減重訓(xùn)練課件

PhysicalTherapy

物理治療學(xué)RehabDeptNanjingMedicalUniversity減重訓(xùn)練PartialBodyWeightSupport一、概述2、背景軀干和下肢承重能力下降是導(dǎo)致步行不能的重要原因.傳統(tǒng)減重治療方式:利用水的浮力進(jìn)行水中步行,利用各種拐杖或助行器減少下肢負(fù)重。弊端：水中運動需要特殊環(huán)境，拐杖或助行器增加患者上肢用力，造成步行時身體姿勢異常等。3、產(chǎn)生減重訓(xùn)練的臨床應(yīng)用可以追溯到1958年，Margaret等出版了專著“康復(fù)治療中的懸吊療法”。但是由于方法的局限和認(rèn)識不足，沒有得到發(fā)展。4、發(fā)展Visintin（1989年）將減重訓(xùn)練用于神經(jīng)癱瘓患者。發(fā)現(xiàn)痙攣性癱瘓者進(jìn)行40％PWS活動平板訓(xùn)練6周后，平衡功能、步行速度和步行耐力均顯著高于常規(guī)訓(xùn)練組；隨訪3個月時訓(xùn)練組的步行速度和運動恢復(fù)得分進(jìn)一步提高。1、步行中樞步行是一種“簡單”活動。一般情況下，步行不需要大腦皮質(zhì)參與。一些動物在去大腦后仍然可以爬行，提示脊髓存在爬行或“步行”中樞。但是人類步行又與大腦皮質(zhì)的功能有密切聯(lián)系，在復(fù)雜情況和特殊任務(wù)時，大腦皮質(zhì)直接參與步行姿態(tài)控制。Fukuyama采用PET研究發(fā)現(xiàn)步行時大腦皮質(zhì)能量代謝活動增加，提示大腦皮質(zhì)參與了步行活動。而在大腦功能障礙時，皮質(zhì)下和脊髓中樞的作用就釋放或強(qiáng)化，導(dǎo)致異常的代償性活動。大腦皮質(zhì)、腦干、小腦和脊髓功能直接受損或傳導(dǎo)通路障礙可導(dǎo)致不同類型的步行功能障礙，其內(nèi)在的調(diào)控機(jī)制十分復(fù)雜，以致于學(xué)術(shù)界迄今為止仍無法確定人類步行中樞的部位及功能。Shepherd將貓的胸段脊髓橫斷，然后采用懸吊方式將貓在活動平板上啟動“步行”，記錄貓后肢的動作以及肌電活動，發(fā)現(xiàn)貓可以在活動平板上進(jìn)行肢體交替式行動，并且記錄到規(guī)律的肌電活動。提示在脊髓中樞產(chǎn)生循環(huán)發(fā)放神經(jīng)沖動。這種神經(jīng)沖動與中間神經(jīng)元調(diào)控有關(guān)。去脊髓貓的減重步行Barbeau等發(fā)現(xiàn)貓脊髓橫斷8d后，鞘內(nèi)注射氯壓定(clonidine)可激活主動運動，提示CPG的活動與脊髓神經(jīng)介質(zhì)的活動有關(guān)。步行時屈肌和伸肌自發(fā)性交替活動的CPG理論是，屈肌興奮性沖動通過中間神經(jīng)元抑制伸肌活動，屈肌興奮完成后伸肌的神經(jīng)興奮釋放，引起伸肌活動，從而在步行動作啟動之后，產(chǎn)生自發(fā)性屈肌一伸肌交替興奮。3、步行控制的主要影響因素髖關(guān)節(jié)屈肌的牽伸刺激是誘導(dǎo)CPG的重要因素。限制貓后肢的后伸動作可顯著限制后肢肌電活動，因此屈髖肌攣縮的患者一定要加強(qiáng)牽伸訓(xùn)練。下肢負(fù)重的兩重性一方面減重訓(xùn)練是通過減輕身體負(fù)重，以促進(jìn)步行，另一方面要注意負(fù)重本身可以促進(jìn)下肢伸肌群的活動。下肢負(fù)重降低不改變肌電的時相，但能降低肌電振幅。減重的幅度要降低到患者可以啟動步行的最小程度。步態(tài)的影響加快步速不顯著改變步行的擺動相，但顯著縮短支撐相。大腦皮質(zhì)對步行動作的直接控制作用。適當(dāng)下肢負(fù)重有利于促進(jìn)感覺反饋對步行動作的調(diào)節(jié)作用。Pillar等報道24例研究對象(42～84歲)，包括偏癱、脊髓損傷和膝下截肢，與6名正常人(25～50歲)相對照。減重范圍0～150kg。研究發(fā)現(xiàn)受累肢體的支撐相時間減少，對稱性改善，步速增加，過去不能步行者現(xiàn)在能夠步行。腦卒中神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)是腦卒中患者傳統(tǒng)的訓(xùn)練方式，但不能直接改善步態(tài)。Svendsen認(rèn)為新的治療目標(biāo)應(yīng)該是：合理的肌肉激活、和諧的肌肉收縮時相、足夠的承重能力和耐力。認(rèn)為PWS是最有效的腦卒中步態(tài)訓(xùn)練技術(shù)。Hesse等發(fā)現(xiàn)9例腦卒中后129天仍然不能步行的患者，行常規(guī)腦卒中康復(fù)治療3周以上步態(tài)無顯著改善。經(jīng)過25周減重步態(tài)訓(xùn)練，步態(tài)功能(滿分5級)增加2.2級，Rivermead總體運動功能評估增加3.9分，腿和軀干功能增加3.2分，步態(tài)參數(shù)也顯著改善，而癱瘓下肢的肌肉張力和肌力無顯著改變，提示這些患者的步態(tài)改善有肌肉張力和肌力之外的因素參與。日本學(xué)者Suzuki等報道，34例男性腦卒中患者發(fā)病3月后進(jìn)行8周計算機(jī)輔助步態(tài)訓(xùn)練。在試驗前、第4周和第8周評估快速步行10m的速度、足壓力偏離中心點、最大伸膝等速肌力。發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練8周后步速從40.4m/min增加到76.5m/min；訓(xùn)練前步速的決定因素是平衡控制(相關(guān)程度45.4％)，而第4周和第8周的決定因素轉(zhuǎn)換為患側(cè)的伸膝肌力。Visintin等對50例腦卒中患者采用40％PWS平板步態(tài)訓(xùn)練，另50例進(jìn)行非減重行走訓(xùn)練。6周訓(xùn)練后，減重組的平衡功能、運動恢復(fù)、步行速度和步行耐力均顯著高于常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練組；隨訪3個月時減重組的步行速度和運動恢復(fù)得分進(jìn)一步提高。認(rèn)為交互步態(tài)促進(jìn)下肢感覺反饋，通過CPG機(jī)制產(chǎn)生節(jié)律性屈肌和伸肌的電活動。感覺反饋、活動平板速度、關(guān)節(jié)負(fù)荷和髖關(guān)節(jié)位置均可改變肌電的振幅和時間，因此PWS活動平板訓(xùn)練是完全和不完全性脊髓損傷康復(fù)有效的針對性訓(xùn)練方法。這一發(fā)現(xiàn)提示CPG在人類可能存在。并有可能是脊髓損傷患者康復(fù)治療的重要基礎(chǔ)。Wernig等報告8例不完全性脊髓損傷患者在損傷5～20個月開始進(jìn)行PWS訓(xùn)練，時間1.5～7個月(每周5d，30～60min/d，減重0％～40％)。療程結(jié)束時步行距離達(dá)到200～410m。步行速度從0～10m/min增加到14～23m/min。盡管患者安靜時仍然缺乏下肢的抗重力運動能力，但仍然可以步行100～200m。Protas等報告3例不完全性胸髓損傷患者進(jìn)行40％PWS的平板運動訓(xùn)練，20min/次，5次/周，共計12周。發(fā)現(xiàn)患者的步行速度和耐力顯著提高，而能量消耗顯著降低。PWS訓(xùn)練對于脊髓損傷步行能力的效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法的結(jié)論。骨關(guān)節(jié)疾病Mangione等研究4例男性和23例女性骨關(guān)節(jié)炎患者。平均年齡68歲，病史超過12年，采用活動平板訓(xùn)練，減重0％、20％或40％。研究發(fā)現(xiàn)減重20％和40％時運動時間延長，但對減輕疼痛無作用。Hesse等對19例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，在15%減重的條件下進(jìn)行步態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)患者步頻降低，步幅加大，手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展能力提高，步行對稱性改善。減重訓(xùn)練適用于下肢不能負(fù)荷身體全部重量的神經(jīng)功能障礙者，通過訓(xùn)練可以改善患者的步行能力。由于減輕了體重對下肢的影響，康復(fù)時間大大提前，有利于患者運動功能恢復(fù)。減重訓(xùn)練提供了一種動態(tài)的有特定任務(wù)的訓(xùn)練方法?；颊咴谶\動跑臺上行走時，可以調(diào)整步態(tài)的3個基本成分，即承重、步幅和平衡。跑臺有利于產(chǎn)生重復(fù)的和有節(jié)律的步幅。步態(tài)訓(xùn)練時進(jìn)行實際步行的康復(fù)訓(xùn)練效果好于傳統(tǒng)的注重于步態(tài)孤立成分的訓(xùn)練方法。與使用助行器訓(xùn)練強(qiáng)化不對稱步態(tài)相比，減重訓(xùn)練通過提供雙下肢對稱的減重，創(chuàng)造了一個不鼓勵發(fā)展代償訓(xùn)練的環(huán)境。四、裝置及方法1、提升機(jī)減重訓(xùn)練裝置的基本原理就是提升機(jī)2、組成減重訓(xùn)練裝置由馬達(dá)驅(qū)動的跑臺和懸吊裝置組成。其速度可以調(diào)節(jié)(0.01~2.25m/s)，可調(diào)節(jié)的吊帶與上方的滑輪相連接．對患者的身體進(jìn)行減重，可使上、下肢自由運動。兩側(cè)的護(hù)欄提供額外平衡保護(hù)，沒有減重作用。速度跑臺訓(xùn)練的速度可根據(jù)患者的不同情況調(diào)節(jié)到合適的步頻和步幅，一般從0.09m/s(0.07~0.1m/s)開始，經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，可達(dá)到0.17m/s(0.12~0.23m/s)減重負(fù)荷減重的幅度可以從25%~40%體重開始，訓(xùn)練后減重量可逐漸下降，使下肢負(fù)荷達(dá)到可能支撐的最大重量。Colby等研究不同減重負(fù)荷(0％、20％、40％)對平板運動(1.34m/s，5min/次)時肌肉活動的影響，發(fā)現(xiàn)40％PWS時股四頭肌肌電降低，但在20％PWS時不降低；吸氧量降低分別為12％和6％。減重的程度越高(即懸吊的重量越大)，單腿和雙腿支撐相時間越短、最大髖膝擺動角越小，肌電活動越低，步速受到限制。因此需要根據(jù)患者的實際情況和訓(xùn)練目標(biāo)選擇恰當(dāng)?shù)臏p重程度。國際上普遍采用的減重程度為≤40％體重。方法開始訓(xùn)練時，需要2名治療師提供手法幫助以矯正患者的步態(tài)偏差。1名治療師坐在患者的偏癱側(cè)，在擺動期腳觸地時訓(xùn)練患側(cè)以足跟接觸地面，在擺動中期防止膝過伸．促進(jìn)對