支氣管肺泡灌洗技術(shù)在彌漫性間質(zhì)性肺疾病中應(yīng)用(巡講)

●70年代初Reynolds首次報(bào)導(dǎo)BAL技術(shù)●為研究某些間質(zhì)性肺疾病診斷和鑒別診斷開辟新途徑,BAL檢查稱“液性肺活檢”說明其有用性●近二十年間BAL檢測范圍、項(xiàng)目和應(yīng)用等都有了長足進(jìn)展●我國1985年開始-2002年BAL指南草案

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2012年ATS發(fā)表了BAL細(xì)胞學(xué)檢查在ILD中應(yīng)用指南第一頁，共44頁。

指南強(qiáng)調(diào):

正確BALF檢測結(jié)果

嚴(yán)格BAL技術(shù)操作

規(guī)范化BALF實(shí)驗(yàn)室檢測程序

嚴(yán)格區(qū)分：支氣管肺灌洗(BL)支氣管肺泡灌洗(BAL)第二頁，共44頁。BAL操作方法---指南推薦常規(guī)纖支鏡氣道檢查后在活檢刷檢前做BAL對ILD選擇右肺中葉(B4或B5)或左肺舌葉,局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行BAL(6周內(nèi)影像)將纖支鏡頂端楔入段或亞段支氣管開口處,再從活檢孔快速注入37℃滅菌生理鹽水，立即以低于100mmHg負(fù)壓吸引回收液體,每次注入30～50ml,總量100～250ml,一般不超300ml,通?；厥章士蛇_(dá)40%～60%。第三頁，共44頁。BALF實(shí)驗(yàn)室分析----指南推薦●立即將回收液用雙層無菌沙布過濾,除去黏液,并記錄總量?！裱b入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中(減少細(xì)胞黏附),置于含有冰塊的保溫瓶中,立即送往實(shí)驗(yàn)室檢查●低溫(40C)用1500r/min速度離10min，取上清待做生化成分分析。在血細(xì)胞計(jì)數(shù)器上計(jì)數(shù)BALF中細(xì)胞總數(shù)?！窦?xì)胞涂片瑞氏/HE染色進(jìn)行細(xì)胞分類，光鏡下計(jì)數(shù)400個(gè)有核細(xì)胞。第四頁，共44頁。合格的BALF標(biāo)本●BALF中沒有大氣道分泌物混入●回收率>40%，活細(xì)胞占95%以上●細(xì)胞形態(tài)完整，無變形,涂片分布均勻●紅細(xì)胞<10%，上皮細(xì)胞<3%第五頁，共44頁。第六頁，共44頁。支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測

●正常參考值(健康非吸煙者)

肺泡巨噬細(xì)胞＞85%,淋巴細(xì)胞10%-15%,嗜中性粒細(xì)胞≤3%,嗜酸粒細(xì)胞≤1%。鱗狀或柱狀上皮細(xì)胞≤5%?！裨诔飧腥竞?、上述有核細(xì)胞數(shù)量的增加和各種細(xì)胞類型比例異常均可提示或支持某種ILD

AmJRespirCritCareMedVol185,Iss.9,pp1004-1014,May1,2012

第七頁，共44頁。BALF中可溶性成分檢測（1）方法

●免疫擴(kuò)散、蛋白質(zhì)檢查

●放射免疫（RIA），非蛋白組（細(xì)胞因子）

●酶聯(lián)免疫(ELISA)

●高效液相色譜、脂類（2）意義

●缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

●標(biāo)記物質(zhì)的標(biāo)化、綜合判斷

●結(jié)果仍存在著差異,其臨床價(jià)值有限

第八頁，共44頁。BALF中特定細(xì)胞類型增加所提示的疾病

淋巴細(xì)胞百分比中性粒細(xì)胞百分比嗜酸粒細(xì)胞百分比(>15%)(>3%)(>1%)NSIP(富細(xì)胞型)IPF藥物性肺炎HP吸入性肺炎骨髓移植藥物性肺炎細(xì)菌、真菌感染哮喘、支氣管炎放射性肺炎支氣管炎Churg-Srauss綜合征COP石棉肺ABPA淋巴細(xì)胞增殖性ARDS細(xì)菌、真菌、寄生蟲疾病(結(jié)節(jié)病,

結(jié)核病)PIEADA肺囊蟲、霍奇金病

AmJRespirCritCareMedVol185,Iss.9,pp1004-1014,May1,2012第九頁，共44頁。BALF細(xì)胞學(xué)檢測在IIP的診斷、鑒別診斷中應(yīng)用第十頁，共44頁。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

(IPF)是一種原因不明的慢性進(jìn)行性特殊類型肺間質(zhì)纖維化發(fā)生在成年人,病變只限于肺臟,病理/或HRCT表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)HRCT雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在肺外周部和下葉肺組織更顯著,牽引性支氣管擴(kuò)張常見灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查：以中性粒細(xì)胞增加為主第十一頁，共44頁。第十二頁，共44頁。DIP-RB-ILD脫屑性間質(zhì)性肺炎是間質(zhì)性肺纖維化尚未形成肺纖維化的早期病理組織所見，普通型間質(zhì)性肺炎來源于脫屑性肺炎,均與吸煙相關(guān)以雙側(cè)磨玻璃樣影為主要特征,病變在分布上與UIP相似，60%的病人以胸膜下分布為主,半數(shù)病人有不規(guī)則線狀影BALF細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞或/嗜酸性粒細(xì)胞升高第十三頁，共44頁。第十四頁，共44頁。急性間質(zhì)性肺炎(AIP)AIP是一種病因未明、預(yù)后較差的急性進(jìn)行性呼吸系統(tǒng)疾病。是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中一種亞型HRCT表現(xiàn)漫性分布的氣腔實(shí)變影，以中下肺為著,常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影BALF細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞升高第十五頁，共44頁。第十六頁，共44頁。特發(fā)性非特異性肺炎（iNSIP）

1994年病理學(xué)家Katzenstein首次提出非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）概念,2002年ATS/ERS將NSIP納入IIP亞型新分類(2013)強(qiáng)調(diào)iNSIP多學(xué)科合作診斷的重要性。iNSIP在臨床、影像及病理有自身特點(diǎn)，可能是一個(gè)獨(dú)立疾病HRCT表現(xiàn):為雙側(cè)磨玻璃影，有不規(guī)則的小葉間隔增厚伴牽拉性支擴(kuò)，病變非胸膜下分布有助于和UIP鑒別預(yù)后:病程有異質(zhì)性，部分患者經(jīng)治療后穩(wěn)定或改善，有些患者逐漸進(jìn)展為終末期纖維化,甚至死亡。BALF中富細(xì)胞型；淋巴細(xì)胞增加為主,纖維化型;中性粒細(xì)增加為主第十七頁，共44頁。第十八頁，共44頁。隱源性機(jī)化性肺炎(COP)隱源性機(jī)化性肺炎(COP)是指沒有明確致病原或其他臨床伴隨疾病所出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎(OP)，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP的一個(gè)亞型HRCT:雙側(cè)實(shí)變影,以胸膜下或細(xì)支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，表現(xiàn)多種多樣BALF中淋巴細(xì)胞比例增高強(qiáng)烈支持COP的診斷第十九頁，共44頁。第二十頁，共44頁。淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)LIP是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種病理類型,是一種反應(yīng)性或非腫瘤性淋巴細(xì)胞增殖性疾病,2013了年IIP新分類為少見ILDHRCT表現(xiàn)為磨玻璃影，可見血管周圍囊腔樣改變或血管周圍蜂窩影。大約50%患者可見異常的網(wǎng)狀影。結(jié)節(jié)影和廣泛的實(shí)變影BALF中淋巴細(xì)胞比例增高第二十一頁，共44頁。LIP第二十二頁，共44頁。IIP患者BALF細(xì)胞學(xué)檢查所見分類細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞分類計(jì)數(shù)巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸細(xì)胞UIPDIP／RBILDAIPNSIPCOP＝＝＝＝＝＝＝第二十三頁，共44頁。BALF在其他間質(zhì)性肺疾病診斷的應(yīng)用第二十四頁，共44頁。

結(jié)節(jié)病與外源過敏性肺泡炎

不同的肉芽腫性肺疾病

X線表現(xiàn)各有其特點(diǎn)

BALF均有淋巴細(xì)胞增多

T淋巴細(xì)胞亞群不同

BAL在兩者診斷上有意義第二十五頁，共44頁。細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞分類計(jì)數(shù)T淋巴細(xì)胞亞群IgGIgEMPMNLYMEOS

CD3CD4CD8CD4/CD8肺結(jié)節(jié)病外源過敏性肺泡炎＝＝＝＝＝結(jié)節(jié)病與外源性過敏性肺泡炎BALF細(xì)胞學(xué)改變ф第二十六頁，共44頁。朱某，女，38歲。胸悶伴氣短二個(gè)月，肺CT：雙肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大第二十七頁，共44頁。

患者，王某，17歲，養(yǎng)鴿子三個(gè)月，呼吸困難兩周。第二十八頁，共44頁。肺泡蛋白沉積癥PAS陽性磷脂在肺泡內(nèi)過多沉著PAP有特發(fā)性（少見）和繼發(fā)性（多見）當(dāng)X線表現(xiàn)不典型時(shí)常被誤診BALF肉眼呈乳白色可獲得診斷脹大的泡沫AM和細(xì)胞碎片BAL對PAP診斷和治療有一定價(jià)值第二十九頁，共44頁。肺泡蛋白沉積癥第三十頁，共44頁。PAP患者BALF中膨脹的泡沫狀巨噬細(xì)胞第三十一頁，共44頁。肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥嗜酸細(xì)胞肺浸潤（PIE慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎;熱帶肺嗜酸細(xì)胞肺浸潤）;藥物過敏反應(yīng);過敏性支氣管曲菌病;過敏性肉芽腫性血管炎和寄生蟲病等表現(xiàn)為散在多發(fā)小斑片狀、多發(fā)結(jié)節(jié)狀、腫塊狀高密度影和“磨玻璃”影，并好發(fā)于肺外周,多為游走性BALF中嗜酸細(xì)胞比例增高明顯,可高達(dá)60%以上第三十二頁，共44頁。嗜酸粒細(xì)胞肺炎第三十三頁，共44頁。BALF中嗜酸細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（>60%）第三十四頁，共44頁。

肺泡出血性疾病Good-pasturesyndrome,含鐵血黃素沉著癥血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤,膠原病,血管炎。BALF外呈血性／桔紅色／半透明狀觀察到游離RBC，胞漿充滿含鐵血黃素AM檢查肺出血基礎(chǔ)疾病，安全有價(jià)值的方法。第三十五頁，共44頁。肺泡出血性疾病BALF外觀肺泡出血影像學(xué)改變第三十六頁，共44頁。鏡下游離RBC和含鐵血黃素AM第三十七頁，共44頁。肺部感染病原學(xué)診斷肺部一般細(xì)菌感染免疫受損/免疫缺陷患者肺部感染條件致病菌感染下呼吸道機(jī)會感染防污染保護(hù)性肺泡灌洗第三十八頁，共44頁。PCP第三十九頁，共44頁。BALF中卡氏肺囊蟲包涵體

TBLB標(biāo)本：肺胞間隔卡氏肺囊蟲第四十頁，共44頁。慢性彌漫性肺疾病的臨床證據(jù)

(病史、體檢、胸部影像、肺功能)HRCT周邊蜂窩樣改變HRCT足以確診HRCT無法確診無需BALF細(xì)胞學(xué)分析無需BALF細(xì)胞學(xué)分析BALF細(xì)胞學(xué)分析支持治療，必要時(shí)安排肺移植提示某一診斷或提供縮小鑒別診斷范圍的線索未能診斷外科肺活檢第四十一頁，共44頁。

急性彌漫性肺疾病臨床證據(jù)(呼吸困難、彌漫肺浸潤、低氧血癥、無基礎(chǔ)疾病、病程≤4周)HRCT彌漫磨玻璃樣改變(不論是否在慢性改變基礎(chǔ)上)BALF嗜酸粒細(xì)胞