常見心律失常的表現(xiàn)及藥物治療

常見心律失常的表現(xiàn)及藥物治療第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四快速性心律失常第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室性期前收縮

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四期前收縮的藥物治療房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑、鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除誘因及癥狀為主，而不是室早數(shù)量的明顯減少，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素。治療以β受體阻滯劑首選，美西律或心律平可考慮短期應(yīng)用第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑胺碘酮非MI的器質(zhì)性心臟病心律平、美西律、莫雷西嗪急性心肌缺血改善缺血狀況首選β-受體阻滯劑或胺碘酮第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四美西律：與其他ⅠB類藥物一樣，無實驗數(shù)據(jù)證實其降低死亡率，且CNS、GI副作用顯著。北美批準(zhǔn)的主要適應(yīng)癥為威脅生命的室性心律失常，如植入ICD而室速頻發(fā)者。莫雷西嗪：北美批準(zhǔn)用于證實的威脅生命的室性心律失常。CAST-Ⅰ評價既無效有無害，在開始治療的頭2W內(nèi)有較多的心跳停頓。CAST-Ⅱ評價其對MI后室早可能有好處。第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四竇性心動過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速。心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四*竇性心動過速*

P=110bpm第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四房性心動過速（atrialtachycardia）局灶性房速，心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為100～250次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯，可呈陣發(fā)性、持續(xù)性或無休止性。一般為良性過程，無休止性可致心律失常性心肌病。可見于基礎(chǔ)心臟病或正常人多源性房速，P波形態(tài)多變、頻率不一、節(jié)律不整、有時不易與房撲相鑒別。最常見原因是肺部疾病、代謝或電解質(zhì)紊亂和地高辛過量第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四房性心動過速特征：短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四房速的治療局灶性房速：急性發(fā)作期→①復(fù)律：直流電復(fù)律、腺苷、β受體阻滯劑、Ⅳ類藥，②控制心室率：β受體阻滯劑、Ⅳ類藥。預(yù)防性治療：①反復(fù)發(fā)作→RFCA、受體阻滯劑、Ⅳ類藥，②無休止發(fā)作→RFCA，③無癥狀→不處理多源性房速：急性發(fā)作期→抗心律失常藥很少有效、部分用CCB有效。慢性期治療→可用CCB，但電復(fù)律、藥物治療或RFCA均無效第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

（AVNreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返，多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病房室折返性心動過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室上性心動過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法：頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)2.藥物終止急性發(fā)作：ATP、心律平、異搏定、洋地黃、β受體阻滯劑；AVRT不用抑制AVN藥物（洋地黃、異搏定、地爾硫卓、利多卡因、β受體阻滯劑）3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥物預(yù)防發(fā)作：心律平、莫雷西嗪、β受體阻滯劑、異搏定、地爾硫卓、地高辛；器質(zhì)性心臟病、左室肥大、左室功能不全、CHF患者選胺碘酮6.治愈：RFCA第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四房撲和房顫—病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性、永久性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四心房撲動的治療為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：Ⅱ、Ⅳ類藥物、洋地黃終止：電轉(zhuǎn)復(fù)、Ⅰa奎尼丁、Ⅰc心律平預(yù)防復(fù)發(fā)：Ⅰa奎尼丁、Ⅰc心律平、Ⅲ胺碘酮治愈：RFCA第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四慢性房顫的分類持續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四房顫的治療病因治療控制心室率：Ⅱ、Ⅳ類藥物、洋地黃終止：電轉(zhuǎn)復(fù)、Ⅰa奎尼丁、Ⅰc心律平預(yù)防栓塞預(yù)防復(fù)發(fā)：Ⅰa奎尼丁、Ⅰc心律平、Ⅲ胺碘酮治愈：RFCA第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用抑制AVN藥物：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮終止急性發(fā)作首選：電復(fù)律治愈：RFCA第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙或致死，需處理第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室速心電圖特征連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室速心電圖診斷步驟V1-6負(fù)向一致確診，V4-6主波向下提示VTV2-6一個或多個導(dǎo)聯(lián)呈QR型提示VT任一胸前導(dǎo)聯(lián)RS間期>0.1s室房分離V6呈QS或RS型、V5主波向下V1呈兔耳征（左高右低）電軸-90°∽±180°V1-6正向一致性也提示VT第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室性心動過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室性心動過速的治療糾正低鉀、低鎂（氯化鉀、硫酸鎂）胺碘酮、利多卡因、異搏定、心律平、--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四緩慢性心律失常第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動過緩（sinusbradycardia）第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四SSS心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯慢—快綜合征快—慢綜合征第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB（1型、2型）:有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動均不以傳入心室第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒Ⅰ度AVB第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎

3.氨茶堿

4.糖皮質(zhì)激素Pacemaker第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四心源性猝死的抗心律失常首選胺碘酮：靜注300mg，提高存活率（ARREST試驗）電擊屢除屢發(fā)者利多卡因：效果不如上藥索他洛爾ICD第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心電圖特點(diǎn)：一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)