成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識

成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識金華市人民醫(yī)院現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期四破傷風(fēng)定義破傷風(fēng)是由經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體的破傷風(fēng)梭菌（clostridiumtetani）分泌的神經(jīng)毒素引起，其臨床特征是肌肉痙攣，隨著病情進展，輕微的刺激也有可能誘發(fā)全身強直性發(fā)作，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥，甚至引起死亡，是一種特異性感染?，F(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期四發(fā)病機制病原體:破傷風(fēng)梭菌，革蘭陽性專性厭氧菌，芽孢廣泛分布土壤及環(huán)境中。嚴重自然災(zāi)害后破傷風(fēng)病死率在19%~31%之間。破傷風(fēng)梭菌可以通過破損的皮膚進入體內(nèi)，通常是污染的物體造成的傷口（如：被泥土、糞便、痰液污染的傷口,穿刺傷，燒燙傷，擠壓傷，煙花爆竹炸傷等），傷口內(nèi)有壞死組織。少見的感染途徑:表皮傷口、手術(shù)操作、昆蟲咬傷、牙齒感染、開放性骨折、慢性傷口、靜脈藥物濫用等。21.9%的患者沒有發(fā)現(xiàn)明顯的侵入傷口。厭氧環(huán)境下（污染傷口中）芽孢能夠迅速生長為增殖體，釋放外毒素從而致病。破傷風(fēng)不會造成人群傳播?，F(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期四發(fā)病機制破傷風(fēng)梭菌無侵襲力，但可產(chǎn)生毒素引起發(fā)病。毒素有兩種：溶血素和痙攣毒素。痙攣毒素即破傷風(fēng)毒素，是破傷風(fēng)梭菌致病的主要因素。破傷風(fēng)毒素通過阻止囊泡中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致肌肉強直、痛性痙攣和自主神經(jīng)不穩(wěn)定。破傷風(fēng)痙攣毒素是已知的毒力最強的毒素之一。現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)破傷風(fēng)的潛伏期為3～21d，多數(shù)在10d左右，但根據(jù)傷口特征、范圍和部位，可能為1d到數(shù)月之間，也有發(fā)生在摘除多年留于體內(nèi)的異物時（如彈片等）。新生兒破傷風(fēng)潛伏期為出生后5～7d（3～24d）。一般潛伏期越短，預(yù)后越差。菌體本身及外毒素在局部沒有明顯的組織毒性，局部可無明顯的炎癥或感染征象，甚至有些是看上去已經(jīng)愈合的傷口?，F(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)破傷風(fēng)臨床類型可分為3種：全身型破傷風(fēng)約88%，局部型破傷風(fēng)約12%頭部型破傷風(fēng)約1%。現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期四全身型破傷風(fēng)前驅(qū)癥狀有全身不適、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、嚼肌酸脹、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等；接著出現(xiàn)肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣，通常最先出現(xiàn)在咀嚼肌，隨后為面部表情肌，頸項、背、腹、四肢肌肉，最后為膈肌、肋間肌。相應(yīng)的典型表現(xiàn)是張口困難，苦笑面容，甚至牙關(guān)緊閉；頸項強直，頭后仰；背、腹肌收縮，因背部肌群有力，軀干扭屈呈弓形，結(jié)合四肢痙攣，形成角弓反張或側(cè)弓反張；膈肌受影響時，可出現(xiàn)面唇青紫，呼吸困難甚至?xí)和?。上述發(fā)作可因輕微的刺激（如光、聲、接觸、飲水等）而誘發(fā)。間歇期長短不一。發(fā)作時神志清楚，痛苦面容，發(fā)作時間數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。強烈的肌痙攣，可致肌斷裂，甚至骨折；膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留；呼吸肌和膈肌痙攣，可造成呼吸停止。病情較重者，可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，往往發(fā)生在肌肉痙攣癥狀后數(shù)天，并持續(xù)1～2周，最常見心血管系統(tǒng)，包括血壓不穩(wěn)、心動過緩/過速、心律失常、出汗，甚至呼吸心跳停止現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期四全身型破傷風(fēng)疫苗接種不全的母親所生的嬰兒可患新生兒破傷風(fēng)，發(fā)生于未消毒的器械處理臍帶或糞便污染臍帶殘端導(dǎo)致感染的情況，潛伏期中位數(shù)為出生后5-7天（3-24天），表現(xiàn)為拒食和張口受限，隨后不能吸乳，因面部肌肉痙攣出現(xiàn)苦笑面容，雙手緊握，足背屈，肌張力增高，病情進展迅速，可能出現(xiàn)肌肉強直和角弓反張?，F(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期四局部型破傷風(fēng)局部型破傷風(fēng)并不常見，表現(xiàn)為受傷局部或單個肢體的肌肉痙攣和強直，病死率＜1%，較全身型破傷風(fēng)明顯降低。現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期四頭部型破傷風(fēng)頭部型破傷風(fēng)發(fā)生于耳部感染或頭部創(chuàng)傷后，表現(xiàn)為張口受限合并1個以上的顱神經(jīng)麻痹，累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ對顱神經(jīng)，顱神經(jīng)麻痹可以發(fā)生在張口受限之前或之后，癥狀比較有迷惑性，排除腦卒中、腦炎或腦膜炎，需考慮破傷風(fēng)診斷。該類型破傷風(fēng)的氣道和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥更多見，約2/3會進展為全身型破傷風(fēng)，總體病死率達15%～30%。現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期四病程全身型破傷風(fēng)肌肉痙攣持續(xù)時間一般為3～4周，需要生長出新的軸突神經(jīng)末梢后才得以恢復(fù)，完全恢復(fù)大約需要月余。但痊愈后仍有一段時間存在局部肌肉緊張或反射亢進?；謴?fù)期間可能出現(xiàn)一些精神癥狀（如幻覺、言語和行動錯亂等），但多能自行恢復(fù)。現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期四推薦意見1：根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重，破傷風(fēng)可分為4級。第一種分級方案偏重于定性，操作簡易，缺點是癥狀體征評估相對主觀，在臨床工作中更常用。第二種分級方案有詳細的量化指標，且指出了與病死率的相關(guān)性，但操作相對復(fù)雜。對于我國患者，需要更多的臨床研究比較分級方案的優(yōu)劣及與預(yù)后的相關(guān)性。所有類型的破傷風(fēng)嚴重度分級現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期四診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期四診斷推薦意見2：破傷風(fēng)的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn)，張口受限、苦笑面容、肌張力增高為特征性表現(xiàn)，壓舌板試驗敏感性及特異性均較高。藥物濫用注射、外傷、動物咬傷或抓傷、未完整破傷風(fēng)主動免疫的患者，有牙關(guān)緊閉合并以下一個或更多的癥狀時需考慮破傷風(fēng)診斷：苦笑面容，肌緊張，吞咽困難，呼吸窘迫，痙攣，或自主神經(jīng)功能障礙，有外傷傷口時更明確。有時因受傷時間較長，可能傷口已愈合，或患者不能準確回憶受傷情形，應(yīng)仔細尋找傷口。15%～25%的患者沒有明確的近期外傷?，F(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期四診斷壓舌板試驗簡便易操作，具有很高的敏感性（94%）和特異性（100%）方法：用壓舌板觸及咽后壁時，發(fā)生下頜反射性痙攣，而不是惡心反射?，F(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期四診斷診斷困難時可考慮實驗室診斷方法：傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測陽性，可確診破傷風(fēng)，但陰性不能排除診斷，血清破傷風(fēng)IgG抗體濃度>0.1U/mL（需在給予抗毒素前抽血，ELISA檢測方法）時對機體有保護作用，患破傷風(fēng)的可能性小。但上述實驗室診斷方法并不是常規(guī)檢測，目前在國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院不能實施，且破傷風(fēng)抗體達到保護水平也不能排除破傷風(fēng)診斷。現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期四診斷診斷困難時可考慮實驗室診斷方法：傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測陽性，可確診破傷風(fēng)，但陰性不能排除診斷，血清破傷風(fēng)IgG抗體濃度>0.1U/mL（需在給予抗毒素前抽血，ELISA檢測方法）時對機體有保護作用，患破傷風(fēng)的可能性小。但上述實驗室診斷方法并不是常規(guī)檢測，目前在國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院不能實施，且破傷風(fēng)抗體達到保護水平也不能排除破傷風(fēng)診斷?，F(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期四鑒別診斷現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期四破傷風(fēng)的預(yù)防現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期四預(yù)防推薦意見3：人類對破傷風(fēng)無自然免疫力，需要進行人工免疫。創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵措施之一。破傷風(fēng)芽孢廣泛存在于自然環(huán)境中，且人類普遍對破傷風(fēng)無自然免疫力，因此需要進行人工免疫，可使機體產(chǎn)生對破傷風(fēng)毒素的免疫力，有主動免疫和被動免疫兩種方法。外傷患者的破傷風(fēng)預(yù)防流程見右圖現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期四預(yù)防-主動免疫推薦意見4：主動免疫對于破傷風(fēng)預(yù)防至關(guān)重要。進一步提高計劃免疫的覆蓋率，強調(diào)全程免疫，重視加強免疫我國自上世紀70年代開始實施計劃免疫。目前我國疫苗免疫程序的兒童計劃免疫選用破傷風(fēng)多聯(lián)疫苗，共5針，前4針為百日咳-白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DTP），分別在出生后3個月、4個月、5個月及18個月肌內(nèi)注射，第5針為白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（Td），在6歲時應(yīng)用?，F(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期四預(yù)防-主動免疫成人如未免疫，可使用Td上臂三角肌肌內(nèi)注射，前兩針間隔4-8周，在1/2-1年后進行第三次強化注射。中國疾病預(yù)防控制中心報告，全國接種總的脫漏率為2.97%。主要分布在中、西部地區(qū)。建議成年人每隔10年注射一次破傷風(fēng)類毒素，可選擇Td（成人用），如果從未接種過TdaP，應(yīng)將TdaP作為第一次強化免疫的選擇，尤其對于易暴露于創(chuàng)傷風(fēng)險的成年人。鑒于當(dāng)前我國大部分醫(yī)院無破傷風(fēng)疫苗，接種需要到定點機構(gòu)現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期四預(yù)防-被動免疫推薦意見5：被動免疫藥物目前有精制破傷風(fēng)抗毒素（TAT）、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白及人破傷風(fēng)免疫球蛋白（HTIG）。被動免疫是指機體被動接受破傷風(fēng)毒素抗體，能迅速獲得免疫力，但持續(xù)時間短。TAT為TT免疫的馬血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑，含有馬血清中IgG，使用前需皮試，易引起過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%～30%，致死率約為1/10

000?，F(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期四預(yù)防-被動免疫TAT引起的過敏反應(yīng)主要有兩種：一是過敏性休克，在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘、脈搏細速、血壓下降；二是血清病，一般在注射后2～4

d或7～14

d發(fā)病，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。過敏試驗：0.9%NS將TAT稀釋10倍，在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05

mL，觀察30

min，注射部位無明顯反應(yīng)者為陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗毒素，如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，可行脫敏注射法，如注射局部反應(yīng)特別嚴重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強陽性反應(yīng)，應(yīng)避免使用抗毒素?，F(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期四預(yù)防-被動免疫HTIG（人破傷風(fēng)免疫球蛋白）用破傷風(fēng)疫苗免疫供血者，采集含高效價破傷風(fēng)抗體的血漿提純制成，或基因重組技術(shù)制備，過敏反應(yīng)率低、效價高、體內(nèi)半衰期長（3～4周）、使用方便，無需皮試。但我國目前HTIG市場供應(yīng)缺口大，且價格大大高于TAT，無法完全替代TAT在臨床上的應(yīng)用?，F(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期四預(yù)防-被動免疫馬破傷風(fēng)免疫球蛋白于2008年在國內(nèi)上市，加用柱色譜法純化工序降低IgG等大分子蛋白的含量，提高有效成分抗體片段F(ab’)2的相對含量，降低了過敏率可作為不能獲得HTIG時的代替品，但使用前仍需要皮試，用法為皮下或肌內(nèi)注射1500～3000

U。現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期四外傷后破傷風(fēng)預(yù)防推薦意見6：污染傷口和損傷組織應(yīng)立即充分清創(chuàng)，消毒、清除壞死組織，不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防破傷風(fēng)梭菌感染。推薦意見7：外傷后的破傷風(fēng)預(yù)防免疫方式取決于損傷的性質(zhì)及傷者的免疫接種史。注意區(qū)分破傷風(fēng)易感和非易感傷口，鑒別高風(fēng)險傷口，詢問傷者的主動免疫史?，F(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期四外傷后破傷風(fēng)預(yù)防傷口務(wù)必充分清創(chuàng)，清除壞死組織，可盡早采用高壓傷口沖洗方法，液體量不少于1L，可以使用過氧化氫溶液沖洗傷口。不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防健康成年人外傷后的破傷風(fēng)，對于未接受破傷風(fēng)免疫、存在高危因素而轉(zhuǎn)運延遲的傷員，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗生素口服。區(qū)分破傷風(fēng)易感傷口及破傷風(fēng)非易感傷口是急診預(yù)防中的關(guān)鍵問題現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期四外傷后破傷風(fēng)預(yù)防

一般認為除了清潔的小傷口外都是破傷風(fēng)易感傷口，如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過6h的傷口、傷口內(nèi)有異物、藥物濫用者靜脈穿刺點等，需注意傷口大小不能作為區(qū)分特征，研究發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)患者中30%由輕微外傷引起。高風(fēng)險的傷口類型指被可能有破傷風(fēng)桿菌的物質(zhì)嚴重污染或含有廣泛的失活組織，如：傷口或燒傷有廣泛壞死組織或者刺傷，特別是被土壤或糞便污染過；傷口內(nèi)有污染異物；污染嚴重的開放性骨折；膿毒癥患者的傷口或燒傷；碾壓傷；動物咬抓傷；膿腫；污染傷口未徹底清創(chuàng)；廣泛的組織損傷；表淺傷口被土壤、灰塵、糞便污染等。有較高的風(fēng)險發(fā)生破傷風(fēng)，需要高度重視，建議酌情增加被動免疫藥物的劑量，如HTIG為500U，TAT為3000U，或傷后1周左右再追加一次被動免疫。壓瘡、肛周膿腫、胃腸道術(shù)后或穿孔亦可能導(dǎo)致破傷風(fēng)，但臨床較少見，有學(xué)者建議給予破傷風(fēng)預(yù)防措施?，F(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期四預(yù)防-被動免疫現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期四破傷風(fēng)的治療現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期四治療一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭二、徹底清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)梭菌治療三、中和循環(huán)系統(tǒng)中的毒素四、對癥支持治療?，F(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期四1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭推薦意見8：破傷風(fēng)患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松治療以控制肌肉痙攣，可以使用苯二氮卓類藥物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸鎂可以作為輔助，但不推薦常規(guī)使用。推薦意見9：嗎啡或芬太尼持續(xù)靜脈滴注可用于控制自主神經(jīng)功能障礙，β受體阻滯劑的使用存在爭議，不推薦作為常規(guī)使用。發(fā)生低血壓時，建議補液及靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素?，F(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期四1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭破傷風(fēng)痙攣往往需要適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松治療，尤其是重度破傷風(fēng)患者。但是，在人工通氣的支持下給予深度鎮(zhèn)靜和肌松可能會延長氣管插管和機械通氣的時間，增加呼吸機相關(guān)性肺炎、氣管狹窄、脫機困難和急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險。苯二氮卓類藥物具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、中樞性肌肉松弛等作用，是控制破傷風(fēng)肌肉痙攣的標準療法，常用地西泮和咪達唑侖，因一般使用時間較長，應(yīng)逐漸減量。對于兒童破傷風(fēng)，單獨使用地西泮的生存率明顯高于苯巴比妥聯(lián)合氯丙嗪。咪達唑侖是一種短效苯二氮卓類藥物，理論上是比地西泮更好，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期四1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭對于嚴重的破傷風(fēng)，大劑量的苯二氮卓類藥物和阿片類藥物聯(lián)合使用仍然可能不能有效控制肌肉痙攣，這時可能需要肌松治療，可選維庫溴銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等。嗎啡已被證實對破傷風(fēng)相關(guān)的自主神經(jīng)功能障礙有效，但機制尚未明確，可能與內(nèi)源性阿片釋放的補償及一定的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，用法為：負荷量5mg后持續(xù)靜脈泵入0.05~0.1mg/(kg?min）或5mg每3h一次，與α2受體激動劑聯(lián)用可能更有效。芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等也有效。現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期四2.清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)棱菌治療推薦意見10：建議在給予被動免疫治療后1～6h徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)前可將適量破傷風(fēng)抗毒素浸潤注射于傷口周圍的組織中。推薦意見11：抗生素在破傷風(fēng)的治療中發(fā)揮輔助作用，建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風(fēng)梭菌增殖，推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉素?，F(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期四2.清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)棱菌治療存在于傷口中的破傷風(fēng)梭菌會持續(xù)釋放外毒素，因