椎弓根螺釘?shù)亩ㄎ环绞?課件

椎弓根螺釘多種定位方式4/7/20231概述椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展史脊柱的應(yīng)用解剖椎弓根螺釘置入術(shù)椎弓根螺釘技術(shù)的并發(fā)癥和相應(yīng)措施4/7/20232椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史4/7/20233椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史DICK釘是在脊柱骨外固定系統(tǒng)的基礎(chǔ)上做了改良，是一種后路經(jīng)椎弓根的AO脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。Dick釘是通過兩對Schanz螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體，并以固定夾、螺紋連接桿連接固定，通過桿和Schanz釘穩(wěn)定角度固定，從而控制脊柱的前后凸和旋轉(zhuǎn)。RF系統(tǒng)是在Dick釘?shù)幕A(chǔ)上緊湊了器械結(jié)構(gòu)，簡化了操作步驟，同時具有較強(qiáng)的軸向撐開力。但對椎體的提拉效果不理想。AF系統(tǒng)是在RF釘?shù)幕A(chǔ)上增加了提拉功能。4/7/20235椎弓根釘系統(tǒng)總結(jié)椎弓根釘：直釘、U型釘椎弓根釘?shù)拈_口方向：上開口、側(cè)開口桿和釘?shù)倪B接：釘桿直接連接、通過側(cè)塊連接4/7/20236脊柱的解剖頸椎7胸椎12腰椎5骶椎1（5）尾椎1（3-4）4/7/20237齒突上關(guān)節(jié)面橫突孔椎弓椎孔棘突第2頸椎有齒突—樞椎

椎體椎弓根上關(guān)節(jié)突橫突下關(guān)節(jié)突椎體鉤第7頸椎棘突長—隆椎

棘突4/7/20239上關(guān)節(jié)突橫突棘突棘突橫突上肋凹下肋凹上關(guān)節(jié)突橫突肋凹下關(guān)節(jié)突二、胸椎

肋凹—與肋頭相關(guān)節(jié)。橫突肋凹—與肋結(jié)節(jié)相關(guān)節(jié)。棘突較長，向后下方傾斜，呈疊瓦狀排列。4/7/202310橫突三、腰椎

椎體大棘突寬而短，呈板狀，水平方向后伸棘突間隙較寬，可作腰椎穿刺術(shù)。4/7/2023114/7/2023134/7/202314椎弓根的應(yīng)用解剖椎弓根起自椎體兩側(cè)的后上端，向后突出構(gòu)成椎管的側(cè)壁，椎弓根的上下緣稱為椎弓根上下切跡，與相鄰上下椎弓根切跡相連形成椎間孔。孔內(nèi)有脊神經(jīng)及血管通過。腰神根僅占腰椎間孔的前上1/3，椎間孔內(nèi)有脂肪組織；腰骶及下胸部脂肪組織較多且疏松；上胸部脂肪較少且混有纖維組織；頸部幾乎全是纖維組織，很少脂肪。4/7/202315椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為0.2-0.3cm。在腰段，神經(jīng)根恰在椎弓根下面，是鉆孔最易損傷部位，椎弓根的上方及外側(cè)無重要結(jié)構(gòu)。較為安全。4/7/202317胸、腰椎椎弓根解剖4/7/202318椎弓根釘?shù)闹踩胄g(shù)椎弓根螺釘（PedicleScrews,PS）不同一般骨螺釘，三維空間通過一狹小空間。PS置入一般有三個步驟：1、確定進(jìn)釘點；2、把握進(jìn)釘水平面角度（TransverseSectionAngle,TSA）和矢狀面角（SagtialSectionAngle,SSA）；3、對進(jìn)釘深度有一定要求。4、對螺釘?shù)拈L度有一定要求。4/7/2023194/7/2023214/7/202322上頸椎寰椎馬向陽發(fā)現(xiàn)寰椎椎弓根寬度為7.78mm。建議以寰椎下關(guān)節(jié)突中心點的縱垂線與經(jīng)過寰椎后弓上緣下方3.0mm的水平線的交點作為螺釘?shù)倪M(jìn)針點，內(nèi)傾10°，上傾5°鉆孔便可，無須顯露寰樞間的血管神經(jīng)叢，也避開了椎動脈。進(jìn)行寰椎椎弓根螺釘固定是可行的,其決定因素是椎動脈溝處的寰椎后弓高度，小于4mm則改為側(cè)塊螺釘。4/7/202323樞椎椎弓根釘置入法4/7/202325下頸椎進(jìn)針方向示意圖4/7/2023264/7/2023294/7/2023304/7/2023314/7/2023324/7/202333寰椎后弓高度，小于4mm則改為側(cè)塊螺釘。樞椎椎弓根的高度或?qū)挾刃∮?ｍｍ，則建議改為側(cè)塊螺釘固定。4/7/202334頸椎側(cè)塊螺釘置入法Magerl法：進(jìn)釘點位于側(cè)塊后壁中點內(nèi)上方1-2mm；進(jìn)釘方向外傾25-30°、頭傾30°（平行上關(guān)節(jié)面）鉆孔，鉆透對側(cè)皮質(zhì)；測深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。Roy—Camille法：進(jìn)釘點位于側(cè)塊背面中心；進(jìn)釘方向外傾10°、垂直后皮質(zhì)鉆孔，鉆透對側(cè)皮質(zhì)；測深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。Anderson法：進(jìn)釘點位于側(cè)塊中心內(nèi)側(cè)1mm處，進(jìn)釘方向外傾20°、頭傾20°～30°鉆孔，鉆透對側(cè)皮質(zhì)；測深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。4/7/2023354/7/202336頸椎側(cè)塊螺釘置入法（Magerl法）4/7/2023374/7/202338胸椎解剖圖譜(上面觀）4/7/202339胸椎解剖圖譜（右側(cè)面觀）

4/7/2023404/7/202341胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法進(jìn)針點：1、Margel和RoyCamille以橫突中點水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點為進(jìn)釘點。2、Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7～8mm，橫突中線上3～4mm，T3～T12：位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4～5mm，橫突中線上5～8mm。3、自下關(guān)節(jié)中點外側(cè)3mm劃一垂線，自橫突基底部上方1／3處劃一水平線，兩線的交點即為進(jìn)釘點。4、下關(guān)節(jié)突縱軸中線與橫突根部中點水平線的交叉線上，小關(guān)節(jié)突下1mm；5、復(fù)雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。4/7/202342胸椎椎弓根螺釘置入方法胸椎進(jìn)釘角度

從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角度遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10～20的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈0～10的內(nèi)傾夾角。而Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈30～40內(nèi)傾夾角，T3～T11呈20～25，T12呈10。水平面應(yīng)與上下終板平行。胸椎選螺釘

T1～T5需螺釘直徑3．5～4．0mm，T6～T10需4．0—5．0mm，T11、T12需5．5mm。4/7/202343胸椎椎弓根螺釘置入方法4/7/2023444/7/2023454/7/202346對于成人，胸椎弓根螺釘直徑小于5mm，將有斷釘隱患。中胸椎很多情況下，無法置入大于5mm直徑螺釘，易導(dǎo)致椎弓根崩裂。有些學(xué)者采用椎弓根外側(cè)置入，很好的解決了這個問題。進(jìn)釘點選橫突的尖端，橫突中線水平，先轉(zhuǎn)一小洞，錐子的指向與該椎小關(guān)節(jié)外側(cè)緣相交。與矢狀面的夾角為25—40度，自T12向上度數(shù)逐漸增加。置入的螺釘將經(jīng)過橫突、部分的肋橫突及肋椎關(guān)節(jié)、椎體的側(cè)壁，由于進(jìn)釘途徑位于小關(guān)節(jié)外側(cè)，不可能進(jìn)入椎管，較安全，另外傾角增加使螺釘較長、較粗，固定強(qiáng)度增加，植入角度范圍大，螺釘可位于一條線上，裝配較方便。4/7/2023474/7/2023484/7/202349腰椎示意圖（右側(cè)面觀）

4/7/202350腰椎示意圖（上面觀）

4/7/202351腰椎椎弓根螺釘置入方法（1）Roy-Camille提出以下述兩條線的交點為進(jìn)針點，垂線為過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的延長線，水平線為橫突平分線。（2）Magerl采用的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點。（3）Krag對Magerl的方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上２／３與下１／３的交界線。（4）Levine和Edwards“上內(nèi)法”的縱向參考線與Magerl技術(shù)相同，但水平參考線為橫突下1/3。（5）“AO”推薦的腰椎椎弓根定位點為上關(guān)節(jié)突外絳的切線和橫突平分線的交點，該交點位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。4/7/202352螺釘進(jìn)釘點圖示（1）4/7/202353（6）單云官的“十”字定位法，L1-L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點劃垂直線，在橫突的副突上劃水平線，兩線的交點為進(jìn)釘點。L5的進(jìn)釘點則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的中點。（7）鄭祖根等提出腰椎定位點為橫突中心線與上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱向連線的交點。（8）陳耀然則提出，L1-L3椎弓根進(jìn)釘點以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下線交點之下外1mm處為進(jìn)釘標(biāo)志。（9）候樹勛等提出將椎弓根在關(guān)節(jié)突上的投影點，其左右定位標(biāo)志為關(guān)節(jié)突后部內(nèi)外側(cè)線間5個等分點的第一線，上下定位標(biāo)志為橫突上、下緣，中軸的水平線及其上下緣分別與中軸線之間的兩條平分線。他們得出結(jié)論：絕大多數(shù)椎弓根中心點集中在關(guān)節(jié)突中點及外緣所做的兩條垂線與橫突上緣與中軸線所在的兩條水平線圍成的四邊形內(nèi)。L1-L4采用關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突平分線的交點，L5則在關(guān)節(jié)突外緣以外5mm與橫突平分線的交點上。不同的椎體應(yīng)選擇不同的定位方法。（10）王景臣等提出腰椎椎弓根定位點在乳突、副突及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外上緣連線形成的三角形頂角角分線中點處，此處與椎弓根長軸線重合或極其接近。我國學(xué)者通過對國人脊柱標(biāo)本的研究，提出了以下幾種定位方法：4/7/202354總結(jié)

以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，大多數(shù)以橫突平分線與過小關(guān)節(jié)間隙垂線的交點做為定位點。但是用橫突平分線作為椎弓根中心點的橫向定位標(biāo)志欠準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致進(jìn)釘位置偏下，造成椎弓根下緣皮質(zhì)破裂及神經(jīng)根損傷。而且橫突存在著各種變異，如橫突缺如可造成定位標(biāo)志喪失，橫突不對稱，橫突過小及橫突肥大均可造成定位錯誤。特別是L5橫突變異性肥大最多見，易造成定位失敗。4/7/202355腰椎椎弓根螺釘置入方法腰椎進(jìn)釘點1、人字嵴頂點（上關(guān)節(jié)突根部后外側(cè)的副突脊與峽部脊會合點）進(jìn)針法，此位置變異?。ǔ霈F(xiàn)率為98%），定位咬掉副突2、交點法：橫突橫軸中線與經(jīng)小關(guān)節(jié)外側(cè)的縱軸線交點，或者上關(guān)節(jié)突外緣，3、復(fù)雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。腰椎進(jìn)釘角度

L1-L3有5-10度的內(nèi)傾，L4-L5有10-15度的內(nèi)傾。L1-L4水平面應(yīng)與上下終板平行,L5有10度的夾角。

腰椎選螺釘

L1～L5需螺釘直徑6．5mm，40-45mml螺釘4/7/2023564/7/2023574/7/202358骶骨（前面觀）

4/7/202359骶骨（后面觀）4/7/202360骶椎椎弓根螺釘置入方法在骶椎,通常進(jìn)釘點為S1關(guān)節(jié)突外緣縱線與下緣水平切線交點，指向中線或平行于骶髂關(guān)節(jié)。椎弓根螺釘可以從標(biāo)準(zhǔn)的往前內(nèi)側(cè)方指向骶骨體或岬部,或者是向前外方進(jìn)入骶骨翼。Ｅｄｗａｒｄｓ發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘在Ｓ1處的植入角度在前內(nèi)側(cè)25°,或者在骶骨翼外側(cè)成角35°具有最大的拔出力量。Ｚｉｎｄｒｉｋ發(fā)現(xiàn)在Ｓ2椎弓根螺釘固定的力量最弱,如果要提高螺釘?shù)陌纬隽α繎?yīng)從偏外側(cè)45°角擰入。Ｍｉｒｋｏｖｉｃ使用椎弓根螺釘通過骶骨前后兩面骨皮質(zhì)以增強(qiáng)固定時,判定Ｓ1螺釘放置時易損傷腰骶神經(jīng)干,髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié),Ｓ1螺釘放置有2個安全區(qū)域,其中前內(nèi)側(cè)最為安全。4/7/202361骶椎椎弓根螺釘置入方法骶椎進(jìn)釘點上關(guān)節(jié)外緣切線與上關(guān)節(jié)下緣水平線的交點

骶椎進(jìn)釘角度

內(nèi)傾25，頭傾25-30，描向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。

骶椎選螺釘

螺釘直徑6．5～7．0mm，深度30-35mm4/7/20236225°4/7/2023634/7/202364手術(shù)操作步驟常規(guī)入路暴露尖嘴鉗咬一下進(jìn)針點的骨嵴，去除軟組織及少許骨質(zhì)定進(jìn)針點開路錐→探針探→絲攻攻→探針探→進(jìn)釘→投照固定釘棒系統(tǒng)4/7/202365手術(shù)注意事項1、術(shù)前一定要有清晰的腰椎正側(cè)位片，正位片可以提示水平方向上入釘位置，側(cè)位片上可以提示垂直位上入釘位置。2、入點要準(zhǔn)確并適當(dāng)擴(kuò)大，可用三棱錐開口或者咬骨鉗咬除定位點骨皮質(zhì)。3、確定好大致方向后，適當(dāng)用力謹(jǐn)慎開路，尖端圓鈍探針在進(jìn)針過程中不應(yīng)該遭遇明顯阻力不能有“落空”感或阻力驟強(qiáng)，在最初的5~15mm遭遇阻力，應(yīng)及時調(diào)整進(jìn)針點和角度。如遇到堅強(qiáng)阻力，建議先退出，重新選擇方向進(jìn)入，務(wù)必順應(yīng)椎弓根方向，椎弓根內(nèi)部是松質(zhì)骨，外側(cè)是皮質(zhì)骨，相對可以自動導(dǎo)向，前提是入點準(zhǔn)確并適當(dāng)擴(kuò)大；向中線傾斜10—15°，注意與椎體上緣平面平行，掌握大概深度3cm。手感很重要。4/7/202366手術(shù)注意事項4、用椎弓根探子探四壁很管理重要，特別是內(nèi)、下、底壁。5、下胸椎和腰椎解剖分辨不清楚時把副突、下關(guān)節(jié)突咬掉，再部分咬除上關(guān)節(jié)突，直視椎弓根內(nèi)壁和椎弓根入口。6、寧外勿內(nèi)，寧上勿下；旋轉(zhuǎn)為主，前進(jìn)為輔；邊進(jìn)邊探，見硬就停，及時調(diào)整，僅用指力，切忌強(qiáng)擰。7、螺釘直徑以不超過椎弓根外皮質(zhì)直徑的83%為宜4/7/202367椎弓根螺釘固定并發(fā)癥植入位置不良(5.4-40%)–皮質(zhì)穿透–92%位置不良案例都是太靠中線了椎弓根骨折/斷裂(2.7%)神經(jīng)根刺激導(dǎo)致的肌肉無力，放射樣疼痛(1-10%)，螺釘過于偏頭端或尾端。硬膜撕裂，螺釘過于偏內(nèi)側(cè)。血管或內(nèi)臟損傷，螺釘過長。椎弓根螺釘斷裂/彎折(1-11