中國(guó)急性胃黏膜病變急診專(zhuān)家共識(shí)全面解讀2015年

2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病變高危因素急性胃黏膜病變急診診治流程急性胃黏膜病變?cè)\斷急性胃黏膜病變治療14789急性胃黏膜病變預(yù)防急性胃黏膜病變預(yù)后急性胃黏膜病變病因急性胃黏膜病變病理生理學(xué)機(jī)制概述共識(shí)解讀九大要點(diǎn)第一頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變1、中國(guó)普通外科專(zhuān)家建議.ChineseJournalofPracticalSurgery,2009,(11):881-882.2、鄭吉祥,彭德恕..中國(guó)實(shí)用外科雜志,1994,(7):420-422.急性胃黏膜病變(AGML)患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下或酒精、藥物等理化因素直接刺激下，胃黏膜發(fā)生程度不一的以糜爛、淺表處潰瘍和出血為標(biāo)志的病理變化從臨床角度出發(fā)可以把AGML分為出血性胃炎和應(yīng)激性潰瘍1-2定義分類(lèi)第二頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變?cè)谏舷莱鲅∫蛑形痪拥谌?、謝林,艾敏,沈薇.1329例上消化道出血病因分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(25):3336-3338.急性胃黏膜病變?cè)谏舷莱鲅?UGIB)病因中位居第3出血由7.7%增加至13.7%患者比例(%)研究納入月因上消化道出血住院患者，共1554例，評(píng)估近5年來(lái)上消化道出血病因構(gòu)成變化及各評(píng)分對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)第三頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變-出血發(fā)生率1、BardouM,etal.NatRevGastroenterolHepatol,2015Feb,12(2):98-107.2、DuerksenDR,etal.BestPractResClinGastroenterol,2003,17:327–344.3、FennertyMB,etal.CritCareMed,2002,30(6,suppl):S351–S355應(yīng)激性黏膜疾病SRMD(入ICU72h內(nèi)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn))發(fā)病率(%)上消化道損傷75%-100%1隱性出血15%-50%2顯性出血5%-25%3嚴(yán)重出血2%-6%44、Ben-MenachemT,etal.AnnIntMed,1994,121:568–575第四頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變危害胃黏膜病變伴發(fā)胃腸道出血的危重患者死亡率達(dá)到50％-77%，是未伴發(fā)胃腸道出血患者的4倍，且均伴有全身組織或器官功能衰竭1AGML還可延長(zhǎng)重癥患者4-8天的住院時(shí)間21、CookDJ,etal.NEnglJMed,1994,330:377–3812、CookDJ,etal.CritCare,2001,5:368–375第五頁(yè)，共49頁(yè)。2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病變高危因素急性胃黏膜病變急診診治流程急性胃黏膜病變?cè)\斷急性胃黏膜病變治療14789急性胃黏膜病變預(yù)防急性胃黏膜病變預(yù)后急性胃黏膜病變病因急性胃黏膜病變病理生理學(xué)機(jī)制共識(shí)解讀九大要點(diǎn)第六頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變-生理病理學(xué)機(jī)制1、杜秀芳,等.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(19):3858-38592、楊君,等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2007,(11):1035-1038.主要機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胃黏膜屏障保護(hù)功能減弱及胃黏膜損傷作用相對(duì)增強(qiáng)等多方面因素綜合作用的結(jié)果1-2胃黏膜防御功能減弱胃黏膜損傷因素的作用增強(qiáng)胃黏膜缺血缺氧是導(dǎo)致急性胃黏膜病變基本的條件胃黏膜內(nèi)酸堿平衡失調(diào)碳酸氫鹽和黏液的屏障功能障礙前列腺素(PG)分泌減少內(nèi)源性一氧化氮(Nitricoxide，NO)也對(duì)胃黏膜起到重要保護(hù)

作用胃酸存在是胃黏膜病變的直接原因和必要條件外源性因素直接刺激胃黏膜內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化物含量升高和氧自由基產(chǎn)生增加膽鹽的作用胃黏膜細(xì)胞凋亡的發(fā)生也參與了急性黏膜病變的過(guò)程第七頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變-病理生理學(xué)機(jī)制1、BardouM,etal.Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.2015;12:98-107第八頁(yè)，共49頁(yè)。2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病變高危因素急性胃黏膜病變急診診治流程急性胃黏膜病變?cè)\斷急性胃黏膜病變治療14789急性胃黏膜病變預(yù)防急性胃黏膜病變預(yù)后急性胃黏膜病變病因急性胃黏膜病變病理生理學(xué)機(jī)制共識(shí)解讀九大要點(diǎn)第九頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變常見(jiàn)病因-應(yīng)激性因素1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-1001嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重創(chuàng)傷重型顱腦外傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后機(jī)械通氣全身嚴(yán)重感染、休克多臟器功能障礙綜合征或多臟器功能衰竭心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；心腦血管意外嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等應(yīng)激性因素第十頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變常見(jiàn)病因-非應(yīng)激性因素藥物因素：非甾體抗炎類(lèi)藥物(NSAIDs)、阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板類(lèi)藥物、皮質(zhì)類(lèi)固醇等激素類(lèi)藥物抗腫瘤以及抗生素類(lèi)藥物1-2酒精：尤其是空腹及大量飲酒的情況下?lián)p傷更明顯3吸煙、進(jìn)食刺激性食物等直接及間接導(dǎo)致?lián)p傷創(chuàng)傷和物理因素非應(yīng)激性因素1、抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志,2013,52:264-2702、柏愚,李延青,任旭等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(20):1555-15573、葛均波.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2013:363第十一頁(yè)，共49頁(yè)。2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病變高危因素急性胃黏膜病變急診診治流程急性胃黏膜病變?cè)\斷急性胃黏膜病變治療14789急性胃黏膜病變預(yù)防急性胃黏膜病變預(yù)后急性胃黏膜病變病因急性胃黏膜病變病理生理學(xué)機(jī)制共識(shí)解讀九大要點(diǎn)第十二頁(yè)，共49頁(yè)。一項(xiàng)前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，納入2252例入住ICU伴臨床嚴(yán)重消化道出血的患者，評(píng)估急性胃黏膜病變危險(xiǎn)因素急性胃黏膜病變獨(dú)立危險(xiǎn)因素臨床嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)(OR)呼吸衰竭(機(jī)械通氣時(shí)間≥48小時(shí))和凝血功能障礙為急性胃黏膜病變獨(dú)立危險(xiǎn)因素1、CookDJ,etal.NEnglJMed,1994,330:377–381第十三頁(yè)，共49頁(yè)。呼吸衰竭、凝血功能障礙為危重患者急性胃黏膜病變的極高危險(xiǎn)因素：高危因素風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)1、呼吸衰竭：機(jī)械通氣時(shí)間≥48小時(shí)2、止凝血功能障礙3、急性重癥顱腦損傷4、誤服或進(jìn)食刺激性藥品或食物極高風(fēng)險(xiǎn)1、膿毒癥2、休克或低血壓3、腎功能衰竭4、肝功能衰竭5、精神創(chuàng)傷或外科手術(shù)6、多器官功能衰竭7、創(chuàng)傷8、吸入性肺炎9、腸梗阻10、重大手術(shù)及術(shù)后狀態(tài)11、燒傷面積>整個(gè)體表面積的35%12、器官移植13、使用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)14、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)高風(fēng)險(xiǎn)危重患者急性胃黏膜病變高危因素及風(fēng)險(xiǎn)分層1、DvmAAM,etal.JournalofVeterinaryEmergency&CriticalCare,2011,21(5):484–495第十四頁(yè)，共49頁(yè)。2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病變高危因素急性胃黏膜病變急診診治流程急性胃黏膜病變?cè)\斷急性胃黏膜病變治療14789急性胃黏膜病變預(yù)防急性胃黏膜病變預(yù)后急性胃黏膜病變病因急性胃黏膜病變病理生理學(xué)機(jī)制共識(shí)解讀九大要點(diǎn)第十五頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變?cè)\治流程第十六頁(yè)，共49頁(yè)。2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病變高危因素急性胃黏膜病變急診診治流程急性胃黏膜病變?cè)\斷急性胃黏膜病變治療14789急性胃黏膜病變預(yù)防急性胃黏膜病變預(yù)后急性胃黏膜病變病因急性胃黏膜病變病理生理學(xué)機(jī)制共識(shí)解讀九大要點(diǎn)第十七頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變?cè)\斷依據(jù)AGML主要診斷依據(jù)123患者病史內(nèi)鏡檢查(確定性診斷)臨床特征AGML的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于以下兩方面：具備引起AGML的誘因新出現(xiàn)的AGML證據(jù)或原有的胃黏膜基礎(chǔ)病變急性加重1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-10012、陳健芳,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2004,24(10):614-615.3、張書(shū)紅,等.天津醫(yī)藥,2005,33(11):738-739第十八頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變?cè)\斷-既往病史與臨床癥狀藥物激素飲酒手術(shù)燒傷或腦血管意外暴飲暴食或精神緊張等應(yīng)激因素有上腹部疼痛、飽脹、反酸、食欲減退、惡心嘔吐以及反復(fù)嘔血與(或)便血或失血性休克癥狀對(duì)無(wú)顯性出血的病人，胃液或糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性、不明原因血紅蛋白濃度降低，應(yīng)考慮有AGML伴出血的可能1-2既往病史臨床癥狀1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-10012、陳健芳,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2004,24(10):614-615.第十九頁(yè)，共49頁(yè)。123內(nèi)鏡檢查是診斷AGML和明確出血來(lái)源的最可靠的方法病情緊急時(shí)，即使是高危患者，在有效生命支持的情況下，也應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查胃黏膜病變損傷表淺，愈合快凡疑似應(yīng)激性黏膜病變并出血者應(yīng)在出血24-48h內(nèi)行急診胃鏡檢查，否則病灶愈合，檢查呈陰性結(jié)果1病變以多發(fā)性黏膜糜爛、潰瘍?yōu)橹魃疃瓤芍琉つは?、肌層及漿膜層，并可能見(jiàn)到滲血或大出血1-2急性胃黏膜病變?cè)\斷：內(nèi)鏡檢查1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-10012、張書(shū)紅,等.天津醫(yī)藥,2005,33(11):738-739第二十頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變危險(xiǎn)分層根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和是否具有死亡風(fēng)險(xiǎn)，將患者分為危險(xiǎn)性AGML患者和非危險(xiǎn)性AGML患者AGML伴高?；A(chǔ)疾病或嚴(yán)重消化道出血甚至穿孔的患者為危險(xiǎn)性AGML患者，其余為非危險(xiǎn)性患者危險(xiǎn)性AGML患者在急診中較為常見(jiàn)，且易導(dǎo)致器官功能損害進(jìn)一步加劇，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。高?；A(chǔ)疾病評(píng)估高?；A(chǔ)疾病評(píng)估：凝血機(jī)制異常(如接受雙抗治療)、糖尿病、酗酒、呼吸衰竭、吸入性肺炎、腸梗阻、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?、膿毒癥、休克、大劑量使用激素等第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。高危基礎(chǔ)疾病相關(guān)評(píng)分：急診生理學(xué)基礎(chǔ)評(píng)分1、KnausWA,etal.1985,13(10):818-29.2、Jean-RogerLeGalletal.,JAMA,1993,270:2957-2963急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEII)1；簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分(SAPSII)2；快速急性生理評(píng)分(RAPS)3；快速急診內(nèi)科評(píng)分(REMS)4RAPS和REMS評(píng)分表0123456脈搏70-10955-69110-13940-54140-179<40>179SBP(mmHg)90-12970-89130-149150-179>179呼吸頻率12-2410-1125-346-935-49>49GCS>1311-138-105-7<5年齡<4545-5455-6465-74>74SPO2>8986-8975-85<753、RheeKJ,etal.AmJEmergMed,1987Jul,5(4):278-82.4、OlssonT,etal.JournalofInternalMedicine,2004,255:579–587.第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。高危基礎(chǔ)疾病相關(guān)評(píng)分：感染、昏迷等基礎(chǔ)評(píng)分1、ShapiroNI,etal.CritCareMed,2007,35(1):192-8.2、TeasdaleG,etal.Lancet,1974,304(7872):81–84.急診感染病死率(MEDS)1；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcomascale，GCS)2MEDS評(píng)分表變量分值合并快速進(jìn)展的晚期疾病(轉(zhuǎn)移癌，或預(yù)計(jì)在30天內(nèi)有50％可能死亡的疾病)6年齡>65歲3中性肝狀核>5%3呼吸急促或缺氧(呼吸頻率>20次／min，氧飽和度<90％，或需吸氧FiO2≥40％以維持氧飽和度)3膿毒癥休克(液體復(fù)蘇后收縮壓仍小于90mmHg，1mmHg=O．133kPa)3血小板計(jì)數(shù)<150000/mm33住在養(yǎng)老院2下呼吸道感染2意識(shí)狀態(tài)有改變2第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。上消化道出血患者嚴(yán)重程度評(píng)估：上消化道出血患者嚴(yán)重程度評(píng)估及評(píng)分1、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31(1):1-8.分級(jí)失血量(mL)血壓(mmHg)心率(次)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5上消化道出血相關(guān)評(píng)分1對(duì)疑有上消化道出血的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，借以估計(jì)失血量判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定和出血嚴(yán)重程度第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。器官功能評(píng)估及相關(guān)評(píng)分1、MarshallJC,etal.CritCareMed,1995,23(10):1638-52.2、J.-L.Vincent,R,etal.IntensiveCareMed,1996,22:707-710多器官系統(tǒng)功能障礙評(píng)分(MODS)1；序貫臟器衰竭評(píng)價(jià)(SOFA)2分級(jí)1234呼吸PaO2/FiO2,mmHg<400<300<200<100凝血血小板x103/mm3<150<100<50<20肝臟膽紅素μmol/L20-3233-101102-204>204心血管低血壓MAP<70mmHg多巴胺≤5或多巴酚丁胺(任何劑量)多巴胺>5或腎上腺素≤0.1或去甲身上腺素≤0.1多巴胺>15或腎上腺素>0.1或去甲腎上腺素>0.1中樞神經(jīng)GCS13-1410-126-9<6腎臟肌酐μmol/L或尿量110-170171-299300-440或<500ml/d>440或<200ml/d器官功能評(píng)估：危險(xiǎn)性AGML患者的器官功能可能同時(shí)受累，需進(jìn)行器官功能評(píng)估，主要為心、腦、腎等重要器官的評(píng)估SOFA評(píng)分第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病變高危因素急性胃黏膜病變急診診治流程急性胃黏膜病變?cè)\斷急性胃黏膜病變治療14789急性胃黏膜病變預(yù)防急性胃黏膜病變預(yù)后急性胃黏膜病變病因急性胃黏膜病變病理生理學(xué)機(jī)制共識(shí)解讀九大要點(diǎn)第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變-非危險(xiǎn)性AGML治療非危險(xiǎn)性AGML治療：控制或去除誘因抑制胃黏膜損害因素加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)治療調(diào)整止凝血功能預(yù)防消化道出血加重第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。控制或去除誘因非危險(xiǎn)性AGML患者應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí)避免使用增加胃黏膜損害的藥物和措施如解熱鎮(zhèn)痛藥物、影響止凝血機(jī)制藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素等應(yīng)積極改善內(nèi)臟血液供應(yīng)，控制機(jī)體過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)等第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。抑酸治療為治療AGML患者的基礎(chǔ)，

通過(guò)抑酸藥物的使用而達(dá)到提高胃內(nèi)pH值，保護(hù)局部黏膜損傷抑制胃黏膜損害因素1、《普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專(zhuān)家建議》編審委員會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(11):881-8822、WedemeyerRS,etal.DrugSafety,2014,37(4):201-2113、葛均波.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2013:363抑酸劑主要PPI和H2RA對(duì)危重患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI針劑1，防止AGML進(jìn)展基于急診患者病情復(fù)雜、治療窗窄、老年患者及聯(lián)合用藥患者較多，建議選用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小的PPI(如泮托拉唑、耐信、洛賽克等)201抗酸藥3主要有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可口服或從胃管內(nèi)注入02AGML內(nèi)鏡經(jīng)上述治療后仍不能控制病情者，若病情允許，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷術(shù)中可以局部應(yīng)用孟氏液、黏膜保護(hù)劑等03第三十頁(yè)，共49頁(yè)。12主要的胃黏膜保護(hù)劑有硫糖鋁、前列腺素E等加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)治療1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-10012、賈林,等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(5):358-359硫糖鋁對(duì)胃內(nèi)酸度影響小，并可吸附胃蛋白酶和膽酸，改善胃黏液-黏膜屏障和黏膜血流，防治再灌注損傷和AGML用藥時(shí)間不少于2周，腎功能不全者口服2周以上應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鋁含量第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。通常非AGML患者也可伴有不同程度的消化道出血，

對(duì)于止凝血功能障礙的患者，應(yīng)該對(duì)止凝血功能的調(diào)整給予重視，其中措施包括：調(diào)整止凝血功能預(yù)防消化道出血加重12停止使用影響止凝血功能的藥物(阿司匹林、非甾體抗炎藥華法令及ADP受體拮抗劑)補(bǔ)充相應(yīng)缺乏的凝血因子，其作用是預(yù)防非危險(xiǎn)性AGML轉(zhuǎn)化為危險(xiǎn)性AGML第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。急性胃黏膜病變-危險(xiǎn)性AGML治療危險(xiǎn)性AGML治療：緊急評(píng)估與處理器官和系統(tǒng)功能支持控制或去除誘因AGML伴出血治療第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。評(píng)估ABC處理A(氣道)B(呼吸)C(循環(huán))O(吸氧)M(監(jiān)護(hù))I(輸液)OMI緊急處理及評(píng)估第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。功能支持容量復(fù)蘇一旦確定存在組織低灌注時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行容量復(fù)蘇；推薦晶體為主，一般不推薦輸入人工膠體，但對(duì)低蛋白血癥的患者或者特殊情況下可以使用；心血管順應(yīng)性差時(shí)，輸液速度不宜太快；監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)并調(diào)節(jié)容量復(fù)蘇的速度。血管活性藥物在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，給予多巴胺或去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓。推薦血管升壓藥首選去甲腎上腺素；建議僅在部分高度選擇的患者應(yīng)用多巴胺替代去甲腎上腺素(如低心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)，相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩)。呼吸功能支持感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持呼吸每分鐘12次～16次，適時(shí)血?dú)夥治觥Ｈ缪躏柡投炔环€(wěn)定時(shí)，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。腎臟功能支持充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒(méi)有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及早給予腎功能支持。消化系統(tǒng)功能支持有出血危險(xiǎn)因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防急性胃黏膜病變。內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)目標(biāo)血糖上限≤10.0mol/L(180mg/dL)。推薦在有營(yíng)養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生血液系統(tǒng)功能支持推薦在血紅蛋白<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞；建議血小板計(jì)數(shù)(PLT)<10×109/L時(shí)預(yù)防性輸注血小板；如患者有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議PLT<20×109/L時(shí)預(yù)防性輸注血小板神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能支持推薦對(duì)無(wú)ARDS的急性感染患者盡量避免使用NMBAs；機(jī)械通氣的急性感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷類(lèi)也可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能抑制器官功能支持第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。積極治療原發(fā)病，去除誘因是治療急性胃黏膜病變的關(guān)鍵急性胃黏膜病變患者易伴發(fā)消化道出血，所以凝血功能異常患者的處理應(yīng)受到重視控制或去除誘因第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。1.抗血小板藥物治療的糾正，對(duì)于緊急患者首先推薦輸注新鮮血小板，必要時(shí)可使用去氨加壓素14.纖維蛋白原減少患者的處理，對(duì)于原發(fā)和繼發(fā)纖維蛋白原減少的患者，替代療法是此類(lèi)患者治療的關(guān)鍵23.血友病患者的緊急處理，血友病患者在診療過(guò)程中應(yīng)該避免應(yīng)用阿司匹林等非甾體類(lèi)藥物，減少肌肉注射，盡早地補(bǔ)充凝血因子，保證長(zhǎng)期的替代治療是此類(lèi)患者治療的關(guān)鍵22.抗凝藥物治療糾正，臨床上主要是對(duì)華法令作用的糾正，華法令效果可以被維生素K完全阻斷，維生素K可以口服、皮下注射、肌肉注射或靜脈注射1對(duì)于凝血功能障礙的患者：首先若患者正在接受抗血小板治療應(yīng)停用抗血小板藥物的服用，并進(jìn)一步處理：1、王佳妮等.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2013,35(5):576-5802、LaineL,,etal.AmericanJournalofGastroenterology,2012,107(3):345-361控制或去除誘因第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。抑酸劑抗酸藥生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物胃黏膜保護(hù)劑氫氧化鋁鋁碳酸鎂磷酸鋁凝膠硫糖鋁前列腺素E等1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002;82(14):1000-1001.抑制胃黏膜損害因素-抑酸治療藥物AGML伴出血治療PPIH2RA生長(zhǎng)抑素8、14肽伐普肽等第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。123治療急性胃黏膜病變時(shí)，推薦用藥是PPI針劑不推薦使用組胺受體阻滯劑出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物(PPI)和黏膜保護(hù)劑基于急診患者病情復(fù)雜、治療窗窄、老年患者及聯(lián)合用藥患者較多，建議選用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小的PPI(如泮托拉唑、耐信、洛賽克等)2內(nèi)鏡檢查前靜脈使用PPI可降低內(nèi)鏡檢查時(shí)出血征象高?；颊叩谋壤约敖邮軆?nèi)鏡治療患者的比例有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者1、普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療.—中國(guó)普通外科專(zhuān)家建議.中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年11月第29卷第11期.881-882.2、LaineL,etal.AmJGastroenterol.

2012Mar;107(3):345-60質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為治療急性胃黏膜病變的基礎(chǔ)1AGML伴出血治療在內(nèi)鏡下治療成功后應(yīng)給予靜脈PPI治療第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。內(nèi)鏡治療急診胃鏡檢查確定出血部位和病變性質(zhì)后，可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療術(shù)中可行胃鏡下噴灑凝血酶、腎上腺素、黏膜保護(hù)劑以及局部注射止血等AGML伴出血治療1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002;82(14):1000-10012、賈林,等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(5):358-359第四十頁(yè)，共49頁(yè)。外科手術(shù)治療經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療仍不能有效止血者，可考慮介入治療和外科手術(shù)治療主要術(shù)式包括迷走神經(jīng)切斷術(shù)、幽門(mén)成形術(shù)、出血或穿孔縫合術(shù)和近全胃切除術(shù)等1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-1001AGML伴出血治療第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。1、中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002;82(14):1000-10012、普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療.ChineseJournalofPracticalSurgery,2009,(11):881-882出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物或胃黏膜保護(hù)劑，直至潰瘍愈合。推薦使用藥物有PPI、H2RA等AGML伴出血治療第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病變高危因素急性胃黏膜病變急診診治流程急性胃黏膜病變?cè)\斷急性胃黏膜病變治療14789急性胃黏膜病變預(yù)防急性胃黏膜病變預(yù)后急性胃黏膜病變病因急性胃黏膜病變病理生理學(xué)機(jī)制共識(shí)解讀九大要點(diǎn)第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。胃內(nèi)pH>4為預(yù)防AGML的pH目標(biāo)1、WelageLS.AmJHealthSystPharm,2005,62(10Suppl2