消化系統(tǒng)體格檢查

腹部檢查教學目的：掌握腹部體表標志和劃線及分區(qū)；重點掌握腹部視診、觸診、叩診和聽診的理論知識和檢查方法。學習腹部正常表現(xiàn)及常見異常體征的臨床意義；達到學會對腹部常見疾病的診斷方法?，F(xiàn)在是1頁\一共有70頁\編輯于星期二

腹部腹部范圍：上起橫隔，下至骨盆，前面以及側面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。體表標志：肋弓下緣、腹上角（胸骨下角）、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線（腹白線）、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合、肋肌角。

現(xiàn)在是2頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是3頁\一共有70頁\編輯于星期二。腹部分區(qū)

借肋腹天然標志人為畫線可將腹部劃分為幾個區(qū)域

四區(qū)分法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)—右上腹、右下腹、左上腹、左下腹。

九區(qū)分法：兩條水平線（兩側肋弓下緣連線、兩側髂前上棘連線）兩條垂直線（左右髂前上棘至腹中線連線的中點劃兩條垂直線）將腹部分為井字形的九區(qū)——左右季肋部、左右腹部（腰部）、左右髂窩部、腹部、臍部、下腹部?，F(xiàn)在是4頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是5頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是6頁\一共有70頁\編輯于星期二

視診

腹部視診的主要內容：

※腹部外形

※呼吸運動

※腹壁靜脈

※胃腸形及蠕動波※腹部的皮疹、疝、腹紋等現(xiàn)在是7頁\一共有70頁\編輯于星期二

腹部外形應注意腹部是否對稱，有無膨隆或凹陷，以及局部隆起等。有腹水或腹部包塊時，還應測量腹圍大小。健康正力型成人腹部平坦，肥胖者及小兒較圓，呈飽滿狀。老年腹形較大或呈寬扁。消瘦者呈低平狀?，F(xiàn)在是8頁\一共有70頁\編輯于星期二腹部膨隆全腹膨?。焊骨环e液、腹內積氣、腹內巨大包塊局部膨?。号K器腫大、腹內腫瘤、炎癥性包塊、胃或腸脹氣、腹壁上的腫物或疝腹部凹陷全腹凹陷:舟狀腹，見于惡病質（慢性消耗性疾病的晚期）局部凹陷:手術后腹壁疤痕收縮（白線疝、切口疝）現(xiàn)在是9頁\一共有70頁\編輯于星期二

腹部外形概念臨床意義腹部平坦系指前腹壁與肋緣至恥骨大致位于同一水平面正常人多見普遍凹陷腹部凹陷系指前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面見于極度消瘦、或嚴重脫水者，全腹呈舟狀。局部凹陷多見于腹部瘢痕收縮普遍膨隆腹部膨隆系指前腹壁明顯高于肋緣至恥骨的水平面見于腹腔積液（平臥呈蛙腹狀）、胃腸脹氣、巨大腹塊、妊娠、肥胖等局部膨隆相應部位的臟器增大、炎性包塊、腫瘤等現(xiàn)在是10頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是11頁\一共有70頁\編輯于星期二

呼吸運動正常男性及小兒以腹式呼吸為主，成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱腹壁炎癥腹水急性腹痛腹腔內巨大腫物或妊娠腹式呼吸消失胃腸穿孔所致的急性腹膜或膈麻痹腹式呼吸增強（不多見）癔癥性呼吸胸膜疾病現(xiàn)在是12頁\一共有70頁\編輯于星期二

腹壁靜脈正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露，較瘦或皮膚白皙的人隱約可見。腹壁靜脈曲張門靜脈高壓循環(huán)障礙上腔靜脈回流受阻下腔靜脈回流受阻現(xiàn)在是13頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是14頁\一共有70頁\編輯于星期二胃腸型和蠕動波正常人一般看不到胃和腸的輪廓以及蠕動波形胃形和腸形：見于胃腸道梗阻時蠕動波：見于胃腸道梗阻蠕動加強現(xiàn)在是15頁\一共有70頁\編輯于星期二

腹壁其他情況皮疹色素腹紋疤痕疝臍腹壁體毛上腹部搏動現(xiàn)在是16頁\一共有70頁\編輯于星期二

檢查內容臨床意義色素左側腹部皮膚呈藍色，見于急性出血壞死性胰腺炎。臍周皮膚發(fā)藍，為腹腔大出血的征象（Cullen征）。腰帶部位和瘢痕處褐色素沉著，可見于Addison病。腹紋白紋見于肥胖癥。淡藍色或粉紅色腹紋，見于妊娠期。紫紋是皮質醇增多癥的特征之一。皮疹常見于發(fā)疹性傳染病(如傷寒、腥紅熱等)。瘢痕多為手術、皮膚感染或外傷所致。疝可分為腹外疝和腹內疝，以前者多見。彈性與年齡、營養(yǎng)狀況等有關?，F(xiàn)在是17頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是18頁\一共有70頁\編輯于星期二本節(jié)重點及難點1）異常全腹和局部腹部膨隆及凹陷的病理基礎與臨床意義。2）腹部靜脈曲張和正常靜脈變異的臨床意義?，F(xiàn)在是19頁\一共有70頁\編輯于星期二

觸診

觸診是腹部檢查的主要方法。對疾病的診斷有重要的作用。腹壁緊張度

腹壁緊張度增加

全腹緊張度增加：1、腹腔內容物增加（腸脹氣、人工氣腹、腹水）2、急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎

局部緊張度增加：臟器炎癥波及腹膜引起現(xiàn)在是20頁\一共有70頁\編輯于星期二

腹壁緊張度減低全腹緊張度減低：

1、慢性消耗性疾病2、大量放腹水后3、經產婦或老年體弱4、脫水的患者局部緊張度減低（少見）：

局部的腹肌癱瘓或缺陷（腹壁疝）現(xiàn)在是21頁\一共有70頁\編輯于星期二壓痛和反跳痛正常腹部觸摸時不引起疼痛壓痛：來自腹壁或腹腔的疾患反跳痛：是腹膜壁層受炎癥累及的征象現(xiàn)在是22頁\一共有70頁\編輯于星期二臟器觸診當腹腔內主要臟器發(fā)生疾病時，可觸到臟器腫大或局限性腫塊。對診斷有重要意義。

肝臟觸診觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法（適于兒童和腹壁薄弱者）現(xiàn)在是23頁\一共有70頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有70頁\編輯于星期二觸診肝臟時應詳細描述下列內容：1、大小2、質地3、表面形態(tài)和邊緣4、壓痛5、搏動6、肝區(qū)摩擦感7、肝震顫正常值：肝于肋弓下觸及肝下緣＜1cm，劍突下肝下緣多在3cm以內現(xiàn)在是25頁\一共有70頁\編輯于星期二肝臟腫大及其意義：1、急性肝炎：肝輕度腫大，表面光滑，質稍韌，邊緣鈍2、肝淤血：肝明顯增大，表面光滑，邊緣園鈍，質韌，壓痛，靜脈回流征陽性3、肝硬化：早期肝腫大，晚期則縮小，邊緣銳利，表面小結節(jié)，無壓痛4、肝癌：肝稍大，質地堅硬如石，表面高低不平，邊緣不整，壓痛明顯

現(xiàn)在是26頁\一共有70頁\編輯于星期二脾臟觸診正常情況下脾臟不能觸及觸診方法：用雙手觸診法

現(xiàn)在是27頁\一共有70頁\編輯于星期二脾腫大1、輕度腫大：脾緣不超過肋下2cm2、中度腫大：脾緣超過肋下2cm至臍水平線以上3、重度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線（即巨脾）現(xiàn)在是28頁\一共有70頁\編輯于星期二脾腫大及其臨床意義1、輕度腫大：見于急慢性肝炎，傷寒，粟粒性結核，急性瘧疾，感染性心內膜炎及敗血癥等2、中度腫大：見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性淋巴細胞白血病等3、重度腫大：見于慢性粒細胞性白血病，黑熱病，慢性瘧疾等脾壓痛：見于脾膿腫或脾梗塞現(xiàn)在是29頁\一共有70頁\編輯于星期二膽囊觸診觸診方法：單手滑行觸診法、鉤指觸診法膽囊腫大及其臨床意義：

膽囊腫大時在右肋緣下，腹直肌外緣處可觸到1、膽囊腫大呈囊性感有明顯壓痛：見于急性膽囊炎2、膽囊腫大呈囊性感無壓痛：見于壺腹周圍癌3、膽囊腫大有實性感：見于膽囊結石或膽囊癌現(xiàn)在是30頁\一共有70頁\編輯于星期二Murphy征：

現(xiàn)在是31頁\一共有70頁\編輯于星期二

腎臟觸診觸診方法：雙手觸診法正常人腎臟一般不易觸及，有時可能觸及右腎下極腎或尿路疾病壓痛點1、季肋點（前腎點）：第10肋骨前端2、上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣3、中輸尿管點：髂前上棘平腹直肌外緣4、肋脊點：背部第十二肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點5、肋腰點：第十二肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰點）的頂點現(xiàn)在是32頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是33頁\一共有70頁\編輯于星期二腎疾病壓痛點及其臨床意義1、季肋點壓痛：提示腎病變2、上輸尿管點或中輸尿管點壓痛：提示輸尿管結石，結核，化膿性炎癥3、肋脊點和肋腰點壓痛：提示腎臟的一些炎癥性疾患如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結核等

現(xiàn)在是34頁\一共有70頁\編輯于星期二

膀胱觸診觸診方法：單手滑行法膀胱腫大的臨床意義：1、膀胱腫大最多見于尿路梗阻（前列腺腫大或癌）2、脊柱病變所致的尿潴留3、昏迷患者或腰骶椎麻醉后4、手術后局部疼痛等

現(xiàn)在是35頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是36頁\一共有70頁\編輯于星期二胰腺觸診正常胰腺位于腹膜后，較深，不能觸及當胰腺有病變時:則在上腹部出現(xiàn)體征1、急性胰腺炎：上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，波及左腰部2、出血性胰腺炎：左腰部皮下淤血而發(fā)藍3、慢性胰腺炎：上腹中部或左上腹觸及質硬而無移動的腫物，如為索條狀4、胰腺癌：上腹中部或左上腹觸及堅硬的塊狀，表面不光滑似有結節(jié)現(xiàn)在是37頁\一共有70頁\編輯于星期二腹部包塊正常腹部可觸到的包塊

1、腹直肌肌腹和腱劃4、橫結腸2、腰椎椎體及骶骨岬5、盲腸3、乙狀結腸糞塊異常包塊注意下列各點1、位置2、大小3、形態(tài)4、質地5、壓痛6、搏動7、移動度

現(xiàn)在是38頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是39頁\一共有70頁\編輯于星期二液波震顫當腹腔內有大量游離液體時，用手觸及腹部，可感到液波震顫（fluidthrill）或稱波動感。當腹腔內有3000-4000ml以上液量時才能查出液波震顫?，F(xiàn)在是40頁\一共有70頁\編輯于星期二

振水音胃內有多量液體及氣體存留時可出現(xiàn)振水音。若在清晨空腹或餐后6--8小時以上仍有此音時，提示幽門梗阻或胃擴張?，F(xiàn)在是41頁\一共有70頁\編輯于星期二本節(jié)重點及難點腹部壓痛和反跳痛的概念，諸壓痛點的臨床意義

肝臟大小的觸診要點和臨診斷床意義。脾臟大小分度與常見病因

腎與輸尿管壓痛點的位置和意義

腹部異常包塊的臨床意義

現(xiàn)在是42頁\一共有70頁\編輯于星期二叩診腹部叩診可以驗證和補充視診和觸診所得的結果。叩診方法：1、直接叩診法2、間接叩診法（多采用此法）正常情況下：腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝脾所在部位，增大的膀胱、子宮以及兩側腹部近腰處叩診濁音。異常：鼓音范圍縮?。?、肝脾或其他臟器輕度腫大，2、腹腔腫瘤或大量腹水時鼓音范圍擴大：1、胃腸高度脹氣，2、胃腸穿孔致氣腹等

現(xiàn)在是43頁\一共有70頁\編輯于星期二肝及膽囊叩診正常肝濁音界1、右鎖骨中線：上界在第五肋間，下界在右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約9--11cm。2、右腋中線：上界為第七肋間，下界相當于第10肋骨水平。3、肩胛線上：上界為第10肋間?，F(xiàn)在是44頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是45頁\一共有70頁\編輯于星期二異常肝濁音界

1、肝濁音界擴大：見于肝癌，肝膿腫，肝炎，肝淤血，多囊肝。2、肝濁音界縮?。阂娪诩毙愿螇乃?，肝硬化和胃腸脹氣。3、肝濁音界消失或代之以鼓音：急性胃腸穿孔的一個主要征象。

現(xiàn)在是46頁\一共有70頁\編輯于星期二

肝濁音區(qū)縮小見于急性重癥肝炎、胃腸脹氣肝濁音區(qū)擴大見于肝癌、肝淤血、肝膿腫肝濁音區(qū)消失見于胃腸穿孔、人工氣腹現(xiàn)在是47頁\一共有70頁\編輯于星期二肝臟叩痛現(xiàn)在是48頁\一共有70頁\編輯于星期二膽囊叩診深處被肝遮蓋，臨床不能用叩診檢查大小，僅能檢查有無叩擊痛。如有叩擊痛是膽囊炎的重要體征?，F(xiàn)在是49頁\一共有70頁\編輯于星期二胃泡鼓音區(qū)及脾叩診胃泡鼓音區(qū)：上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。正常情況下胃泡鼓音區(qū)受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響?，F(xiàn)在是50頁\一共有70頁\編輯于星期二

脾臟叩診1、方法：采用輕叩法在左腋中線上進行。2、正常：脾濁音區(qū)在左腋中線第9--11肋之間，其長度約4--7cm，前方不超過腋前線。3、脾濁音區(qū)擴大：見于各種病因所致脾腫大4、脾濁音區(qū)縮?。阂娪谧髠葰庑?，胃擴張，鼓腸等?，F(xiàn)在是51頁\一共有70頁\編輯于星期二

移動性濁音當腹腔內游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。移動性濁音可因體位不同濁音區(qū)發(fā)生變動。鑒別：1、腸管內大量液體潴留2、巨大卵巢囊腫

肋脊角叩痛主要用于檢查腎臟病變

膀胱叩診叩診在恥骨聯(lián)合上進行，當膀胱觸診結果不滿意時，用叩診判斷膀胱膨脹程度。

現(xiàn)在是52頁\一共有70頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是53頁\一共有70頁\編輯于星期二

肋脊角叩痛主要用于檢查腎臟病變膀胱叩診叩診在恥骨聯(lián)合上進行，當膀胱觸診結果不滿意時，用叩診判斷膀胱膨脹程度。

現(xiàn)在是54頁\一共有70頁\編輯于星期二本節(jié)重點及難點肝濁音界和肝大小叩診方法和臨床意義。脾濁音界叩診方法及其臨床意義移動性濁音叩診及其臨床意義現(xiàn)在是55頁\一共有70頁\編輯于星期二聽診腸鳴音

1正常情況下：每分鐘4--5次。2腸鳴音增強：每分鐘10次以上，音調不特別高亢時，稱腸鳴音活躍。3腸鳴音亢進：音調高亢，響亮。4腸鳴音減弱：腸鳴音明顯減少，數分鐘才聽到一次。5腸鳴音消失：持續(xù)3--5分鐘未聽到腸鳴音?，F(xiàn)在是56頁\一共有70頁\編輯于星期二

腸鳴音4~5次/分正常情況腸鳴音亢進＞10次/分見于急性腸炎、胃腸大出血、機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失連續(xù)3~5分鐘以上才聽到一次或始終聽不到見于急性腹膜炎、腸麻痹現(xiàn)在是57頁\一共有70頁\編輯于星期二

血管雜音

動脈血管雜音

1）腹中部的收縮期血管雜音：常提示腹主動脈瘤或腹主動脈窄

2）左右上腹部有收縮期雜音：提示腎動脈狹窄

3）下腹兩側有收縮期雜音：提示髂動脈狹窄

4）左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈在包塊周圍聽到吹風樣收縮期雜音

靜脈性雜音：為連續(xù)的雜音

現(xiàn)在是58頁\一共有70頁\編輯于星期二摩擦音見于脾梗塞，脾周圍炎或肝周圍炎，膽囊炎累及局部腹膜時在相應部位可聽到摩擦音。

搔彈音腹部聽到搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹水。還可用來確定擴張的胃界。

現(xiàn)在是59頁\一共有70頁\編輯于星期二

肛門與直腸檢查采用手法：1、肘膝位2、左側臥位3、仰臥位4、蹲位肛門及直腸檢查以視、觸診為主，輔以內鏡檢查。視診1、肛門閉鎖、狹窄4、痔（內、外、混合痔）2、肛門外傷以及感染5、肛門直腸瘺3、肛裂6、直腸脫垂

現(xiàn)在是60頁\一共有70頁\編輯于星期二觸診檢查注意：有無壓痛、黏膜是否光滑、有無腫塊、博動感異常發(fā)現(xiàn)：1、觸痛顯著：肛裂與感染2、觸痛伴有波動感：肛門直腸周圍膿腫3、觸及柔軟光滑而有彈性包塊：直腸息肉4、觸及堅硬包塊：應考慮直腸癌5、指檢表面有黏液膿血：炎性或組織壞死現(xiàn)在是61頁\一共有70頁\編輯于星期二脊柱與四肢脊柱脊柱彎曲度1、生理性彎曲1）頸段稍向前凸2）胸段稍向后凸3）腰椎明顯前凸4）骶椎明顯后凸現(xiàn)在是62頁\一共有70頁\編輯于星期二病理性彎曲1）脊柱后凸：見于佝僂病、結核病、強直性脊柱炎、脊柱退行性變等。2）脊柱前凸：見于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關節(jié)結核及先天性髖關節(jié)后脫位等。3）脊柱側凸：姿勢性側凸（發(fā)育期坐立不端正，坐骨神經痛，脊髓灰質炎后遺癥）。器質性側凸（先天性、特發(fā)性、胸膜慢性增厚、胸膜粘連、肩部或胸廓畸形）?，F(xiàn)在是63頁\一共有70頁\編輯于星期二脊柱活動度正?；顒佣龋簷z查時注意病人作前屈、后伸、側彎、旋轉等動作1、正?；顒佣龋簷z查時注意病人作前屈、后伸、側彎、旋轉動作2、活動受限頸椎活動受限常見：①、頸肌纖維組織炎及韌帶勞損②、頸椎?、?、結核或腫瘤浸潤使頸椎骨破壞④、頸椎外傷、骨折或關節(jié)脫位現(xiàn)在是64頁\一共有70頁\編輯于星期二

脊柱壓痛與叩擊痛1、壓痛2、叩擊痛檢查方法：直接叩診法，間接叩診法叩擊痛陽性常見于脊柱結核、脊柱骨折及椎間盤突出等。

現(xiàn)在是65頁\一共有70頁\編輯于星期二四肢與關節(jié)四肢

1、形態(tài)異常：匙狀指、杵狀指、肢端肥大癥、膝內外翻足內外翻、骨折與關節(jié)脫位、平跖足、肌肉萎縮、下肢靜脈曲張、水腫。2、運動功能障礙與異常

現(xiàn)在是66頁\一共有70頁\編輯于星期二關節(jié)1、形態(tài)異常：1）腕關節(jié)：腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘纖維脂肪瘤及其他2）指關節(jié)：梭形關節(jié)：見于類風濕性關節(jié)炎爪形手：見于進行性肌萎縮、麻風等其他：如老年性骨關節(jié)炎3）膝關節(jié)：膝關節(jié)炎癥膝關節(jié)輕傷致關節(jié)腔積液，觸診出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象4）其他：如痛風2、關節(jié)活動和關節(jié)活動范圍：關節(jié)活動可用主動活動和被動活動兩種形式表示。影響關節(jié)活動范圍的因素：1）關節(jié)退行性變4）腫瘤2）外傷5）關節(jié)囊、肌肉、肌腱的攣縮連