急腹癥臨床診斷思維及程序

急腹癥臨床診斷思維及程序第1頁/共115頁何謂急腹癥？急腹癥與急性腹痛的區(qū)別——急腹癥的特點急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥的臨床診斷思維及程序第2頁/共115頁一、急腹癥定義

急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時處理的腹部疾患”——《外科學(xué)》第6版“…

…急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》蕭樹東主編第3頁/共115頁二、對腹痛機制的認識腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應(yīng)的警戒信號。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血第4頁/共115頁

Α-δ纖維（肌肉、皮膚）痛刺激痛覺神經(jīng)末梢

C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；

壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對痛刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。第5頁/共115頁

腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。軀體痛：精確定位在病變部位，較劇烈。放射痛：遠離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶（Head’szones），定位較準確。C纖維脊髓后角背角細胞放射（感應(yīng)、反射、牽涉性）痛

Α-δ纖維第6頁/共115頁

內(nèi)臟痛與軀體痛差別內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊神經(jīng)），對觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈刀割樣燒灼樣。第7頁/共115頁

急性腹痛臨床分類

炎癥性

穿孔性腹部病變

梗阻性

內(nèi)臟破裂

缺血性

腹外病變

內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

第8頁/共115頁三、急腹癥的診斷遵循“定性、定位、定因”及對征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復(fù)雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析第9頁/共115頁（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系既往史、個人史、月經(jīng)史第10頁/共115頁急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系青壯年/中老年育齡期婦女/男性工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時間與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、劇烈活動、上感……第11頁/共115頁急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛性質(zhì)（“定性”）

可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關(guān)鍵。

持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二者互為因果關(guān)系）第12頁/共115頁急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛程度

相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔

壁層腹膜含Α-δ纖維、C纖維，對痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血、消化道穿孔……）。第13頁/共115頁急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在（見表1）。腹痛伴否放射痛

可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官（見表2）。

腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……

腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……

腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石

（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應(yīng)注意提示）

第14頁/共115頁表1腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、右半結(jié)腸T8、T11~L1臍周后腸左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間第15頁/共115頁表2內(nèi)臟疾病腹痛時的放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放射痛)

胃、十二指腸背部

膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角

胰腺背部

子宮、附件腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)

膀胱腹股溝

輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊

睪丸臍部

心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下第16頁/共115頁（二）體格檢查

體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”。第17頁/共115頁急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查視診

腹部呼吸運動/皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動波/腸型/腹股溝、外生殖器、會陰觸診由非痛部位痛處，由淺深叩診聽診臍右1分鐘/5分鐘

第18頁/共115頁急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查

“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量

肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗第19頁/共115頁急腹癥的診斷——

（三）輔助檢查

是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。三大常規(guī)例行檢查。尿潛血/尿糖X線

胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超

急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT

對實質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價值內(nèi)鏡

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化膿性病變第20頁/共115頁四、急腹癥的臨床診斷思維及程序培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點著手：

1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷

2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群

3、定性、定位、定因診斷

所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細詢問病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上。

第21頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛第22頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

內(nèi)科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征第23頁/共115頁表3急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋

－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有第24頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別

第25頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者第26頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。第27頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——（內(nèi)科）變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性紫癜（腹型）

兒童青少年。毛細血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側(cè)、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛……

第28頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）血液病

白細胞減少性腹痛白細胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病……

第29頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛

腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。第30頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）代謝性疾病

糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。第31頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）中毒性疾病鉛中毒

急、慢性鉛中毒均可在便秘數(shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。第32頁/共115頁警惕腹主動脈破裂等的發(fā)生第33頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥第34頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥氏點，腹肌無緊張。宮頸堅實無觸痛。第35頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠

6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。第36頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——泌尿系疾病

腎、輸尿管結(jié)石側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌緊張；排尿異常、血尿。腹平片。第37頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(二)定性診斷

腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性第38頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序

(二)定性診斷炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

腹痛特點：

1、由模糊到明確，由輕到重

2、持續(xù)性

3、炎性病變所在處癥、征最明顯

4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯

第39頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。

腹痛特點

1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣

2、持續(xù)性

3、腹膜炎強烈

4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生

5、X線膈下游離氣體第40頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……

腹痛特點

1、多急驟

2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇

3、痛時多伴胃腸道癥狀

4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀第41頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷內(nèi)臟破裂

外傷性（實質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……

）腹痛特點

1、起病急驟（+外傷史）

2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯

3、腹穿為血性液

4、失血性休克

第42頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷缺血性

動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點

1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史

2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符

3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)第43頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定位診斷依腹痛和陽性體征部位定位（見表3）依腹痛的特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿

…

…

第44頁/共115頁表4

急性腹痛部位與疾病關(guān)系疼痛部位腹內(nèi)病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥第45頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定因診斷

對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…

）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？NSAIDs？）…

…初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)…

）及臨床各專業(yè)知識；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù)/病理）確定病變原因。急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：第46頁/共115頁急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛第47頁/共115頁

臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。急性腹痛多病情復(fù)雜，對臨床經(jīng)驗不足者來說，采取合理的方案、程序進行妥善處理遠比追求莫衷一是的診斷重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應(yīng)處理。病情復(fù)雜時的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部內(nèi)涵。特點：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰?！白咭徊娇匆徊健?。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。第48頁/共115頁急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群

對疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實踐中必須遵循的一個原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對急性腹痛時出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾病：急性腹痛+雙脛前淤血點+血便（量少）單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體腹部疾病：右下腹痛+發(fā)熱+血尿

第49頁/共115頁五、急腹癥的診斷線索持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對待。腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則腹痛繼發(fā)其后。凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹X光片。當(dāng)診斷面臨困惑時，有時只有腹平片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據(jù)。第50頁/共115頁五、急腹癥的診斷線索無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜/

股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞。黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（Charcot

三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化膿性膽管炎。第51頁/共115頁五、急腹癥的診斷線索急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實需手術(shù)者為33%，高于＜65歲者的15%。年輕者炎癥時白細胞增高比老年人反應(yīng)更強烈。初診時，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎和腸梗阻。當(dāng)患者述說無痛性“腹脹”時，要想到“氣體阻塞”這一體征。第52頁/共115頁五、急腹癥的診斷線索首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）。充分認識動態(tài)觀察、留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責(zé)任）。任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患。第53頁/共115頁常見急腹癥1胃十二指腸潰瘍急性穿孔2急性膽囊炎3急性膽管炎4急性胰腺炎5急性闌尾炎6急性腸梗阻7急性腹部閉和性損傷8婦科疾病所致的急腹癥第54頁/共115頁急腹癥的鑒別診斷特點：急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷、緊急處理病因：多來自消化道或婦產(chǎn)科疾病第55頁/共115頁病史：腹痛誘因腹痛部位波及全腹-穿孔轉(zhuǎn)移痛-闌尾炎牽涉痛-膽道疾病、胰腺炎放射痛-泌尿系結(jié)石急腹癥的鑒別診斷第56頁/共115頁病史：消化道癥狀厭食－小兒闌尾炎惡心嘔吐－腹痛后發(fā)生，嘔吐色、物、時間排便情況－機械腸梗阻、麻痹腸梗阻、腸套疊、急性壞死性腸炎其它伴隨癥狀發(fā)熱－炎癥黃疸－肝膽胰疾病尿路癥狀－泌尿系統(tǒng)疾病月經(jīng)史：宮外孕、卵巢濾泡黃體破裂既往史：膽道疾病、潰瘍、腹部手術(shù)史急腹癥的鑒別診斷第57頁/共115頁體檢：全身情況－神志、體位、面色、皮膚腹部檢查望診－切口、腹脹、腫塊、腸型、出血點觸診－從非疼痛區(qū)開始、病變部最重，輕、中、重度肌緊張，柔面感，腫塊叩診－肝濁音界，移動性濁音聽診－腸鳴音、振水音直腸指檢：腫塊、觸痛、血染、波動感急腹癥的鑒別診斷第58頁/共115頁輔助檢查：實驗室檢查－血Rt，尿Rt，淀粉酶，HCGX線檢查膈下游離氣體－消化道穿孔腸道液氣平面－腸梗阻異常鈣化影－膽、泌尿系結(jié)石、糞石Bus－急腹癥首選，非空腔臟器探測，闌尾糞石CT－彌補Bus不足內(nèi)鏡－消化道出血，診斷＋治療動脈造影－肝破裂、膽道、小腸出血，診斷＋治療診斷性腹腔穿刺灌洗－左右麥氏點，不凝血，化驗急腹癥的鑒別診斷第59頁/共115頁膈下游離氣體消化道穿孔急腹癥的鑒別診斷腸道液氣平面腸梗阻腸道擴張腸梗阻第60頁/共115頁腹腔穿刺點腹腔穿刺抽液腹腔灌洗急腹癥的鑒別診斷第61頁/共115頁**胃十二指腸穿孔－既往史，突發(fā)痛波及全腹，輕度休克，板樣腹，肝濁音界小，膈下游離氣體**急性膽囊炎－油膩飲食后，右上腹絞痛、牽涉痛，Murphy征(＋)，右下腹痛，Bus急性膽管炎－劍突下劇烈疼痛，牽涉痛，寒戰(zhàn)高熱、休克、精神癥狀，Bus急性胰腺炎－暴飲暴食飲酒后，持續(xù)劇烈上腹痛，腸麻痹，淀粉酶，Bus，CT急性闌尾炎－轉(zhuǎn)移性右下腹痛＋右下腹固定壓痛，穿孔后仍以右下腹體征最重小腸急性梗阻－陣發(fā)性絞痛、臍周，嘔吐、排便排氣停止，腸型，氣過水聲，液氣平面腹部鈍傷－出血，破裂婦產(chǎn)科疾病－盆腔炎，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，Bus，異位妊娠常見急腹癥的鑒別診斷：第62頁/共115頁常見急腹癥x線表現(xiàn)

1：急性胃腸道創(chuàng)孔2：腸梗阻3：腸套疊4：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第63頁/共115頁正常腹部平片腹壁及腹內(nèi)器官均為軟組織結(jié)構(gòu)，缺乏自然對比第64頁/共115頁胃腸道穿孔X線診斷：膈下游離氣體（新月狀）----氣腹征注：50ml以上的氣體X線才能發(fā)現(xiàn)第65頁/共115頁第66頁/共115頁第67頁/共115頁鑒別診斷：間位結(jié)腸胃泡影第68頁/共115頁第69頁/共115頁第70頁/共115頁是否有膈下游離氣體就一定有胃腸道穿孔？是否沒有膈下游離氣體就一定沒有胃腸道穿孔？第71頁/共115頁產(chǎn)生氣腹的原因有：腹部手術(shù)后幾天內(nèi)輸卵管通氣術(shù)后產(chǎn)氣細菌感染的腹膜炎孤立性腸壁漿膜下囊腫破裂女性劇烈嘔吐時第72頁/共115頁腸梗阻intestinalobstruction第73頁/共115頁單純性腸梗阻第74頁/共115頁第75頁/共115頁單純性小腸梗阻第76頁/共115頁絞窄性腸梗阻第77頁/共115頁第78頁/共115頁第79頁/共115頁腸扭轉(zhuǎn)第80頁/共115頁[8]字形腸形第81頁/共115頁同心圓第82頁/共115頁花瓣征第83頁/共115頁香蕉征第84頁/共115頁第85頁/共115頁

判斷梗阻的平面空腸梗阻：液平在左中上腹，粘膜呈彈簧狀?；啬c梗阻：液平在右中下腹,盆腔,粘膜呈臘腸樣。結(jié)腸梗阻：液平在兩側(cè)腹或中腹，有結(jié)腸袋。四、腸梗阻的X線診斷第86頁/共115頁腸套疊intussusception第87頁/共115頁多見于2歲以下小兒，病因不明，可能與回盲部淋巴組織增生和腸動力增快有關(guān)。腸套疊由三條同心管組成：套入管反折管套鞘一、腸套疊總論第88頁/共115頁

腸套疊的分型：小腸型結(jié)腸型小腸結(jié)腸型（回結(jié)型）常見部位：盲腸和升結(jié)腸一、腸套疊總論第89頁/共115頁二、臨床表現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧（腹痛）粘液血便腹部軟組織包塊第90頁/共115頁空氣或鋇灌腸A.鋇劑（氣柱）頭端受阻B.鋇劑（氣柱）頭端杯口狀C.杯口狀近端圓形充盈缺損或見軟組織塊影第91頁/共115頁第92頁/共115頁乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第93頁/共115頁X線表現(xiàn)：1.立位透視或攝片：A.乙狀結(jié)腸明顯脹氣，呈馬蹄狀，內(nèi)有液平。B.周圍結(jié)腸有輕、中度充氣，無液平C.小腸內(nèi)無氣或有少量氣體。2.鋇灌腸：直腸與乙狀結(jié)腸交界處阻塞，上端呈鳥嘴狀。第94頁/共115頁第95頁/共115頁第96頁/共115頁第97頁/共115頁相關(guān)病例分析

第98頁/共115頁例一：患者，男，30歲，系突發(fā)上腹部疼痛10小時入院求診?；颊哂谌朐呵?0小時前無明顯誘因下突出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性加重并放射至右肩背部，當(dāng)時有輕微惡心，未及嘔吐，無咳嗽，憋悶以及呼吸困難等。既往有胃十二指腸潰瘍病史4年，否認肺結(jié)核等病史。查體：急癥痛苦貌，呼吸略急促，面色蒼白，無明顯紫紺，雙肺聽診右側(cè)呼吸音略低，余未及明顯異常，心臟聽診未及明顯異常，腹式呼吸減弱，上腹部壓痛，腹肌緊張，反跳痛不明顯，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音正常。輔檢：血常規(guī)：WBC12.4*10^9，血淀粉酶：32u/l,尿淀粉酶：64u/l

腹部立位片+B超：未及明顯異常入院后予以積極對癥治療后略有好轉(zhuǎn)，3小時后癥狀再次加重，伴有胸悶明顯，氣促，伴有紫紺。第99頁/共115頁1：診斷？2：鑒別診斷？3：進一步檢查項目？4：如何治療？第100頁/共115頁后予以患者胸片檢查：提示右側(cè)氣胸，壓縮約70%機制：可能與大量氣體加之滲液壓迫膈神經(jīng)反射引起膽區(qū)以及右肩背部疼痛治療：予以吸氧，穿刺抽吸氣體后癥狀漸好轉(zhuǎn)第101頁/共115頁男性，49歲，因驟發(fā)劇烈腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天，急診入院。

患者于當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，疼痛較重時伴惡心、嘔吐、吐出胃內(nèi)容物。隨后腹痛迅速擴散至全腹，并呈持續(xù)性、刀割樣劇烈疼痛，向后背部放射。發(fā)病以來未曾排便或排氣，由于懼怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢壓迫腹部。12小時前腹痛加重，并出現(xiàn)煩躁不安，呼吸不暢，伴體溫升高遂來急診。3年前單位體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。

既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：T38.9℃，Pll0次／分，R32次／分，BPll2／84mmHg。急病容，右側(cè)臥位，皮膚及鞏膜無黃染，頭頸心肺（一），全腹膨隆，未見胃腸型或蠕動波，觸診全腹明顯肌緊張，廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界位于第六肋間，移動性濁音（±）。腸鳴音弱，未聞及。

助檢查：Hb96.1g/L，WBCl8.8×109/L，AST212U／L，BUN9.8mmol／L，TBIL85μmol／L，DBIL54μmol／L，血鈣5.6mg/dl。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超檢查：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7cm×3era×3cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多個強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑1.0cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，胰頭、胰體部更為顯著，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

第102頁/共115頁

1.診斷及診斷依據(jù)初步診斷是急性胰腺炎，并發(fā)急性彌漫性腹膜炎，伴有膽囊炎、膽石癥。

其診斷依據(jù)是：

（1）有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱等，為急性胰腺炎的表現(xiàn)。

（2）檢查顯示全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，并有可疑腹腔積液征（移動性濁音），為胰腺炎繼發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。

（3）WBC升高達20×109/L，而血鈣下降，也是重癥胰腺炎的表現(xiàn)。

（4）影像學(xué)檢查所見①腹平片有腸淤張及腹腔積液表現(xiàn)，可由胰腺炎引起；②B超示胰頭體部腫大，周圍有炎性積液。膽囊壁增厚，內(nèi)有結(jié)石。

第103頁/共115頁男，8歲。因發(fā)熱5d,劇烈腹痛、嘔吐3d,在外院肌肉注射強痛定、阿托品無效，以腹膜炎、闌尾炎收小兒外科住院。體檢：體溫37.6℃，血壓105/70mmHg（1mmHg=0.133kPa)。痛苦面容，面色蒼白，面部略水腫，全身皮膚未見出血點，心音低鈍，心率60次/min。雙肺呼吸音粗。腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛(+)，以臍周為著，叩診移動性濁音（＋）。實驗室檢查：白細胞14.8×109/L，紅細胞3.97×1012/L，血紅蛋白112g/L，中性粒細胞0.54，淋巴細胞0.46，血小板50×109/L。腹部B超：右下腹探及少量液性暗區(qū)，心電圖：Tv1～v6倒置。尿常規(guī)：蛋白（++～+++）。第104頁/共115頁入院診斷：闌尾炎。給予甲硝唑、哌拉西林治療，入院后24h因出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸困難轉(zhuǎn)小兒內(nèi)科，經(jīng)抗驚、吸氧、強心，靜脈滴注低分子右旋糖酐、酚妥拉明等綜合治療2d，腹痛減輕，病情好轉(zhuǎn)。出血熱病毒免疫熒光抗體IgM(+)。綜合考慮：小兒出血熱第105頁/共115頁EHF系由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，兒童發(fā)病有增多趨勢。由于癥狀不典型，如三紅（面、頸、胸），三腫（結(jié)合膜、眼瞼、顏面），三痛（頭、眼、腰）癥狀不全，極易誤診。本組2例，均以劇烈腹痛嘔吐為首發(fā)癥狀而誤診為闌尾炎收住小兒外科。結(jié)合有關(guān)文獻總結(jié)如下：（1）急腹癥的腹痛多為劇烈性，壓痛點固定，而EHF的腹痛多以臍周為主，無固定性壓痛。這與EHF病毒侵犯全身各個臟器，引起腹腔、腹膜的廣泛炎癥有關(guān)。（2）急腹癥早期很少有腎功能損害，而EHF均有腎臟損害。（3）EHF常伴有血小板減少、末梢血象中可見異常淋巴細胞，本組2例血小板均在67×109/L以下，這與EHF病毒侵犯骨髓引起巨核細胞發(fā)育成熟障礙有關(guān)，而急腹癥者少見。（4）對有急性發(fā)熱、腹痛、嘔