全身麻醉藥的臨床應(yīng)用

全身麻醉藥的臨床應(yīng)用第1頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

全身麻醉藥(generalanaesthetics)：是一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能可逆性地引起不同程度意識(shí)、感覺與反射暫時(shí)消失，骨骼肌松弛，有利于手術(shù)進(jìn)行的藥物。

全身麻醉藥第2頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三溶于膜脂質(zhì)層脂質(zhì)分子排列紊亂膜蛋白質(zhì)及離子通道構(gòu)象和功能改變抑制神經(jīng)細(xì)胞除極化阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞麻醉作用機(jī)制

干擾遞質(zhì)門控的抑制性氨基酸受體-離子通道復(fù)合物功能，其中與GABAA受體和甘氨酸受體離子通道復(fù)合物的作用第3頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一期

自主興奮期：麻醉開始到意識(shí)消失，是藥物在清醒動(dòng)物誘導(dǎo)的興奮反應(yīng)。第二期極度興奮期:興奮掙扎，呼吸不規(guī)則到規(guī)則。第三期

外科麻醉期：安靜，血壓呼吸平穩(wěn)。分四個(gè)深度麻醉，中度麻醉最為理想。加深后呼吸受抑制。第四期麻醉中毒期：延髓麻醉，呼吸停止。一二期稱為麻醉誘導(dǎo)期，三四期沒有明顯界限。

麻醉分期

乙醚麻醉分期：第4頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三全身麻醉藥根據(jù)給藥的途徑分為：吸入全麻藥(inhalationanaesthetics)靜脈全麻藥(intravenousanaesthetics)第5頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

吸入性麻醉藥(InhalationAnesthetics)是通過呼吸道和肺吸收入血而產(chǎn)生麻醉作用的藥物，為易揮發(fā)的液體或氣體，又稱為揮發(fā)性麻醉藥。包括揮發(fā)性液體(乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷)和氣體(氧化亞氮)吸入麻醉藥兩類目前多用麻醉性能較強(qiáng)、較安全易控的液體類吸入麻醉藥如恩氟烷、異氟烷、七氟烷、脫氟烷.第一節(jié)吸入麻醉藥（擴(kuò)充）第6頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三作用機(jī)制:（1）早期類脂溶性學(xué)說(shuō)：脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)。（2）最近離子通道學(xué)說(shuō)：通過與GABAA受體的特殊位點(diǎn)結(jié)合，提高GABAA受體對(duì)GABA的敏感性，Cl－通道開放，引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生中樞抑制作用。第7頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三吸入性麻醉藥

空氣或氧

肺部

血液

神經(jīng)組織

混和呼吸擴(kuò)散

分布化學(xué)性質(zhì)不太活潑的

氣體或小分子量、低沸點(diǎn)液體第8頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

在一個(gè)大氣壓下，能使50%病人痛覺消失的肺泡氣體中藥物的濃度，即是最小肺泡濃度(MAC)。一般為1.5~2.0個(gè)MAC

最小肺泡濃度(minimumalveolarconcentration，MAC)

MAC越低，藥物的麻醉作用越強(qiáng)【體內(nèi)過程】第一節(jié)吸入麻醉藥第9頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血/氣分布系數(shù)：血中藥物濃度與吸入氣體中藥物濃度達(dá)平衡時(shí)的比值。該系數(shù)大，誘導(dǎo)緩慢，蘇醒期較長(zhǎng)。腦/血分布系數(shù)：腦中藥物濃度與血中藥物濃度達(dá)平衡時(shí)的比值。該系數(shù)大的藥物，易進(jìn)入腦組織，麻醉作用較強(qiáng)第一節(jié)吸入麻醉藥全麻藥吸入血后隨即分布轉(zhuǎn)運(yùn)到各個(gè)器官。各器官中分布量的多少取決于該器官的血流供應(yīng)量。腦〉肌肉〉脂肪第10頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

氧化亞氮乙醚氟烷恩氟烷異氟烷血/氣分布系數(shù)0.4712.12.31.81.4腦/血分布系數(shù)1.061.142.3～3.51.454.0MAC（％）1001.920.751.681.15誘導(dǎo)用吸入氣濃度（％）8010～301～42.0～2.51.5～3.0維持用吸入氣濃度（％）50～704～50.5～2.01.5～2.01.0～1.5誘導(dǎo)期快很慢快快快骨骼肌松弛很差很好差好好吸入性麻醉藥的特性比較第11頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三吸入性麻醉藥的特點(diǎn)麻醉效力強(qiáng)；計(jì)量和深度易控制；副作用小，對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)無(wú)影響；化學(xué)和代謝穩(wěn)定性好，如不易燃；（氟烷，異氟烷等）價(jià)格便宜；有足夠的肌松作用12342第12頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點(diǎn)：

1．麻醉分期明顯2.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)

3．肌肉松弛良好4.對(duì)肝腎毒性小對(duì)呼吸，血壓幾乎無(wú)影響。缺點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期與蘇醒期較長(zhǎng)，易發(fā)生意外;2.刺激呼吸道分泌物;3.易燃、易爆;4.有特異臭味;5.胃腸反應(yīng)多評(píng)價(jià)：已很少用第一節(jié)吸入全麻藥（擴(kuò)充）麻醉乙醚（anestheticether）

第13頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氟烷（halothane）優(yōu)點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期短，蘇醒快2.麻醉作用強(qiáng)3.刺激性小，不燃燒、不爆炸缺點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛作用較弱，肌松作用不佳2.擴(kuò)張腦血管，升高顱內(nèi)壓3.增加心肌對(duì)CA敏感性，誘發(fā)心律失常4.明顯松弛子宮肌，產(chǎn)后出血5.反復(fù)應(yīng)用偶致肝炎或肝壞死評(píng)價(jià)：應(yīng)用已減少第一節(jié)吸入全麻藥注意:廣泛用于兒童。禁用于難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)病人，松弛子宮平滑肌。第14頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三誘導(dǎo)期短，蘇醒快麻醉深度易于調(diào)整肌肉松弛作用較好不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性對(duì)呼吸道無(wú)明顯刺激反復(fù)使用無(wú)明顯副作用目前較常用特點(diǎn):異氟烷及恩氟烷第一節(jié)吸入全麻藥第15頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期短，蘇醒快，舒適愉快

2.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)4.不燃不爆

5.對(duì)呼吸和肝、腎功能無(wú)影響缺點(diǎn)：1.麻醉效能很低

2.骨骼肌松弛不完全

3.對(duì)心肌略有抑制評(píng)價(jià)：主要用于誘導(dǎo)麻醉或與其它全麻藥配伍使用。氧化亞氮(nitrousoxide)：笑氣第一節(jié)吸入全麻藥第16頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

注射麻醉藥(IntravenousAnesthetics)通常認(rèn)為靜脈注射給藥（也有時(shí)直腸給藥）麻醉作用發(fā)生快，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，不良反應(yīng)少。非吸入性麻醉藥。常用的靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮第二節(jié)注射麻醉藥一般適用于時(shí)間短、鎮(zhèn)痛要求不高的小手術(shù)。臨床常用于吸入全麻的誘導(dǎo)以及在復(fù)合全麻中應(yīng)用，在臨床應(yīng)用上占有較重要的地位。第17頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥相比，具有下列優(yōu)點(diǎn)：

①使用方便；

②不刺激呼吸道，病人易接受；

③無(wú)燃燒、爆炸的危險(xiǎn)。

其主要缺點(diǎn)是肌松不完全，除氯胺酮外，無(wú)明顯鎮(zhèn)痛作用；藥物消除有賴于機(jī)體代謝，一旦劑量過大，難以迅速排除，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有一定蓄積作用。

第18頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三溶于水，對(duì)光穩(wěn)定治療指數(shù)高，起效快作用時(shí)間短，蘇醒快無(wú)毒，不引起組胺釋放注射麻醉藥的特點(diǎn):

第二節(jié)注射麻醉藥第19頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)靜脈全麻藥硫噴妥鈉(pentothalsodium):為超短效巴比妥類，脂溶性很高，靜脈注射后迅速進(jìn)入腦組織，10~20s內(nèi)患者意識(shí)喪失。由于本藥又迅速?gòu)哪X組織轉(zhuǎn)運(yùn)到脂肪和肌肉等組織，因此停藥后患者約10min內(nèi)蘇醒。

優(yōu)點(diǎn)：1.起效快，iv1分鐘內(nèi)起效

2.維持時(shí)間短，腦中t1/25分鐘

3.鎮(zhèn)痛作用差，肌肉松弛不完全適應(yīng)癥：誘導(dǎo)麻醉，基礎(chǔ)麻醉，膿腫切開引流骨折、脫臼的閉合復(fù)位。禁忌證：新生兒、嬰幼兒，支氣管哮喘者。

第20頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三丙泊酚(propofol)

有良好的鎮(zhèn)靜和催眠作用。誘導(dǎo)麻醉快，麻醉平穩(wěn)和舒適，作用時(shí)間短而蘇醒快，鎮(zhèn)痛作用弱。注射過快可導(dǎo)致呼吸抑制或暫停、血壓下降和心動(dòng)過緩等，也可敏化心肌對(duì)腎上腺素的反應(yīng)。

主要用作誘導(dǎo)麻醉和輔助麻醉。

依托咪酯(etomidate)

靜脈注射后幾秒內(nèi)意識(shí)喪失，睡眠時(shí)間持續(xù)5min。

無(wú)明顯鎮(zhèn)痛作用，故作誘導(dǎo)麻醉時(shí)常需加用鎮(zhèn)痛藥、肌松藥或吸入麻醉藥。

主要不良反應(yīng)是恢復(fù)期惡心、嘔吐發(fā)生率高達(dá)50%。第21頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三巴比妥類最早應(yīng)用的靜脈注射藥物為巴比妥類藥物，作用迅速，起效快，但持續(xù)作用短，常用于小手術(shù)，或與其它麻醉藥物配合使用。第二節(jié)注射麻醉藥第22頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氯胺酮（KetamineHydrochloride）

俗稱K粉，是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，本品麻醉作用快，鎮(zhèn)痛程度深，副作用較小，麻醉時(shí)間短?？蓡为?dú)用于無(wú)需肌松的各種表淺、短小手術(shù)或作其它全麻藥的誘導(dǎo)劑共同使用，尤其適用于兒童、燒傷及危重病例的麻醉，具有一定的精神依賴性。2001年5月9日，國(guó)家藥品監(jiān)督局將氯胺酮列入二類精神藥品管理。不良反應(yīng)：幻覺和噩夢(mèng)副作用第二節(jié)注射麻醉藥第23頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三谷氨酸受體的特異性阻斷劑。分離麻醉（保持意識(shí)清醒，又使痛覺暫時(shí)性完全消失的狀態(tài)）。體表鎮(zhèn)痛明顯，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛差。適用于體表小手術(shù)，燒傷清創(chuàng)、切痂、植皮等。誘導(dǎo)迅速，對(duì)呼吸影響輕，興奮心血管。作用特點(diǎn)：第24頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

氯胺酮外觀為純白色細(xì)結(jié)晶體，吸食方式為鼻吸或溶于飲料內(nèi)飲用，能興奮心血管，吸食過量可致死。目前，中國(guó)境內(nèi)的“K粉”主要來(lái)源于荷蘭。

60年代在美國(guó)發(fā)明后，曾在越戰(zhàn)中被當(dāng)作麻醉劑在野戰(zhàn)創(chuàng)傷外科中廣泛使用。濫用已有30多年的歷史。1971年，美國(guó)舊金山和洛杉磯市首先報(bào)告氯胺酮濫用病例；此后，片劑、粉劑陸續(xù)出現(xiàn)在街頭毒品黑市中。氯胺酮濫用主要在一些通宵跳舞的娛樂場(chǎng)所。光顧這些場(chǎng)所的主要是一些青年亞文化群體。1999年以來(lái)，氯胺酮流入日本、泰國(guó)和香港地區(qū)。用作毒品時(shí)稱為K粉。氯胺酮的發(fā)展沿革第25頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

K粉成癮后，在毒品作用下，吸食者會(huì)瘋狂搖頭，很容易搖斷頸椎；同時(shí)，瘋狂的搖擺還會(huì)造成心力、呼吸衰竭。吸食過量或長(zhǎng)期吸食，可以對(duì)心、肺、神經(jīng)都造成致命損傷，對(duì)中樞神經(jīng)的損傷比冰毒嚴(yán)重。（1）高血壓并有腦出血病史者，高血壓病人收縮壓高于21.3kPa（160mmH）或舒張壓高于13.3kPa（100mmHg）者，青光眼以及嚴(yán)重心功能代償不全者忌用。（2）本品過量時(shí)可產(chǎn)生呼吸抑制，此時(shí)應(yīng)施行輔助（或人工）呼吸，不宜使用呼吸興奮劑。注意事項(xiàng):第26頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（3）對(duì)咽喉或支氣管的手術(shù)或操作，不應(yīng)單用本品，必須加用肌肉松弛劑。（4）麻醉恢復(fù)期中少數(shù)病人出現(xiàn)惡心或嘔吐，個(gè)別病人可呈現(xiàn)幻夢(mèng)、錯(cuò)覺甚至幻覺，有時(shí)并伴有譫妄、躁動(dòng)現(xiàn)象，為減少此種不良反應(yīng)，需避免外界刺激（包括語(yǔ)言等），必要時(shí)靜注少量短效巴比妥（但注意巴比妥與本品不可使用同一注射器）注意：嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心功不全、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、顱壓或眼壓過高者禁用

有癲癇、精神病史、甲亢、及腎上腺嗜咯細(xì)胞瘤患者慎用

第27頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三戊巴比妥短小麻醉藥麻醉時(shí)間30~45min,恢復(fù)期為3~12h。主要用于基礎(chǔ)麻醉，鎮(zhèn)靜和抗癲癇，安樂術(shù)。第二節(jié)注射麻醉藥第28頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三理想全身麻醉藥應(yīng)具備條件:保證需要含氧量下有足夠強(qiáng)麻醉作用。使用時(shí)易操作。具有適當(dāng)肌肉松弛作用和鎮(zhèn)靜作用。麻醉誘導(dǎo)期短。在麻醉劑量下，對(duì)心臟和呼吸無(wú)不良影響。不易燃，性質(zhì)穩(wěn)定，體內(nèi)代謝穩(wěn)定。安全劑量較寬，并價(jià)廉。第29頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三復(fù)合麻醉：同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥或其他輔助藥物，以達(dá)到完善的手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿意的外科手術(shù)

條件。如在大動(dòng)物麻醉中使用戊巴比妥與水合氯醛第三節(jié)復(fù)合麻醉（補(bǔ)充）第30頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三常用方式:麻醉前給藥:麻醉前應(yīng)用藥物如地西泮、苯巴比妥；哌替啶；阿托品(手術(shù)前一晚服安眠藥：苯巴比妥或地西泮，術(shù)前30分鐘注射：苯巴比妥鈉阿托品阿片類)基礎(chǔ)麻醉:過度緊張或不合作者（如小兒）進(jìn)入手術(shù)室前先用大劑量催眠藥，使進(jìn)入深睡狀態(tài)，或肌注硫噴妥鈉，使進(jìn)入淺麻醉狀態(tài)。進(jìn)手術(shù)室后再用吸入性麻醉藥。誘導(dǎo)麻醉:應(yīng)用誘導(dǎo)期短的硫噴妥鈉或氧化亞氮,迅速進(jìn)入外科麻醉期，后改用其它麻醉藥物維持麻醉。

第三節(jié)復(fù)合麻醉第31頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4.合用肌松藥

在麻醉同時(shí)注射琥珀膽堿或筒箭毒堿類，以滿足手術(shù)時(shí)肌肉松弛的要求。5.低溫麻醉(hypothermalanesthesia)合用氯丙嗪（DA阻+M阻+α阻）使體溫在物理降溫時(shí)下降至較低水平(28-30℃)，降低心、腦等生命器官的耗氧量。以便截止血流，進(jìn)行心臟直視手術(shù)。第三節(jié)復(fù)合麻醉第32頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6.控制性降壓(controlledhypotension)

加用短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥硝普納或鈣拮抗藥使血壓適度適時(shí)下降，并抬高手術(shù)部位，以減少出血。常用于止血比較困難的顱腦手術(shù)。7.神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(neuroleptanalgesia)

常用氟哌利多（見抗精神失常藥鎮(zhèn)痛安定鎮(zhèn)吐抗休克）及芬太尼按50:1制成的合劑作靜脈注射，使患者達(dá)到意識(shí)朦朧、自主動(dòng)作停止、痛覺消失，適用于外科小手術(shù)。如同時(shí)加用氧化亞氮及肌松藥則可達(dá)滿意的外科麻醉，稱為神經(jīng)安定麻醉。第三節(jié)復(fù)合麻醉第33頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三局部麻醉藥西安市第九醫(yī)院藥劑科付聯(lián)強(qiáng)第34頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4定義1235歷史作用機(jī)制局麻藥的臨床應(yīng)用局麻藥的不良反應(yīng)目錄局部麻醉藥第35頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三是一類能可逆地阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物。神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物局麻藥第36頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三研發(fā)歷史后漢華陀麻沸散1799年英國(guó)德維笑氣1846年美國(guó)摩頓乙醚1847年英國(guó)辛普遜氯仿1860年

Niemann從古柯樹葉提取可卡因1884年Koller將可卡因用于局部麻醉（30年）1905年

Einhorn化學(xué)合成普魯卡因1943年Lofgren化學(xué)合成利多卡因（典型）第37頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三局麻藥的作用機(jī)制是：

穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞膜對(duì)Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流，阻止神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的產(chǎn)生而抑制沖動(dòng)、傳導(dǎo)。局麻藥的作用機(jī)制第38頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

表面麻醉：麻醉粘膜下感覺神經(jīng)末梢，選擇脂溶性、穿透力強(qiáng)的丁卡因等，常用于五官科等淺表手術(shù)。浸潤(rùn)麻醉：麻醉局部神經(jīng)末梢，常用利多卡因、普魯卡因（加AD）、布比卡因。麻醉效果好，但用量較大。傳導(dǎo)麻醉：麻醉外周神經(jīng)干，用量較小，麻醉范圍大，但需高濃度。常用普魯卡因、利多卡因、布比卡因。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）：腰穿將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉該部位脊神經(jīng)根，首先阻斷交感神經(jīng)。用于下腹部和下肢手術(shù)。常用利多卡因、丁卡因、普魯卡因。硬膜外麻醉：麻醉通過硬膜外腔穿出椎間孔的神經(jīng)根，起效慢，用藥量為腰麻的5－10倍。用于上腹部手術(shù)。常用丁卡因、布比卡因、利多卡因。局部麻醉方法第39頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三①神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì)終末神經(jīng)>神經(jīng)干;細(xì)神經(jīng)纖維>粗神經(jīng)纖維痛覺神經(jīng)纖維最為敏感②體液pH

BH+

B+H+

體液pH↓局麻效果減弱③血管收縮藥加AD,延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間,降低毒副作用注意點(diǎn):末梢部位用藥禁加AD④藥物濃度:

每次用藥要限制總量,限制濃度pH↓pH↑影響局麻藥作用的因素第40頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三毒性反應(yīng):主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血系統(tǒng)毒性預(yù)防措施:合理的給藥方案局麻藥中毒：中毒性驚厥:用地西泮/安定預(yù)防與治療中毒性昏迷：維持呼吸和循環(huán)功能過敏反應(yīng):普魯卡因可引起過敏反應(yīng)，用藥前皮試。同類有交叉過敏現(xiàn)象不良反應(yīng)第41頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

表現(xiàn)：蕁麻疹、皮炎、支氣管痙攣、