急危重癥的血氣和酸堿平衡分析

急危重癥的血氣和酸堿平衡分析第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四測量、分析血氣和酸堿平衡的目的：1、了解急危重癥患者呼吸功能損害的性質(zhì)和程度；2、酸堿平衡失調(diào)的類型；3、指導(dǎo)治療。比如：呼吸機各種參數(shù)的調(diào)節(jié)、如何補充酸堿緩沖藥物和電解質(zhì)、合理氧療。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四標本的采集：部位隔絕空氣大氣壓安靜狀態(tài)針管抗凝吸氧濃度血紅蛋白體溫第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四主要指標：PH:7.35-7.45PaCO2:35-45mmHg，平均40mmHg.PaO2:80-100mmHgHCO3-:22.0-27.0mmol/l,平均24mmol/l堿剩余(BE):-3.0到+3.0mmol/l陰離子間隙（AG）:8.0-16.0mmol/l氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）:400-500mmHg氯離子96.0-108.0mmol/lNa+:136-146mmol/lK+:3.5-5.5mmol/l第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四診斷思維程序：(一)判斷呼吸功能動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型

標準為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

3.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四舉例：鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

提示呼吸衰竭第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四(二)判斷酸堿失衡1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性堿中毒(RespiratoryAlkalosis)代謝性酸中毒(MetabolicAcidosis)代謝性堿中毒(MetabolicAlkalosis)第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四2.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統(tǒng)認為有四型（二重）呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代堿

(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼堿并代酸

(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼堿并代堿

(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis）第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸

代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高AG代酸）

呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高AG代酸）第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四動脈血氣分析六步法（6-stepApproachinABGs）

第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四pH估測[H+](mmol/L)7.00 1007.05 897.10 797.15 717.20 637.25 567.30 507.35 457.40 407.45 357.50 327.55 287.60 257.65 22[第一步]

根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-] 如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血氣結(jié)果可能是錯誤的第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四[第二步]

是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥

o 通常這就是原發(fā)異常

o 記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒

o 你需要核對PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

[第四步]針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？兩個規(guī)律三個推論第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性：機體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

綜上，通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

異常 預(yù)期代償反應(yīng) 校正因子代謝性酸中毒 PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8 ±2急性呼吸性酸中毒?[HCO3-]=0.2*?PaCO2 慢性呼吸性酸中毒（3-5天）?[HCO3-]=0.35*?PaCO2±5.58代謝性堿中毒 ?PaCO2=0.9*?HCO3-

±5急性呼吸性堿中毒 ?[HCO3-]=0.2*?PaCO2±2.5慢性呼吸性堿中毒 ?[HCO3-]=0.5*?PaCO2±2.5第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四[第五步]計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L（例如，血漿白蛋白下降2.0gm/dL患者AG約為7mEq/L）第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四[第六步]如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

計算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間

如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂

?. 如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒

?. 如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒

o 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正（見第五步）第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四表1：酸堿失衡的特征異常 pH 原發(fā)異常 代償反應(yīng)代謝性酸中毒 ↓ HCO3-↓ PaCO2↓代謝性堿中毒 ↑ HCO3-↑ PaCO2↑呼吸性酸中毒 ↓ PaCO2↑ HCO3-↑呼吸性堿中毒 ↑ PaCO2↓ HCO3-↓第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻?. 上呼吸道?. 下呼吸道

o COPD o 哮喘

o 其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯誤的機械通氣設(shè)置第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四表3：呼吸性堿中毒部分病因CNS刺激：發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機能亢進錯誤的機械通氣設(shè)置第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏o GI丟失H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時丟失富含Cl的液體o 腎臟丟失H+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機械通氣后）低血容量o 腎臟丟失H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質(zhì)激素，高腎素血癥，嚴重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四表5：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高o 甲醇中毒o 尿毒癥o 糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o 三聚乙醛中毒o 異煙肼o 尿毒癥o 甲醇中毒o 乳酸酸中毒ao 乙醇b或乙二醇b中毒o 水楊酸中毒

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四陰離子間隙正常：[Cl-]升高o GI丟失HCO3-腹瀉，