有機(jī)磷中毒與搶救熊偉川

案例患者余某，男，62歲，因腹痛、腹瀉并惡心、嘔吐2小時(shí)于2015年08月19日入院患者訴當(dāng)日曾噴灑農(nóng)藥，在當(dāng)晚吃完晚飯，洗完澡后出現(xiàn)腹痛、腹瀉并嘔吐的癥狀。第一頁，共34頁。家屬提供藥品名為*****。三唑磷（中度毒性）氟蟲腈：苯基吡唑類殺蟲劑氟環(huán)唑：三唑水胺硫磷（高毒性）類殺菌劑第二頁，共34頁。家屬提供藥品名為*****。蘇云金桿菌：產(chǎn)晶體芽孢桿菌烯啶蟲胺：煙酰亞胺類

對(duì)人畜安全第三頁，共34頁。查體：神志清楚，全身皮膚粘膜干燥，瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺無啰音，上下肢無肌顫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽堿酯酶:200U/L（正常值：4000-10000mmol/L）診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒鑒別診斷：需與急性胃腸炎相鑒別第四頁，共34頁。處理（一）因入院輔助檢查：血膽堿酯酶:200U/L，給予阿托品微量泵入，入院8小時(shí)共泵入約14mg阿托品后復(fù)查膽堿酯酶仍為200U/L

。給予阿托品治療后患者心率始終在70次/分左右，查體：腋下皮膚干燥，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大為5.0mm，并且患者偶有煩躁，評(píng)估患者已達(dá)阿托品化，但患者心率卻未能到達(dá)100-120次/分。第五頁，共34頁。處理（二）

患者第二天轉(zhuǎn)入SICU行CRRT+血液灌流治療，并同時(shí)給予阿托品及碘解磷定治療。行完24小時(shí)CRRT后患者膽堿酯酶:387U/L，隨后轉(zhuǎn)回EICU治療。

第六頁，共34頁。出SICU時(shí)心電監(jiān)護(hù)示：心率49次/分左右，最低至44次/分。轉(zhuǎn)入EICU后繼續(xù)給予阿托品及碘解磷定治療，住院四天后患者心率67次/分左右，血清膽堿脂酶測(cè)定:1184U/L，患者無任何其他不適，患者要求出院。處理（三）第七頁，共34頁。問題（一）

入院后給予阿托品的量是否做到“早期、足量、反復(fù)”的原則：入院8小時(shí)共泵入約14mg阿托品后復(fù)查膽堿酯酶仍為200U/L。中毒程度阿托品首劑重復(fù)時(shí)間輕度1～2mg皮下或肌注1～2小時(shí)中度2～5mg靜推15～20分鐘重度5～10mg靜推10～15分鐘第八頁，共34頁。

患者是否為重度中毒，血膽堿酯酶濃度為200U/L，該濃度是否為膽堿酯酶的活力？是否做為診斷依據(jù)？問題（二）第九頁，共34頁。問題（三）

給予行CRRT+血液灌流治療是否有必要，同時(shí)給予阿托品及碘解磷定治療是否也會(huì)被濾過掉？行完24小時(shí)CRRT治療后患者膽堿酯酶:387U/L，而且出SICU時(shí)心電監(jiān)護(hù)示：心率49次/分左右，最低至44次/分。是否治療有效？

第十頁，共34頁。有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥第十一頁，共34頁。（一）分類

由于取代基不同，有機(jī)磷農(nóng)藥毒性相差很大，但大多為高毒或劇毒種類極毒類：沙林sarine、塔崩tabun、梭曼soman劇毒類：對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等高毒類：敵敵畏、甲胺磷等中毒類：樂果、敵百蟲等低毒類：馬拉硫磷、氯硫磷等第十二頁，共34頁。（二）中毒途徑1．口服誤服自殺食物中毒2．皮膚黏膜常見于噴灑農(nóng)藥者（逆風(fēng)向、穿短衣褲）3．呼吸道應(yīng)注意做好宣教作用，加強(qiáng)防護(hù)措施。第十三頁，共34頁。（三）理化特性

大多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍揮發(fā)性，具有大蒜樣臭味，難溶于水，溶于有機(jī)溶劑。在堿性條件下易分解失效。(敵百蟲例外)第十四頁，共34頁。

（四）中毒癥狀

（-）chEAch(+)MR(+)NRM樣癥狀—輕度N樣癥狀中度CNS癥狀重度第十五頁，共34頁。（四）中毒癥狀中毒類型癥狀膽堿酯酶活力下降輕度Ｍ樣30%中度Ｍ、Ｎ樣50％重度Ｍ、Ｎ、CNS癥狀70%第十六頁，共34頁。（四）中毒癥狀不同途徑中毒的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)中毒途徑癥狀出現(xiàn)時(shí)間主要臨床表現(xiàn)呼吸道吸入立即胸悶、氣短、口鼻分泌物增多、瞳孔縮小、呼吸困難等。消化道吸收數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等。皮膚吸收6-12小時(shí)早期無明顯癥狀，高濃度DDVP可致皮膚出現(xiàn)紅斑和水皰等。第十七頁，共34頁。（四）中毒癥狀反跳現(xiàn)象

洗胃不徹底、殘留毒物再吸收，以及解毒藥物用量不足，或撤藥過早，均可在中毒癥狀緩解后，突然出現(xiàn)原有癥狀加重，甚至發(fā)生猝死。第十八頁，共34頁。（五）診斷的主要依據(jù)1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史在發(fā)病前12小時(shí)內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史對(duì)診斷有較大意義。2.典型中毒癥狀和體征典型癥狀和體征主要有:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。第十九頁，共34頁。

（五）診斷的主要依據(jù)3.化驗(yàn)檢查膽堿酯酶活力測(cè)定：ChE活力測(cè)定不僅是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一項(xiàng)可靠檢查,而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。第二十頁，共34頁。

（六）搶救1.搶救原則減少吸收,促進(jìn)排泄特效解毒藥支持對(duì)癥預(yù)防并發(fā)癥

第二十一頁，共34頁。2.搶救的一般措施中應(yīng)注意的問題？經(jīng)皮膚吸收者，用溫水(微溫、忌熱)或肥皂水清洗皮膚；碳酸氫鈉溶液不宜用于敵百蟲中毒，因其在堿性溶液中能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏對(duì)硫磷中毒不宜用高錳酸鉀溶液洗胃，因其能氧化后毒性更強(qiáng)。經(jīng)口中毒：洗胃，導(dǎo)瀉。昏迷患者不宜用硫酸鎂導(dǎo)瀉，因少量鎂離子吸收可加重中樞抑制癥狀。

第二十二頁，共34頁。MR（-）藥:阿托品特殊解毒藥

膽堿酯酶復(fù)活藥:碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）。

第二十三頁，共34頁。阿托品優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)

迅速緩解M樣癥狀解除部分CNS癥狀對(duì)抗部分N1R（+）癥狀缺點(diǎn)

不能對(duì)抗N2R（+）癥狀不能恢復(fù)chE活性第二十四頁，共34頁。

阿托品化指征①瞳孔開始散大；②口干、皮干、顏面潮紅、心率加快（100-120次/分）、四肢轉(zhuǎn)暖；③肺部羅音減少；④意識(shí)好轉(zhuǎn)。第二十五頁，共34頁。意義

阿托品在搶救有機(jī)磷中毒時(shí)用量較大，不受極量限制，易導(dǎo)致阿托品過量中毒，達(dá)到阿托品化時(shí)表明阿托品已用到足量，此時(shí)，應(yīng)減少劑量，延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間。第二十六頁，共34頁。阿托品應(yīng)用原則早期、足量、反復(fù)用藥。（寧早勿晚、寧快勿慢)第二十七頁，共34頁。

阿托品用法中毒程度阿托品首劑重復(fù)時(shí)間輕度1～2mg皮下或肌注1～2小時(shí)中度2～5mg靜推15～20分鐘重度5～10mg靜推10～15分鐘阿托品化后減量維持第二十八頁，共34頁。

阿托品中毒心動(dòng)過速超過140次／min、呼吸急促、高熱狂躁、四肢痙攣、高度腹脹和尿潴留、意識(shí)障礙加重或再次出現(xiàn)昏迷。

搶救藥物：毛果蕓香堿禁用新斯的明或毒扁豆堿第二十九頁，共34頁。

膽堿酯酶復(fù)活劑

有機(jī)磷農(nóng)藥和ChE結(jié)合形成的磷?；福ㄖ卸久福┰凇袄匣敝?，膽堿酯酶復(fù)活劑能使中毒酶重新活化，故這類藥物也稱復(fù)活劑或復(fù)能劑。

目前常用的有碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）。酶老化有機(jī)磷中毒形成磷?；憠A酯酶，膽堿酯酶失活，若不及時(shí)使用膽堿酯酶復(fù)活藥，磷?；憠A酯酶則不易被解離，膽堿酯酶難以復(fù)活，形成所謂“老化”現(xiàn)象。

第三十頁，共34頁。復(fù)能劑優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)chE活性消除肌束顫動(dòng)缺點(diǎn)M樣癥狀療效