左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者護(hù)理查房

高血壓腦出血系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱(chēng)高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類(lèi)健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病。第一頁(yè)，共41頁(yè)。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。第二頁(yè)，共41頁(yè)。好發(fā)部位高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見(jiàn)。第三頁(yè)，共41頁(yè)。有時(shí)血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會(huì)穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面，血腫造成周?chē)X組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時(shí)伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。第四頁(yè)，共41頁(yè)。臨床特點(diǎn)

為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時(shí)，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。第五頁(yè)，共41頁(yè)。

殼核、基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず?、基底?jié)區(qū)出血是最常見(jiàn)的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈"凝視病灶"狀和"三偏"癥狀，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。第六頁(yè)，共41頁(yè)。出血對(duì)側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。出血灶對(duì)側(cè)偏身的感覺(jué)減退，針刺肢體、面部時(shí)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個(gè)側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。第七頁(yè)，共41頁(yè)。輔助檢查（1）CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查（2）MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，但MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因（3)數(shù)字減影腦血管造影（DSA）第八頁(yè)，共41頁(yè)。治療高血壓性腦出血的外科治療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時(shí)才有價(jià)值。第九頁(yè)，共41頁(yè)。手術(shù)治療的目的手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)?？傊哐獕盒阅X出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時(shí)，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達(dá)到20毫升以上，及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進(jìn)恢復(fù)。第十頁(yè)，共41頁(yè)。病歷介紹姓名：xxx

性別：女年齡：45歲名族：漢族入院日期：2015-04-21入院病史陳述者：家屬頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室既往史：高血壓史入院診斷：自發(fā)性左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室高血壓病3級(jí)極高危第十一頁(yè)，共41頁(yè)。病程進(jìn)展病史：患者入院前2小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，伴小便失禁，急診入縣醫(yī)院入，頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，血腫量約60ml，轉(zhuǎn)入我院手術(shù)治療。第十二頁(yè)，共41頁(yè)。病程進(jìn)展查體：

T:36.8

P:90次/分R:20次/分

BP:150/90mmHg急性面容中度昏迷，左側(cè)瞳孔5毫米，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔大約為2.5mm對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體刺痛可回縮，右側(cè)肢體刺痛無(wú)活動(dòng)，肌力降低，病理征（+）在我院行頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室治療：積極術(shù)前準(zhǔn)備，備皮交叉和血，立即給予急診手術(shù)，手術(shù)方式為，開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。

第十三頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)程患者系腦內(nèi)血腫（左側(cè)基底區(qū)），全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，全麻給妥后患者取平臥位，取左額顳皮瓣，切開(kāi)頭皮，皮下組織，暴露顱骨，止血徹底后顱骨鉆孔一枚，見(jiàn)硬膜張力偏高，剪開(kāi)硬膜，由左顳上回中部分開(kāi)腦組織，暴露血腫，見(jiàn)血腫為60ml，破入側(cè)腦室。清除血腫詳細(xì)止血后，觀察無(wú)出血置入血腫腔引流管，人工硬腦膜修補(bǔ)硬腦膜，置入硬膜外引流管，分層縫合手術(shù)切口。手術(shù)順利，術(shù)后入ICU抗炎止血支持治療。第十四頁(yè)，共41頁(yè)。病程進(jìn)展04-21-23;20患者術(shù)畢入ICU監(jiān)護(hù)治療，意識(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5毫米，對(duì)光反射靈敏，T:36.5

P:63次/分R:20次/分

BP:192/141mmHg,進(jìn)口氣管插管(22cm),導(dǎo)管內(nèi)吸氧，F(xiàn)io2:29%，留置尿管。Ｂraden評(píng)分為13分，自理能力為0分，管道滑脫評(píng)分18分，跌倒墜床評(píng)分9分。硬膜外、血腫腔引流管引流出血性液體，靜脈泵入硝酸甘油調(diào)節(jié)血壓，給予神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，病危，一級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)腦一，給予止血（立芷雪、氨甲環(huán)酸）抗炎（頭孢呋辛）脫水對(duì)癥治療。02-22鹽酸氨溴索霧化吸入Q6H，19時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管?；颊邿┰辏o予靜脈泵入丙泊酚，04-23

意識(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5毫米，對(duì)光反射靈敏，術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無(wú)滲出血腫腔引流血性腦脊液約200ml，患者痰多，拔出氣管插管，給予氣管切開(kāi)，抗炎（頭孢西?。┟撍畬?duì)癥治療04-24拔出硬膜外引流管，繼續(xù)給予抗炎保護(hù)神經(jīng)對(duì)癥支持治療。HGB為52g/L,輸入O型紅細(xì)胞300ml，輸血過(guò)程無(wú)異常。04-23K:2.6mol/L,留置胃管鼻飼KCL20mlTID,18時(shí)T:38.7，給予冰袋物理降溫后恢復(fù)正常。第十五頁(yè)，共41頁(yè)。病程進(jìn)展04-25復(fù)查為3.6mol/LHGB為66g/L,再次輸入O型紅細(xì)胞300ml輸血過(guò)程無(wú)異常。04-26HGB為88g/L，繼續(xù)給予抗炎保護(hù)神經(jīng)對(duì)癥支持治療。04-28拔出血腫腔引流管，痰培養(yǎng)選擇合適抗生素（哌拉西林舒巴坦）04-29昏迷狀，轉(zhuǎn)入普通病房，Ｂraden評(píng)分為9分，自理能力為0分，管道滑脫評(píng)分21分，跌倒墜床評(píng)分7分。T:36.5

P:98次/分R:22次/分

BP:160/100mmHg，靜脈泵入硝普鈉，并給予鼻飼鹽酸貝拉普利10毫克，氨氯地平5毫克QD。神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理監(jiān)測(cè)腦二。04-30血液培養(yǎng)提示，溶血葡萄球菌生長(zhǎng)，繼續(xù)給予抗炎保護(hù)神經(jīng)對(duì)癥支持治療，接觸隔離。05-06淺昏迷狀，呼之可睜眼，可簡(jiǎn)單指令動(dòng)作。給予功能康復(fù)治療。05-10拔出深靜脈置管05-15神志昏睡，痰少，試堵氣管導(dǎo)管，繼續(xù)給予抗炎保護(hù)神經(jīng)康復(fù)治療。05-18堵管后患者可咳嗽，咯痰困難，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，T：38.5，暫停堵管，加強(qiáng)拍背吸痰。第十六頁(yè)，共41頁(yè)。病程進(jìn)展05-21再次堵管，呼吸平穩(wěn)05-27患者生命體征平穩(wěn)，拔出氣管導(dǎo)管，停止靜脈用藥，繼續(xù)功能康復(fù)治療。目前患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，可指令動(dòng)作，功能康復(fù)治療中，可輔助行走。第十七頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理診斷

1、意識(shí)障礙:與所患疾病有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要3、生活自理缺陷:與意識(shí)障礙，肢體偏癱有關(guān)4、潛在并發(fā)癥:腦疝、上消化道出血5、繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)6、清理呼氣道無(wú)效：意識(shí)障礙咳嗽無(wú)力有關(guān)7、有感染的危險(xiǎn)：顱內(nèi)感染、肺部感染等8、體溫過(guò)高：中樞性高熱、肺部感染有關(guān)9、電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑有關(guān)10、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

：與意識(shí)障礙、不能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。11、有便秘的危險(xiǎn)：與病人臥床致腸蠕動(dòng)減弱、飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。12、多重耐藥菌感染：長(zhǎng)期使用抗生素有關(guān)。第十八頁(yè)，共41頁(yè)。1意識(shí)障礙：與所患疾病有關(guān)病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適專(zhuān)人護(hù)理，密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量。保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開(kāi)，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。④保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。⑤預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理每日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖?；颊呷朐阂庾R(shí)障礙，目前意識(shí)清醒。第十九頁(yè)，共41頁(yè)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要、急性期禁食水有關(guān)急性期禁食時(shí)，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)鼻飼，可給予清淡、少油膩、低糖、低鹽易消化飲食，宜少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃?；颊哂?4-22留置胃管胃腸減壓，04-23鼻飼流質(zhì)飲食，05-27拔出胃管進(jìn)口進(jìn)食，目前營(yíng)養(yǎng)尚可。第二十頁(yè)，共41頁(yè)。3自理缺陷：與意識(shí)障礙，肢體偏癱有關(guān)①落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次，溫水擦浴每日一次，每周洗頭一次，保持“三短六潔”。②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。③協(xié)助患者進(jìn)食水：留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。目前患者無(wú)壓瘡，可進(jìn)口進(jìn)食。第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。4、潛在并發(fā)癥——腦疝、上消化道出血①?lài)?yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。②保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。③注意觀察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。患者未出現(xiàn)上訴并發(fā)癥。第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。

5、繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)

1.降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：床頭抬高30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認(rèn)真記錄24H出入量；給與定時(shí)翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常2.密切觀察減壓窗張力；

3.密切觀察生命體征意識(shí)瞳孔變化患者無(wú)繼發(fā)性出血第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。6、清理呼氣道無(wú)效：意識(shí)障礙咳嗽無(wú)力有關(guān)*此病人為氣管切開(kāi)的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時(shí)給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力*人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。*預(yù)防感染

人工氣道的建立使氣管直接向外界開(kāi)放，失去了正常情況下呼吸道對(duì)病原體過(guò)慮和非特異性免疫保護(hù)作用，可造成細(xì)菌沿氣管－支氣管樹(shù)逆行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理污染，引起下呼吸道感染，因此嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機(jī)會(huì)。04-23痰多，清理呼吸道無(wú)效，給予氣管切開(kāi)吸痰。第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù)

1、呼吸道的護(hù)理：總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入藥物，通過(guò)氣管滴藥或噴霧吸入，使痰液變稀釋易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助病人翻身，叩擊背部，叩背時(shí)要按自下而上、由外到內(nèi)的順序進(jìn)行，手呈勺狀以增加共振力量。三吸即吸痰，無(wú)力咳痰或昏迷病人應(yīng)予吸痰。2、金屬套管與硅膠氣囊導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)與不足：硅膠氣囊導(dǎo)管管沒(méi)有內(nèi)套管，不能徹底清洗套管內(nèi)腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞發(fā)生率高，使用硅膠導(dǎo)管管患者濕化要多于使用金屬套管的患者，硅膠氣囊導(dǎo)管有氣囊能有效降低誤吸的發(fā)生。金屬導(dǎo)管可重復(fù)使用，而且導(dǎo)管長(zhǎng)并配有內(nèi)套管便于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金屬導(dǎo)管無(wú)氣囊易造成誤吸。應(yīng)用呼吸機(jī)的患者全部使用硅膠氣囊管，因硅膠氣套管容易固定、注氣量容易掌握，持續(xù)（6-~8h）不放氣一般不會(huì)導(dǎo)致黏膜缺血壞死。金屬導(dǎo)管相對(duì)于硅膠氣囊導(dǎo)管管徑相對(duì)較細(xì),外管與氣管壁之間間隙較大,無(wú)氣囊,管壁光滑,不易與氣管壁粘連,堵管后痰易咳出,二氧化碳易排出的特點(diǎn)。我科室在拔管之前常規(guī)需過(guò)渡使用金屬導(dǎo)管,堵管觀察一段時(shí)間,觀察患者無(wú)胸悶、憋氣痰能完全自行咳出,血氧飽和度穩(wěn)定后再拔管。（根據(jù)情況選擇合適的堵管材質(zhì)或是否需要更換鈦合金套管）第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù)

3、掌握恰當(dāng)吸痰時(shí)機(jī)：過(guò)去常規(guī)定為2h吸痰1次，經(jīng)驗(yàn)證明易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在病人有吸痰必要時(shí)再操作。如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽(tīng)診有羅音，通氣機(jī)壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時(shí)再進(jìn)行吸引。4、吸痰方法：將吸痰管徐徐插入套管由淺入深，插入氣管不做吸引，待吸引管達(dá)一定深度向上提取時(shí)，方可緩慢吸引。吸痰管遇到阻力時(shí)，后退吸痰管0.5cm后開(kāi)放負(fù)壓，可預(yù)防氣管損傷。限制每次插入只吸引1~2次，不旋轉(zhuǎn)頭部，保持吸引負(fù)壓低于120mmHg（1mmHg0.133kPa），痰一次不能吸盡者，先吸氧或連接呼吸機(jī)待Sao2回升后再進(jìn)行吸引。吸痰的最終目的是清除分泌物，促進(jìn)氣體交換。5、吸痰前后給予充分吸氧：氣管切開(kāi)病人吸痰期間?？梢鸬脱跹Y，導(dǎo)致組織缺氧，加重器官功能損害，甚至威脅危重病人生命。吸痰前后給予預(yù)充氧，可預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧，即吸痰前予吸純氧5min，吸痰結(jié)束后5min內(nèi)仍給予純氧吸入。第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù)

6、吸痰時(shí)供氧：對(duì)使用呼吸機(jī)的病人，吸痰時(shí)可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣機(jī)，將硅膠管插入氣管套管側(cè)孔供氧減少了停止機(jī)械通氣的時(shí)間，不論是氣道濕化或吸痰均不需與通氣分離，保證了吸痰時(shí)的供氧

7、選擇合適吸痰管：成人（12~16）號(hào)，幼兒10號(hào)，嬰兒8號(hào)

8、選擇不同型號(hào)氣管套管：導(dǎo)管堵塞的主要原因是痰液黏稠，特別是顱腦外傷患者要求使用脫水劑，限制補(bǔ)液以減輕腦水腫，此時(shí)患者處于輕度脫水狀態(tài)，加之氣管切開(kāi)喪失了上呼吸道的過(guò)濾濕化作用，如果氣道濕化量的不足易導(dǎo)致痰液黏稠痰痂形成；另外中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損，鎮(zhèn)靜劑的使用使咳嗽反射抑制，如果此時(shí)導(dǎo)管型號(hào)選擇過(guò)小、嘔吐物和分泌物的誤吸等可導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)壁痰痂形成導(dǎo)致導(dǎo)管堵管。第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù)

9、正確使用氣囊：氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物反流。氣囊壓一般為2.26~2.66kpa（氣囊測(cè)壓儀）當(dāng)不能測(cè)氣囊壓時(shí)注入空氣3~5ml，以手觸之如耳廓硬度相當(dāng)于2.26~2.92kpa的壓力。以前主張氣管切開(kāi)套管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣充氣，即每2~3h放氣l次，每次放氣5~l0min，其目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，主要理論依據(jù)：氣囊放氣后lh氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；常規(guī)的定期氣囊放氣充氣，往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過(guò)多和壓力過(guò)高情況，雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和調(diào)整仍然十分必要。10、充分濕化氣道：必要時(shí)給予霧化吸入（痰熱清、鹽酸氨溴索、糜蛋白酶）傳統(tǒng)的方法是將α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等藥液溶于生理鹽水中進(jìn)行濕化，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，濕化不宜采用生理鹽水，而應(yīng)用消毒蒸餾水或0.46%鹽水，因?yàn)榉握舭l(fā)面大，鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)，水分蒸發(fā)很快，鹽分沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，因而應(yīng)用蒸餾水或0.46%鹽水。第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。7.有感染的危險(xiǎn)

1）顱內(nèi)感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動(dòng)，還可見(jiàn)腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無(wú)波動(dòng)，通知醫(yī)生；在做檢查或翻身時(shí)應(yīng)注意固定好引流管，搬動(dòng)患者時(shí)先夾住引流管，以保安全；患者如躁動(dòng)不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，并及時(shí)通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；患者枕下墊無(wú)菌小巾，如有污物隨時(shí)更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時(shí)通知醫(yī)生，注意觀察頸部情況，如有頸強(qiáng)直，為腦膜刺激征陽(yáng)性，提示有顱內(nèi)感染，及時(shí)通知醫(yī)生；監(jiān)測(cè)體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應(yīng)處理

2）肺部感染：排痰不暢，氣道誤吸，氣管切開(kāi)吸痰無(wú)菌操作不規(guī)范，患者抵抗力低下等。

第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。7.有感染的危險(xiǎn)

3）泌尿系感染患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險(xiǎn)，做好會(huì)陰及留置導(dǎo)尿的護(hù)理。4）導(dǎo)管相關(guān)性感染（深靜脈置管）：更換肝素帽時(shí)無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)沖肝素帽；把原來(lái)的肝素帽去掉，消毒路厄氏接頭的外面；連接新的肝素帽，牢固固定肝素帽和連接處。

局部皮膚的護(hù)理：每天觀察局部皮膚及其他異常情況。敷料貼膜定時(shí)更換，換藥時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。置管處用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑大于7cm，再貼3M敷料貼膜（無(wú)菌紗布)。置管第二天更換3M敷料貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋，做好更換記錄。

有血液或滲液、敷貼脫落時(shí)及時(shí)更換。

第三十頁(yè)，共41頁(yè)。8、體溫過(guò)高

此病人出現(xiàn)高熱時(shí)，分析原因1。每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。2。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)作數(shù)小時(shí)后體溫升到39－40C，持續(xù)不退，一般不伴有白細(xì)胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。中樞性高熱是指，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害時(shí)，造成患者的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關(guān)系異常，而導(dǎo)致患者異常發(fā)熱。04-23-18時(shí)體溫超過(guò)38.5C應(yīng)給與相應(yīng)的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應(yīng)用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。30分鐘后復(fù)測(cè)體溫。

第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。9.電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑有關(guān)

1、神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識(shí)障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時(shí)很容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測(cè)各化驗(yàn)指標(biāo)。

2、密切觀察患者的意識(shí)瞳孔。3、準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及顏色。4、遵醫(yī)囑按時(shí)送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報(bào)及時(shí)通知醫(yī)生。5、遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體。6、觀察病人用藥后的反應(yīng)。04-23K低，給予鼻飼KCL。

第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。10、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

：與意識(shí)障礙、不能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。1）定期檢查口腔粘膜有無(wú)水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理。2）定期評(píng)估、觀察、記錄皮膚狀況。

3）定時(shí)檢查骨突出皮膚有無(wú)受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無(wú)濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，無(wú)大小便污染。

4）提供有效的減壓裝置，如氣圈，氣墊，放置在骨隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。5）適量增加營(yíng)養(yǎng)，為患者進(jìn)食一些高蛋白質(zhì)、高維生素的流食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。目前患者皮膚無(wú)壓瘡

第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。

11、有便秘的危險(xiǎn)：與病人臥床致腸蠕動(dòng)減弱、飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。

1、多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕動(dòng)方向順時(shí)針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。2、盡可能多為患者飲水。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。4、向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施?；颊邿o(wú)便秘第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。12、多重耐藥菌感染04-30血液培養(yǎng)提示，溶血葡萄球菌生長(zhǎng)，采取接觸隔離05-26連續(xù)兩次痰培養(yǎng)陰性，解除隔離。第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。健康教育1.避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣。4.避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻挘⒁鈩谝萁Y(jié)合。5.康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程艱苦而慢長(zhǎng)（一般1—3年，長(zhǎng)者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。6.定期測(cè)量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理新進(jìn)展

一、日常生活動(dòng)作鍛煉：家庭護(hù)理的最終目的是使病人達(dá)到生活自理或協(xié)助自理。逐漸訓(xùn)練病人吃飯、穿衣、洗