Tessari/雙注射器套裝技術(shù)。以Tessari基本方法為基礎(chǔ)，使用兩個(gè)不含乳膠的10ml一次性塑料注射器產(chǎn)生泡沫，其中一個(gè)注射器帶有橡膠活塞。一個(gè)注射器內(nèi)盛有1份液體硬化劑溶液，另一個(gè)注射器內(nèi)盛有空氣，兩個(gè)注射器的端口與一個(gè)二通接頭連接呈180°?？焖賮?lái)回推送兩個(gè)注射器的內(nèi)含物5次，再重復(fù)推送動(dòng)作7次（無(wú)附加壓力）?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二2.泡沫制作原則建議采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分，也可使用二氧化碳和氧氣的混合物。制作泡沫硬化劑的液體硬化劑和氣體的推薦比例為1∶4（1份液體加4份氣體）。網(wǎng)狀和蜘蛛形靜脈曲張建議使用液體硬化劑?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二3.泡沫硬化劑的劑量與濃度

常規(guī)情況下，推薦每條下肢每次注射的最大泡沫用量為10ml。如果要注射更大泡沫用量，需根據(jù)個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)效益進(jìn)行評(píng)估，但不能超過20ml。在治療較粗大的曲張靜脈時(shí)，泡沫硬化劑應(yīng)盡可能粘稠。如果范圍廣泛，建議分期治療。建議每次靜脈穿刺的聚多卡醇泡沫用量和濃度選擇見表2。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二4.注射方法原則是從近端向遠(yuǎn)端、從直徑較大的靜脈（如大隱靜脈）、再到直徑較小的靜脈（如蜘蛛網(wǎng)狀靜脈）。處理大腿段的大隱靜脈時(shí)，使用1%~3%的聚多卡醇，制成泡沫后，分2~3個(gè)部位注射，注射需在超聲監(jiān)控下進(jìn)行，如果觀察到泡沫外滲需停止注射。處理淺表曲張靜脈時(shí)，以超聲探頭或手按摩的方式，使泡沫硬化劑向附近的曲張靜脈彌散。每次注射之后，需行足背屈運(yùn)動(dòng)來(lái)清除進(jìn)入深靜脈的泡沫。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二三、硬化劑治療后的注意事項(xiàng)1.觀察不良反應(yīng)臨床需要觀察的主要不良反應(yīng)如下：（1）過敏反應(yīng)：任何硬化劑均可引起，通常在注射后30分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，嚴(yán)重者發(fā)生過敏性休克。處理的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)。（2）深靜脈血栓形成和肺栓塞：目前已有報(bào)告，過量的泡沫、口服避孕藥等會(huì)增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率。有血栓形成傾向、有深靜脈血栓、肺栓塞史及有家族史的患者必須予以高度重視，為減少此類患者深靜脈血栓的發(fā)生，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：術(shù)前口服抗凝劑或注射低分子肝素；術(shù)中高濃度的硬化劑小劑量多次注射；術(shù)中患者反復(fù)足部背屈；術(shù)后常規(guī)穿彈力襪等。（3）神經(jīng)并發(fā)癥：包括短暫性視覺障礙、短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中等癥狀，多見于泡沫硬化劑。短暫性視覺障礙一般表現(xiàn)為閃光幻視、視力模糊乃至一過性黑矇，持續(xù)不超過2小時(shí)?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二（4）血栓性淺靜脈炎：表現(xiàn)為沿受累靜脈分布的皮膚發(fā)紅、疼痛、灼熱的條索狀物，常發(fā)生于治療后數(shù)周內(nèi)?？墒褂梅晴摅w抗炎藥和壓迫療法處理，無(wú)需抗生素治療。如淺靜脈內(nèi)有大量血栓，在治療后1~2周內(nèi)，可在超聲引導(dǎo)下使用粗針引流受累靜脈，壓迫和擠出血栓，可迅速去除局部硬結(jié)。預(yù)防性使用低分子肝素、合適劑量和濃度的硬化劑、治療后加壓包扎、醫(yī)用彈力襪和及時(shí)活動(dòng)有助于預(yù)防。（5）色素沉著：主要原因是炎癥誘導(dǎo)的黑色素生成、紅細(xì)胞外溢、血栓機(jī)化及繼發(fā)的含鐵血黃素沉積。微血栓是重要影響因素，早期通過清除微血栓可減輕色素沉著的發(fā)生。微血栓形成和大多數(shù)色素沉著通常于6~12個(gè)月內(nèi)自行消失，個(gè)別情況下會(huì)持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間,需要事先告知患者。

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二（6）新生的毛細(xì)血管叢：新生的毛細(xì)血管叢定義為毛細(xì)血管擴(kuò)張和靜脈曲張治療后新出現(xiàn)的色澤鮮紅的毛細(xì)血管擴(kuò)張，是硬化治療和外科治療后，一種影響美觀的不良反應(yīng)。一般新生的毛細(xì)血管叢在治療后3~6周出現(xiàn)，多在3~12月后自行緩解，僅20%的患者永久性存在，治療較為棘手。（7）皮膚壞死：主要與硬化劑類型及濃度、硬化劑溢出血管外、動(dòng)脈內(nèi)注射以及硬化劑經(jīng)動(dòng)靜脈瘺擴(kuò)散等因素有關(guān)。（8）其他并發(fā)癥：一些患者在治療后可出現(xiàn)胸悶或咳嗽，可能是泡沫在肺部的刺激引起，建議在治療后平臥一段時(shí)間?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二2.壓迫療法

硬化治療后，在注射部位局部壓迫5~10分鐘，再用彈力繃帶自遠(yuǎn)端向近端包扎下肢。彈力繃帶持續(xù)包扎3~7天后改為白天穿彈力襪至少1個(gè)月，以避免或減少殘留血栓、血栓性靜脈炎和皮膚色素沉著的發(fā)生。治療后的1個(gè)月內(nèi)避免過重負(fù)荷，避免長(zhǎng)途旅行。

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二3.隨訪第一次隨訪應(yīng)在術(shù)后2周內(nèi)，這是處理不良反應(yīng)的最佳時(shí)間；術(shù)后第1年，分別在1、3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪；以后每年至少隨訪一次?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二四、硬化劑治療后的健康宣教（1）穿彈力襪或彈力繃帶者應(yīng)注意多休息、拾高患肢。肥胖者應(yīng)計(jì)劃減肥。避免用過緊的腰帶、吊襪和緊身衣物，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高。（2）平時(shí)適當(dāng)注意保護(hù)好患肢，避免外傷。（3）一般需久站或久坐工作者，應(yīng)定時(shí)改變體位。維持良好姿勢(shì)，坐時(shí)雙膝勿交叉過久，以免壓迫腘靜脈，影響血液回流。休息時(shí)抬高患肢。（4）彈力繃帶和彈力襪的使用及注意事項(xiàng)①寬度和松緊度適宜，松緊度以能將一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜。②包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進(jìn)行為好?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期二四、硬化劑治療后的健康宣教③包扎時(shí)應(yīng)從肢休遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞。④使用中注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況，以判斷效果。⑤行硬化治療者，從踝部向上對(duì)局部做均勻螺旋式包扎⑥彈力襪的選擇必須適合個(gè)人腿部周徑