慢性阻塞性肺病伴有急性加重護理查房

慢性阻塞性肺病伴有急性加重護理查房

內(nèi)科--周利萍現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期三病史概要患者董子君，男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、心累氣促半年，加重20+天”于2018-08-2120:18:43:000入院。半年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，伴氣緊，無畏寒、發(fā)熱，無痰中帶血、咯血等不適,后到四川省中醫(yī)院就診，行相關(guān)檢查后考慮為“慢性阻塞性肺病、肺間質(zhì)纖維化”.20+天前，患者在上述癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)心累、氣促,胸部CT結(jié)果后診斷為“慢性阻塞性肺病、II型呼吸衰竭、肺間質(zhì)纖維化。經(jīng)抗炎、解痙平喘、止咳化痰等治療后癥狀緩解后于1周前出院。出院后患者仍間斷咳嗽、咳痰，痰不易咳出，伴心累、氣緊，呼吸急促，自服止咳化痰藥后無緩解，故于今日入我院，門診以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收住我科治療?，F(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期三病史概要體格檢查：神志清楚，精神差，神情焦慮，重病容，呼吸急促,平車推入病房，查體合作。來時:T：36.7℃，P：125次/分，R：48次/分，BP：148/84mmhg，SPO2:78%.現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期三病史概要既往史：有“高血壓”病史5年,長期口服硝苯地平緩釋片降壓，1月前已停藥，血壓控制良好。存“2型糖尿病”病史8年，既往口服阿卡波糖片50mgtid降糖，約半月前停藥，血糖控制可。存“腦梗死”病史4+月，存“左側(cè)股骨粗隆間骨折”病史1+月，否認肝炎、結(jié)核等病史。無手術(shù)、外傷及輸血史，對“青霉素”過敏，無食物過敏史。現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期三病史概要現(xiàn)治療：入院后給予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，暫禁食，下病危，予以面罩及鼻導(dǎo)管交替吸氧，心電監(jiān)護及血氧飽和度測定，以及抗炎，止咳，祛痰平喘治療，必要時給予吸痰。于8月22日停禁食，給予無糖飲食。經(jīng)治療，病員病情逐漸平穩(wěn)，于8月27日，停病危，改為病重?，F(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期三竇性心動過速心電圖檢查

71.8%（50--70）中心細胞比率26.3mg/L（0--10）超敏C反應(yīng)蛋白輔助檢查雙肺慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化改變合并感染，主動脈、冠狀動脈鈣化，雙側(cè)胸膜增厚、鈣化CT檢查

右側(cè)頸動脈粥樣硬化性斑塊形成彩超檢查現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期三6.6%（4.1--6.5）糖化血紅蛋白7.50mmol/L（3.89--6.18）葡萄糖72（0--15）血沉172.0g/L（110--160）血紅蛋白輔助檢查現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期三單擊添加標(biāo)題內(nèi)容慢性阻塞性肺病伴有急性加重呼吸衰竭肺部感染2型糖尿病糖尿病性腎病臨床診斷肺間質(zhì)纖維化腦梗死高血壓3級很高?，F(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期三各種風(fēng)險評估自理能力評估為：20分重度依賴壓瘡風(fēng)險評估為：10分高危跌倒風(fēng)險評估為：40分中風(fēng)險疼痛評估為：0分現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期三護理診斷及護理措施(一)、氣體交換受損與呼吸道炎癥，肺泡呼吸面積減少有關(guān)

1.給予病員持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管及面罩交替進行。2.休息與活動：給予半臥位，囑絕對臥床休息，協(xié)助在床上或床旁大小便及日常生活活動。3.環(huán)境：病室保持合適的溫濕度(22--24攝氏度），增加被褥，注意保暖。4.病情觀察：觀察咳嗽咳痰的情況，呼吸困難的程度。5.用藥護理;遵醫(yī)囑使用抗生素，平喘及祛痰藥，并注意觀察療效和不良反應(yīng)。6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸。現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期三護理診斷及護理措施(二）、清理呼吸道無效與痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)

1.保持其呼吸道通暢，指導(dǎo)其深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人每2--4小時定時進行數(shù)次隨意的深呼吸。2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，進水量在1500--2000ml/日3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰液的顏色，性狀及量等。4.給予止咳化痰的藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?，F(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期三護理診斷及護理措施（三）、睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難，咳嗽咳痰評分有關(guān)1.評估睡眠困難的原因，監(jiān)測具體的睡眠時數(shù)。2.減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘的藥物。3.減少白天睡眠的時間，夜間病人睡著后，除必要的病情觀察，盡量不要干擾病人休息。4.保證病人舒適的休息環(huán)境及條件。睡前給予泡腳等。5.給予心理護理，減輕病人的焦慮，恐懼，抑郁等?，F(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期三護理診斷及護理措施（四）、焦慮與病情重，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1.醫(yī)務(wù)人員為病人提供良好的心理支持，消除患者緊張情緒，使其產(chǎn)生信任和安全感，滿足病人所需。2.做好醫(yī)患溝通，解釋預(yù)后，多關(guān)心病人。病員家屬給予更多的陪伴和支持?，F(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期三護理診斷及護理措施（五）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食物攝入少，能量消耗大有關(guān)1.給予病人有營養(yǎng)，易消化的食物。2.提供良好的就餐環(huán)境，保證病人有好的就餐心情。3.少量多次進食。4.必要時給予靜脈營養(yǎng)支持治療?，F(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期三護理診斷及護理措施

（六）皮膚完整性受損與病員消瘦，長期臥床，且有糖尿病病史有關(guān)1.評估病人皮膚情況，給予使用氣墊床。2.保持床單元與皮膚清潔，做到勤翻身，勤擦洗，勤觀察，勤整理，勤更換，勤按摩。3.加強營養(yǎng)現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期三護理診斷及護理措施（七）、活動無耐力與病情重，肺功能減退有關(guān)1.休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)，心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息，減少機體的耗氧量，勵患者進行呼吸功能鍛煉，提供活動耐力。2.減少機體消耗：臥位時抬高床頭（10-20度），并略抬床尾（20-30度），使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3.病情觀察：觀察病人生命體征，意識，有無發(fā)紺和呼吸困難；現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期三護理診斷及護理措施（八）、知識缺乏缺乏與疾病相關(guān)的健康知識1.講解疾病相關(guān)基本知識，幫助尋找引起疾病復(fù)發(fā)加重的原因，盡量避免致病因素，指導(dǎo)安排生活起居。2.功能鍛煉，縮唇呼吸?，F(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期三慢性阻塞性肺病伴有急性加重的健康教育1.心里指導(dǎo)護士多與病員溝通，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強自信心。培養(yǎng)病人生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心?，F(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期三慢性阻塞性肺病伴有急性加重的健康教育2.疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬解釋本病的發(fā)生，發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素告知病人防感冒是預(yù)防本病再次復(fù)發(fā)加重的重要措施；囑病人注意防寒，保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強勞動保護，避免煙霧。粉塵和刺激性氣味對呼吸道的影響；盡量少去公共場所?，F(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期三慢性阻塞性肺病伴有急性加重的健康教育3.飲食指導(dǎo)給予高熱量，高蛋白，高維生素的飲食。應(yīng)少量多餐，避免餐前和進餐時過多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹病人應(yīng)進軟食，細嚼慢咽，避免進食產(chǎn)氣的食物，避免易引起便秘的食物，如油膩食物，干果，堅果?，F(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期三慢性阻塞性肺病伴有急性加重的健康教育4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)病人心肺功能和體力情況欠佳，為病人制定康復(fù)鍛煉計劃，如慢跑，打太極，提高機體抵抗力。每天進行縮唇呼吸鍛煉和腹式呼吸鍛煉，以改善通氣和增加有效呼吸。鼓勵病人進行耐寒鍛煉，如冷水洗臉，洗鼻。教會病人及家屬判斷呼吸困難的程度，合理安排日常生活。現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期三縮唇呼吸鍛煉病人取端坐位，雙手扶膝，用鼻子吸氣用口呼氣(縮唇呈口哨樣），吸與呼時間之比為1：2或1：3.現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期三腹式呼吸鍛煉病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸。每分鐘7--8次，每次10--20分鐘，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練?，F(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期三相關(guān)問題1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重的概述是什么？2、慢阻肺急性加重的病因是什么？3、慢阻肺急性加重的誘因是什么？4、慢阻肺急性加重臨床表現(xiàn)是什么？5、慢阻肺急性加重的健康教育？6、壓瘡的定義？7、引起壓瘡的常見因素？8、壓瘡的易發(fā)部位及臨床分期？現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期三相關(guān)問題9、壓瘡的臨床表現(xiàn)？10、壓瘡的預(yù)防？11、壓瘡的護理措施是什么？12.呼吸衰竭的定義是什么？13.呼吸衰竭的病因？14.呼吸衰竭的分類？15.呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)？16.呼吸衰竭的氧療及氧療方法？現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期三慢性阻塞性肺病伴有急性加重的概述時什么？慢性阻塞性肺病簡稱慢阻肺（COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。慢阻肺急性加重:AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化,導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上AECOPD是一種急性起病的過程,慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性),超出日常的變異,并且導(dǎo)致需要改變藥物治療?，F(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期三慢阻肺急性加重的病因是什么？

AECOPD最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染,氣道內(nèi)細菌負荷增加或氣道內(nèi)出現(xiàn)新菌株。感染引起的特異性免疫反應(yīng)及中性粒細胞、CD8T淋巴細胞為主的炎癥,AECOPD發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)。現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期三慢阻肺急性加重的誘因是什么？常見誘因是呼吸道感染、78%的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù)。其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期三慢阻肺急性加重的誘因是什么？AECOPD與病毒感染:現(xiàn)在已有確切的證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會誘發(fā)AECOPD,幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。鼻病毒屬感染是普通感冒最為常見的誘因，它導(dǎo)致慢阻肺患者氣道菌群改變,并參與繼發(fā)的細菌感染。急性加重時如果合并病毒感染,與缺乏病毒感染的狀態(tài)相比較,則可能有更為明顯的氣道炎癥和系統(tǒng)性炎癥的效應(yīng)。AECOPD合并病毒感染尤其多見于冬季。呼吸道合胞病毒感染也是AECOPD的一個重要因素?，F(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期三慢阻肺急性加重的誘因是什么？上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比細菌感染癥狀重,持續(xù)時間長,同時復(fù)發(fā)次數(shù)也有所增加。環(huán)境污染可能也參與急性加重的發(fā)病,尤其與病毒感染出現(xiàn)交叉效應(yīng)。AECOPD與細菌感染:40%~60%的AECOPD患者從痰液中可以分離出細菌,通常認為最常見的三種病原體是:流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌,其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期三慢阻肺急性加重的誘因是什么？

AECOPD與非典型病原體感染:非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素,目前認為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因。3%~5%的AECOPD患者是由肺炎衣原體所致。AECOPD與環(huán)境因素：氣道炎癥也可以由非感染因素引起,如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)AECOPD的主要癥狀是氣促加重,常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等。此外,可出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和/或胸部影像學(xué)異常時可能為慢阻肺癥狀加重的臨床表現(xiàn)。AECOPD癥狀通常持續(xù)7~10d.現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期三第二部分

壓瘡現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期三壓瘡的概述壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期三引起壓瘡的常見因素？：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦摩擦力與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。剪力三個物理力壓力現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期三引起壓瘡的常見因素？長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。全身營養(yǎng)不良或水腫使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當(dāng)。受限制的病人理化因素刺激現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期三

好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。仰臥位耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。側(cè)臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。俯臥位易發(fā)部位現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期三壓瘡的分期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期皮膚完整，發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨突處部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡全層皮膚缺損，但肌肉肌腱骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂，皮下隧道。全層皮膚缺失，但有肌肉肌腱骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道淤血紅潤期現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期三壓瘡的分期

可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期三

低危13-15分中危極高危我院壓瘡的評分標(biāo)準(zhǔn)≦9分9-12分高?，F(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期三壓瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣?，F(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期三壓瘡的預(yù)防1.避免局部組織長期受壓(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變?，F(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期三壓瘡的預(yù)防2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆?，F(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期三壓瘡的預(yù)防3.增進局部血液循環(huán)經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。(1)手法按摩1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期三壓瘡的預(yù)防2)局部按摩用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。（2）電動按摩器按摩：4.改善營養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當(dāng)補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進慢性潰瘍的愈合?，F(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期三壓瘡的護理措施

1.淤血紅潤期護理要點：此期應(yīng)及時去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，