慢性腎衰竭的護理查房

慢性腎衰的護理查房現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期三概念：慢性腎衰竭（CRF）簡稱腎衰，是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟疾?。òㄔl(fā)性和繼發(fā)性）的基礎上，緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。一、概述

現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期三1.原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病2.梗阻性腎病3.慢性間質性腎炎4.腎血管疾病5.先天性和遺傳性腎病

病因我國常見的病因依次為腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等

現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期三Ⅰ期腎儲備能力下降期Ⅱ期氮質血癥期Ⅲ期腎衰竭期Ⅳ期尿毒癥期分期（依據(jù)腎損害的程度）

現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期三分期腎儲備能力下降期氮質血癥期腎衰竭期尿毒癥期GFR約50%~80%25%~50%約10%~25%10%以下內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）80~5050~2525~10＜10血肌酐（umol/L）正常高于正常，＜450450~707＞707臨床表現(xiàn)無癥狀腎衰早期，通常無明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿貧血較明顯，夜尿增多，水電解質紊亂，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰晚期。腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著慢性腎衰竭分期現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期三1.水電解質、酸堿平衡失調(diào)

可出現(xiàn)鉀+、鈉+紊亂，水腫或脫水，低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒等2.各系統(tǒng)癥狀體征臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期三（1）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)①高血壓和左心室肥大高血壓主要由水鈉潴留引起，也與腎素活性增高有關。高血壓可引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓②心力衰竭是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關，部分亦與尿毒癥性心肌病有關現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期三③心包炎可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發(fā)生心臟壓塞。④動脈粥樣硬化病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期三（2）呼吸系統(tǒng)癥狀

可出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等表現(xiàn)。若發(fā)生酸中毒，可表現(xiàn)為深而長的呼吸現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期三（3）血液系統(tǒng)表現(xiàn)①貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。貧血的原因：腎臟促紅細胞生成素生產(chǎn)減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質缺乏、血中存在抑制血細胞生產(chǎn)的物質以及紅細胞壽命縮短②出血傾向常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血③白細胞異?，F(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期三

(4)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)

早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變，病人可出現(xiàn)肢體麻木、深腱反射消失、肌無力等。

(5)胃腸道表現(xiàn)

食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；晚期病人呼氣中可有尿味，消化性潰瘍發(fā)生率較正常人高。現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期三(5)皮膚癥狀

常見皮膚瘙癢

(6)腎性骨營養(yǎng)不良癥

(簡稱腎性骨病)(7)內(nèi)分泌失調(diào)(8)易于并發(fā)感染（是主要死因之一）(9)代謝失調(diào)及其他現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期三1.基本資料劉建新，男，57歲，漢族，已婚，工人，甘肅省蘭州市2.主訴血壓升高10余年，規(guī)律血液透析1年，咳嗽咳痰2周二、病情介紹現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期三3.現(xiàn)病史

入院前10年體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，口服降壓藥后血壓控制在150-170/105-110mmHg；入院前1年余無明顯誘因出現(xiàn)飯后惡心，門診查血生化示：肌酐1123.7umol/L，尿素氮25.16mmol/L，即行血液透析治療；于入院前2周因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰伴胸悶、氣短，于2013年5月20日以“慢性腎衰尿毒癥”收住。神志清，精神差，偶有頭暈、頭痛；飲食睡眠差，大便正常，無尿，雙下肢中度凹陷性水腫?，F(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期三4.查體T36.7℃，P95次/分，R30次/分，BP136/98mmHg神志清，精神差，慢性病容，步入病室；雙肺聽診可聞及濕性啰音，心律不齊，左手腕血管可觸及震顫，可聞及雜音，雙下肢中度凹陷性水腫；各生理反射存在，病理性反射未引出?，F(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期三診斷1.高血壓病3級（極高危組）

高血壓性腎病慢性腎衰尿毒癥高血壓性心臟病

心功能Ⅲ級心律失常心房纖顫2.肺部感染現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期三主要的異?；炑Ｒ?guī)

尿常規(guī)

時間肌酐umom/L尿素氮mmol/LK+mmol/L血紅蛋白g/L中性粒細胞

%尿潛血尿蛋白白細胞定性5月20日865.538.95.7910374.20

5月21日757.238.275.64

5月22日79733.955.469774.901+3+2+5月24日44212.744.4710267.80

6月2日45014.384.2811064.30

現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期三胸部正側位片示：1.右肺后下葉斑片影

2.心影增大

3.雙側胸膜增厚腹部B超示：1.肝臟輕度增大并彌漫性病變

2.膽囊炎癥并結石

3.雙腎彌漫性病變雙腎多發(fā)囊腫

4.胰、脾未見異常心電圖示：心房撲動ST壓低心三聯(lián)示：BNP>35000ng/L現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期三

心臟彩超示1.全心擴大，以右房為主，室壁增厚2.升主動脈硬化伴瓣鈣化3.二、三尖瓣返流（輕-中度）4.肺動脈高壓（中度）5.左室順應性減低心律失常6.心包積液少量7.左心收縮功能正常現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期三主要的治療1.控制血壓、調(diào)節(jié)心律、保護心臟非洛地平10mg1/日、卡維地洛10mg1/日、美托洛爾23.75mg1/日、冠心丹參滴丸、NS50ml硝酸甘油20mg以3ml/h靜脈泵入2.糾正貧血甲鈷胺、蔗糖鐵靜滴、葉酸10mg3/日、維生素B610mg3/日、濟脈欣3000u3次/周3.規(guī)律血液透析3次/周4.營養(yǎng)支持中長鏈脂肪乳5.抗炎頭孢唑肟2g2/日

現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期三三、主要的護理（P、I、O）現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期三

P1:高鉀I1.指導患者在低鹽低脂優(yōu)質低蛋白飲食的原則下避免進食含鉀高的食物

I2.遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、速尿降低血鉀I3.規(guī)律血液透析I4.密切觀察病情變化，觀察心電監(jiān)護儀上心律、節(jié)律的變化評估：5月20日血生化示：K+5.79mmol/L含鉀高的食物:芹菜,胡蘿卜，花椰菜，油菜，韭菜，番茄，香菇，土豆，蘑菇，菠菜，香菜,鮮豌豆,毛豆,蒜,榨菜，山藥,川冬菜,另有紫菜，海帶，香蕉，柑，橙，山楂，桃子，鮮桔汁，硬柿，香瓜，芒果，杏，哈密瓜等

評價

5月22日血生化示：K+5.46mmol/L現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期三評估：

1.患者于入院當天自訴胸悶、氣短、

乏力，不能平臥;

2.心臟彩超示：全心擴大；肺動脈

高壓（輕度）；二、三尖瓣返流

3.BNP＞35000ng/L

4.5月28日自訴乏力加重，咳嗽、咳

粉紅色泡沫痰現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期三

P2：心功能不全

I1：遵醫(yī)囑給予一級護理，下病重，心電監(jiān)護；規(guī)律血液透析；持續(xù)鼻塞吸氧2L/min，保持吸氧管道通暢I2：協(xié)助搖高床頭30°，囑其絕對臥床休息，床上解大小便;避免劇烈咳嗽I3：遵醫(yī)囑給予單硝酸異山梨酯緩釋片40mg2/日，左卡尼丁注射液2g1/日靜脈滴注，冠心丹參滴丸、硝酸甘油20mg泵入保護心臟功能I4：按時巡視病房，觀察患者神智、面色及生命體征變化

評價：患者于5月30日自訴乏力、胸悶、氣短較前緩解，遵醫(yī)囑停一級護理、停病重、停心電監(jiān)護改二級護理；間斷鼻塞吸氧2L/min現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期三

評估：1.咳嗽、咳白色粘痰2.聽診雙肺可聞及濕性啰音3.5月20日血常規(guī)示：中性粒細胞74.2%P3：肺部感染I1：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉50ml頭孢唑肟鈉2g2/日靜滴I2：嚴密監(jiān)測體溫變化，并及時記錄I3：觀察患者痰液的性質、量及顏色；協(xié)助患者正確留取痰標本并及時送檢I4：為患者行各種治療時嚴格無菌操作，并做好手衛(wèi)生；病室按時開窗通風，空氣消毒評價

5月24日血常規(guī)示：中性粒細胞64.8%；肺部聽診濕性啰音較前緩解；體溫在正常范圍；痰培養(yǎng)陰性現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期三評估：5月28日自訴惡心、食欲差、不思飲食P4：納差I1.遵醫(yī)囑給予胃復安10mg肌注2/日I2.遵醫(yī)囑給予脂肪乳加強營養(yǎng)，復方a-酮酸調(diào)節(jié)氨基酸代謝I3.心理護理：講解不良的心理因素與疾病的關系，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵協(xié)助患者進食，增強營養(yǎng)評價

6月1日起患者自訴惡心癥狀緩解，可以正常進食現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期三評估：5月20日患者自訴頭痛、頭暈；數(shù)字疼痛評分得4分無痛最痛0123456789100表示無痛，10表示最痛，被測者根據(jù)個人疼痛感受在其中一個數(shù)字記號。

0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期三P5：頭疼I1:指導家屬與患者交談，轉移注意力I2:夜間保持病室安靜，減少陪員，協(xié)助臥床休息I3:加強巡視，密切觀察生命體征及頭痛、頭暈癥狀I4:遵醫(yī)囑停NS50ml硝酸甘油20mg靜脈泵入評價于5月26日起患者自訴頭痛、頭暈癥狀緩解，數(shù)字疼痛評分得1分現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期三評估：

1.自訴乏力，活動后感心悸、氣短，鞏膜、口唇、甲床蒼白

2.5月22日血常規(guī)示：血紅蛋白97g/L

P6：輕度貧血

I1：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺、維生素B6、葉酸、蔗糖鐵補充造血原料，濟脈欣促進紅細胞生成I2：指導患者進食含鐵豐富的飲食，如：雞肉、魚肉等

評價：患者自訴乏力癥狀較前緩解，甲床及口唇色澤較前紅潤，6月2日血常規(guī)示：血紅蛋白110g/L現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期三評估：

患者入院時ADL評分為50分，自訴乏力；心功能Ⅲ級，高血壓Ⅲ級，輕度貧血P7：活動無耐力I1：囑患者臥床休息，做好基礎護理I2：將水杯、手紙、呼叫器等放在床頭易拿取的地方；夜間睡眠時幫其打起床欄，防止墜床I3：指導床上活動，避免壓瘡、肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)；變換體位時勿過猛，防止直立性低血壓的發(fā)生ADL評分：進餐10分，修飾0分，穿衣5分，洗澡0分，入廁5分，大便10分，小便10分，床旁轉移5分，平地走45米5分，上下樓梯0分，共計50分評價

于5月26日ADL評分為80分，自訴活動后乏力癥狀較前緩解ADL評分：進餐10分，修飾5分，穿衣5分，洗澡0分，入廁10分，大便10分，小便10分，床旁轉移15分，平