姚澤宇2012年麻醉年會

QinghaiRedCrossHospital

一、患者基本情況：性別：女；年齡：31歲；民族：藏族；體重：58Kg。因“孕8月，頭暈、心慌伴雙下肢浮腫20余天”以“孕32+5W、G1P0；妊娠期高血壓疾?。惶簩m內發(fā)育遲緩”門診診斷收入院。

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現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、厭油膩等早孕反應，反應不劇烈，未行任何治療，持續(xù)1月癥狀緩解。孕5月自覺胎動，孕期胎動正常。

第二頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital孕期無毒物質及放射線接觸史，無服藥史；孕期白帶正常。于20天前出現(xiàn)頭暈、心慌，伴雙下肢浮腫，隨至當?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓150/lOOmmHg，未行任何特殊治療

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于今日自覺上述癥狀加重，為求進一步診治，即來我院就診住院治療，患者近期神志清，精神好，無頭痛、眼花，無周身皮膚瘙瘁。孕期體重增加約12kg。第四頁，共35頁。

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既往史：生于牧區(qū)，平素體健，發(fā)育正常，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病，否認傳染病、手術及外傷病史，否認輸血及血制品輸注史，個人預防接種史不詳，無藥物及食物過敏史。第五頁，共35頁。

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二、入院情況：入院檢查尿常規(guī)示：尿蛋白+++；心電圖示：竇性心動過速，心電軸明顯左偏，右心室肥大，逆時針轉位；肝功提示ALT：85U/L，AST：132U/L，ALB：24.7g/L；

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血常規(guī)提示HGB：195gL，PLT：29*109/L;微球蛋白：1760ng/ml；血凝四項示：APTT47.15；血氣分析示：PH:7.46，PO2:38.9mmHg，BE:3.2mmol/L，O2sat:77.9%；QinghaiRedCrossHospital

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QinghaiRedCrossHospital心臟彩超示：室間隔、右室前壁增厚、左心功能輕度下降、EF44%，三尖瓣少量返流，心室舒張順應性減低。第八頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital入院后患者鼻腔出血，顏面部發(fā)紺，雙下肢中度水腫，心肺聽診聞及異常，結合病史和相關檢查診斷為：“孕32+6WG1P0LSA；妊娠期高血壓疾??；HEELP綜合癥；胎兒宮內發(fā)育遲緩”，

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QinghaiRedCrossHospital經(jīng)解痙、降壓，營養(yǎng)支持，促進胎兒肺成熟及激素、維生素B12等對癥治療，患者PLT上升不明顯，波動在20-40*109/L之間，患者入院第14天PLT：54*109/L，凝血功能正常，擬行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。第十頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital三、麻醉情況：患者入手術室精神緊張、顏面發(fā)紺，金科威UT-4000心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征：BP170/110mmHg、HR93bpm、SpO273%，給予面罩吸氧后SpO2上升至94%，心肺聽診未聞及異常，

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QinghaiRedCrossHospital麻醉選擇靜脈復合麻醉、氣管插管，待患者手術區(qū)域消毒、鋪巾后行麻醉誘導：地塞米松10mg、瑞芬太尼80ug、丙泊酚100mg靜注后（BP130/75mmHg、HR80bpm、SpO296%）開始手術，2min后取出一活男嬰Apgar正常，

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QinghaiRedCrossHospital給予肌松藥行氣管插管(Olmeda麻醉機：VT：480-550ml；P:15-21cmH2O；f：12-15bpm；I/E：1/2)，麻醉維持瑞芬太尼1200-960ug/h、丙泊酚400-300mg/h，患者心率、血壓穩(wěn)定，氧飽和度逐漸下降，

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QinghaiRedCrossHospital給予手控呼吸、改善機控潮氣量、呼吸頻率、PEEP：5-10cmH2O等對癥治療效果不佳，聽診心肺未聞及異常，取出嬰兒35min后手術結束，SpO2下降至90%左右，

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QinghaiRedCrossHospital觀察治療30min后氧飽和度無明顯改善帶氣管導管送入ICU。手術平穩(wěn)、順利，術中出血300ml，尿量300ml，補液1500ml。第十五頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital送入ICU測BP160/100mmHg、HR102bpm、SpO289%，接呼吸機輔助呼吸，模式SIMV+PS，參數(shù)：Vt：500ml、Fi0：245-100%、PS：12cmH20、PEEP：5-15cmH20、f:12次／分，

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QinghaiRedCrossHospital心臟彩超示：室間隔、右室前壁增厚、左心功能輕度下降、EF48%，心室舒張順應性減低。監(jiān)測患者指脈氧飽和度維持在74-85%之間

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QinghaiRedCrossHospitalICU診斷1．急性呼吸衰竭：急性肺水腫？急性呼吸窘迫綜合癥；2、孕34+4周GIP1手術產(chǎn)，一男活嬰；單臀位；3、妊娠期高血壓疾病；4、HELLP綜合征；5、胎兒宮內發(fā)育遲緩；6、胎兒宮內窘迫；7、臍帶過度扭轉；8、新生兒青紫窒息；9、早產(chǎn)兒第十八頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital患者入ICU第2天陰道大量出血伴血壓降低。血色素由術后158g/L降至138g/L，紅細胞壓積正常，遂給予補液、升壓對癥治療，產(chǎn)科會診后給予米索片4片陰道置入及靜點縮宮素等處理后，其陰道出血明顯減少。

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QinghaiRedCrossHospital入ICU5天內一直鎮(zhèn)靜治療、呼吸機機控呼吸，氧濃度100%，顏面及口唇嚴重發(fā)紺，雙肺可聞及散在濕性羅音，指脈氧飽和度低，最低達54%，血壓下降，應用升壓藥物維持血壓，查：動脈血氣示PO247.6mmHg；

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QinghaiRedCrossHospital胸部CT示肺動脈高壓；頭顱CT未見異常；肝功能示低蛋白血癥：TP43.0g/l；ALD20.0g/l，第6天患者胸骨左緣第3肋間可聞及3/6收縮期雜音，行心臟彩超檢查：室間隔嚴重缺損。第二十一頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital經(jīng)會診患者明確診斷為室間隔缺損，且缺損面積較大，依據(jù)臨床表現(xiàn)及心臟彩超結果，患者已有右向左分流，目前已錯過最佳手術時機，暫不考慮手術治療，給予強心、降低心臟前后負荷等對癥支持治療。

第二十二頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital其嚴重低氧血癥與其心臟室間隔缺損致血液右向左分流所致，目前其心臟原發(fā)病無法解決，而患者長期可以耐受低氧水平，因此可考慮其脫機拔管，

第二十三頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital與當天充分吸痰后，行脫機拔管，給予面罩吸氧，給氧濃度4-9L/min，監(jiān)測指脈氧飽和度維持在79-83%之間，血壓、心律（率）、呼吸頻率均正常。

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QinghaiRedCrossHospital第7天患者指脈氧飽和度維持在80%左右，其顏面及四肢末梢輕度發(fā)紺，無胸悶、氣憋等不適表述，查胸骨左緣第3肋間可聞及收縮期雜音2級雜音，余（+），并已進食，患者家屬因個人原因要求轉入產(chǎn)科。第二十五頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital四、討論及啟示HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，常危及生命。國外報道HELLP綜合征的發(fā)病率占子癇前期與子癇的4％～16％，我國約為2.7％。

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QinghaiRedCrossHospital其對母兒的影響嚴重：

1．對孕產(chǎn)婦的影響HELLP綜合征孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、彌散性血管內凝血(DIC)、腎功能衰竭、肝破裂，死亡率明顯增高。

第二十七頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital2．對胎兒的影響可使胎盤功能減退，胎盤供血、供氧不足，導致胎兒宮內生長受限、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒死亡，因此麻醉要慎重對待第二十八頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital此例病例術前診斷為：“妊娠期高血壓疾病；HEELP綜合癥”，也進行了解痙、降壓，營養(yǎng)支持，促進胎兒肺成熟及激素、維生素B12等對癥治療，雖然PLT上升不明顯，但因手術要求需行手術治療，

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QinghaiRedCrossHospital麻醉、手術前按規(guī)定準備了血漿、血小板、給予深靜脈置管等出血備用措施，麻醉選擇也是正確的，但手術、麻醉的重心都放在HELLP綜合征隨聽診，第三十頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital而忽略了患者的低氧血癥（入手術室后測氧飽和度只有73%；血氣分析示：PO238.9mmHg），隨然當時給予面罩吸氧后SpO2上升至94%，聽診心肺未聞及異常，術前心臟彩超、胸片提示未見異常，第三十一頁，共35頁。

QinghaiRedCrossHospital高血紅蛋白、低氧血癥也是高原地區(qū)特別是藏族人群的生理特性，但73%的氧飽和度理應引起麻醉醫(yī)師的深思，而進入ICU后治療重點也著重于肺臟疾病，直至第6天患者胸骨左緣第3肋間出現(xiàn)3/6收縮期雜音，

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QinghaiRedCrossHospital行心臟彩超檢查才診斷室間隔嚴重缺損，病情也悠然而解，其嚴重低氧血癥與其心臟室間