沈陽市醫(yī)療美容質(zhì)量控制細(xì)則

##市醫(yī)療美容質(zhì)量控制細(xì)則評審要點評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分1、美容醫(yī)院：臨床科室至少設(shè)有美容咨詢設(shè)計室、美容外科、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科、美容治療室、麻醉科；醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑U科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案資料室.1.機(jī)構(gòu)1.1根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》和《美容醫(yī)療機(jī)管理〔30分〕組織管理2、美容門診部：臨床科室至少設(shè)有美容咨詢室、美容外科、美容皮膚科、美容牙科,可設(shè)置美容中U化驗室、手術(shù)室.103、美容診所：在美容外科、美容皮膚科、美容牙42外科至少設(shè)有手術(shù)室、治療室、觀察室.美容牙科至少設(shè)有診療室.美容皮膚科至少設(shè)有美容治療室.美容中醫(yī)科至少設(shè)有中醫(yī)美容治療室.構(gòu)、醫(yī)療美容科〔室〕基本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》有關(guān)規(guī)定，缺少一個科系扣1分，扣完為止.現(xiàn)場檢查1/11PAGE8PAGE8/11醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)評審要點 分值 檢查方法 質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn) 業(yè)行為記分11.030.4621格以上的主診醫(yī)師.22.41.2人X員配備1.03

1、要求各機(jī)構(gòu)上交電子版士執(zhí)業(yè)證書、護(hù)理人員職稱5 ##和進(jìn)修證書、排班表等.

照國家有關(guān)規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理員資格或者職稱辦法》和《美容醫(yī)療機(jī)的人員從事診療構(gòu)、醫(yī)療美容科〔室〕基活動一次積本標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.分；5

2、查看全院護(hù)士分布情況每一項未達(dá)標(biāo)扣1分，扣名具有相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師資格以上的主診醫(yī)師1名本專業(yè)的具有主治醫(yī)師資格以上的主診醫(yī)師.31主治醫(yī)師資格以上的主診醫(yī)師和1名護(hù)士.

一覽表和實際抽查病房.3、現(xiàn)場抽查醫(yī)護(hù)人員.

完為止.

使用一名未經(jīng)注冊的外籍醫(yī)師從事診療活動一次積4分120X3 12X4床位位與許可證審批床位相符. 5安排2、美容門診部：至少設(shè)有美容治療床4X，手術(shù)床22X2X；實際

辦法》和《美容醫(yī)療機(jī)定，每一項未達(dá)標(biāo)扣1分，扣完評審要點 分值 檢查方法 質(zhì)控評分標(biāo)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分許可證審批床位相符.32X1X與觀察床1X,或牙科綜合治療椅1X.1、美容醫(yī)院：配備與診療項目匹配的醫(yī)療美容急診急救、消毒、院感防控、檢驗設(shè)備，至少具備呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、自動血壓監(jiān)測儀、電動吸引器、體外除顫器、麻醉機(jī)、無影燈、紫外線消毒燈、高壓蒸汽滅菌設(shè)備器械柜.

現(xiàn)場檢查

為止.1.4

2、美容門診部：配備與診療項目匹配的醫(yī)療美容急診急救消毒、院感防控、檢驗設(shè)備，至少具備

根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》和《美容醫(yī)療機(jī)醫(yī)用 成套美容外科手術(shù)器械、無影燈、紫外線消毒設(shè)備 燈、高壓蒸汽滅菌設(shè)備、電凝器、電動吸引器電冰箱、牙科必備的消毒設(shè)備.3、美容診所：配備與診療項目匹配的醫(yī)療美容急診急救消毒、院感防控、檢驗設(shè)備,至少具備手術(shù)床與成套美容外科手術(shù)器械、電凝器、吸引器、紫外線消毒燈、無影燈、高壓蒸汽滅菌設(shè)備等；美容皮膚科配備離子噴霧器、多功能美容儀、消

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構(gòu)、醫(yī)療美容科〔室〕基分，扣完為止.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)評審要點 分值 檢查方法 質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn) 業(yè)行為記分高壓蒸汽滅菌設(shè)備.美容牙科具備消毒柜、牙科必備消毒設(shè)備、高壓蒸汽滅菌設(shè)備.

1.5牌匾2.1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、掛牌要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中核準(zhǔn)的內(nèi)容.

2現(xiàn)場檢查1、各機(jī)構(gòu)每月上報開展手

機(jī)構(gòu)牌匾、名稱與審批名牌不符合《醫(yī)療稱不符扣2分 機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許證》中核準(zhǔn)的內(nèi)容一次積1分超出核準(zhǔn)的診療X療活動，累計收安全管理〔40分＞

診療 按照《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》開展手術(shù)目.X圍

術(shù)項目電子版.102、現(xiàn)場核查門診登記本和手術(shù)登記本.

2

30分評審要點 分值 檢查方法1、每月上報門診登記表電子版.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn) 業(yè)行為記分2.2規(guī)X

1、門診登記本填寫規(guī)X完整，內(nèi)容包括日期、㈱、診斷、治療、去向、備注.2、術(shù)前必須檢驗項目〔血常規(guī)、凝血四項、肝炎八項、梅毒抗體和HIV〕.3、術(shù)前進(jìn)行心電圖檢查.4、手術(shù)登記本，填寫完整，登記內(nèi)容包括日期、㈱、診斷、術(shù)式、麻醉方式.5X

2、每月上報手術(shù)登記表電子版.3、每月抽檢病歷5-10份.10456、現(xiàn)場抽查門診病歷和住院病歷.7、查看病歷中檢驗單和心電圖報告單.

每一項未達(dá)標(biāo)扣1分，扣方箋等醫(yī)療文完為止. 書寫不規(guī)乂、要內(nèi)容有缺失的一次積1分2.3

1、美容醫(yī)院：〔120#XXX、有知情簽字；三日確定診斷與時，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核XX

美容醫(yī)院:抽查5份病例〔重20檢查護(hù)理記錄單、體溫單. 分，扣完為止.美容門診部：抽查5份留觀〔門診〕病歷內(nèi)容、病情記

門診登記本、病歷、處方箋等醫(yī)療文書書寫不規(guī)X、重要內(nèi)容有缺失的一次積1分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)評審要點 分值 檢查方法 質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn) 業(yè)行為記分生、上級醫(yī)生簽字；病?！仓亍惩ㄖ獣\記錄單、醫(yī)囑書寫規(guī)X,護(hù)理文書規(guī)X、與時.〔2〕非住院患者：按照《##市病歷書寫基本規(guī)XX3理員.〔4〕有專門的病案資料室.2、美容門診部：按照《##市病歷書寫基本規(guī)XX3、美容診所：按照《##市病歷書寫基本規(guī)X〔試行〕》規(guī)X書寫門診記錄；設(shè)置病案管理員.

X保管.5X,查是否專人負(fù)責(zé)保管.管理〔15

1、配備院感負(fù)責(zé)人.2、建立感染控制各項制度.3、定期參加上級部門院感新知識培訓(xùn)并落實本單位感染控制持續(xù)改進(jìn).4、使用的一次性衛(wèi)生用品與消毒藥械要有三證，并留檔備查.5、處置室、手術(shù)室必須配備手衛(wèi)生設(shè)備，有菌

1、查看院感下發(fā)文件或任命通知.2、現(xiàn)場查閱各項制度.3、現(xiàn)場檢查培訓(xùn)人、培訓(xùn)15內(nèi)容、上級培訓(xùn)學(xué)分證.4、查132和測試卡.5、監(jiān)測時間：新燈管啟用時間、使用累計時間7h

分，扣完為止.

未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求2評審要點評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)業(yè)行為記分272h24h液現(xiàn)用現(xiàn)配.無菌物品必須一人一用一滅菌；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用.拖布分室專用.10h須丟棄.6、現(xiàn)場查感染性廢物處置和銳器盒.6、供應(yīng)室負(fù)責(zé)人持證上崗，回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存和發(fā)放符合規(guī)X,無菌包行生物監(jiān)測.7、進(jìn)入人體無菌組織的器械必須滅菌，無菌器械6測.8、紫外線燈管每周用酒精擦拭一次,紫外線燈管定期監(jiān)測并做好記錄.9、銳器盒、生活垃圾和醫(yī)用垃圾分類放置.評審要點 分值 檢查方法1、現(xiàn)場查看材料并考核護(hù)士相關(guān)內(nèi)容.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn) 業(yè)行為記分4、護(hù)理管理〔10分〕

1、制定健全護(hù)理管理制度、工作流程、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)X.2、搶救物品、藥品、設(shè)備完好.3、護(hù)士掌握患者病情與相關(guān)信息.4、正確執(zhí)行醫(yī)囑，病情變化與時記錄.5、嚴(yán)格三查七對和交接班制度，正確確認(rèn)患者身份和各項操作.6、手術(shù)安全核查，術(shù)前術(shù)后訪視，手術(shù)室配備手消液.7、護(hù)理人員需定期進(jìn)行質(zhì)控培訓(xùn)與考核.

2、〔1〕現(xiàn)場查五定；〔2〕查看是否在有效期內(nèi)；〔3〕搶救車的配備；〔4〕儀器的保管：使用指南、完好、備用〔相關(guān)備品10 符合要求：吸痰管、吸氧管、氧氣、濕化瓶等〕；〔5〕藥品：數(shù)量登記、有效期登記、交接登記、保存符合要求.3、現(xiàn)場考核護(hù)士，詢問患者.4、查閱病歷、詢問患者.

現(xiàn)場逐項檢查，不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分，扣完為止.5、查看病歷,實地查看手術(shù)評審要點 分

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)檢查方法 質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn) 業(yè)行為記分室.6、檢查培訓(xùn)計劃、簽到本、學(xué)習(xí)筆記.1、要有相應(yīng)的藥品管理制度〔購買、保管、使用、報損等〕.2、從事藥品工作人員，需具備藥劑人員資質(zhì).3X

1登記表電子版.2登記表電子版.

1、麻精藥品與肉毒素管理和使用登記不規(guī)X,0.5分，入庫驗收記錄無雙人簽字扣0.5分.

未按規(guī)定進(jìn)行《處方管理辦法規(guī)定》〔名稱、劑量、規(guī)格、數(shù)量、用法和用量〕

3、現(xiàn)場檢查相關(guān)記錄本.

2、從事藥劑工作人員無 藥品米購或者不相關(guān)職業(yè)證書，扣1分. 按規(guī)定保管、購5、藥事管理

4、建立麻精藥品管理〔1〕庫房藥品管理；〔2〕

4、查看專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職5 ㈱書.

3、處方開具的用法用量

買、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療〔5分〕 調(diào)劑室管理；〔3〕使用管理；〔4〕培訓(xùn)考核.

52

0.5

用毒性藥品、精5、麻精藥品管理做到"五專〃〔專人保管、專用處方、專用賬冊、專冊登記、專柜加鎖〕.6、高危藥品分類有標(biāo)識.

方，檢查適應(yīng)癥選擇和處方劑量.6、檢查病房〔區(qū)〕手術(shù)室

4、麻精藥品使用與記錄 神藥品或者放射0.5藥品一次積藥品處理執(zhí)行護(hù)士、見證分.人簽字不符合要求扣0.57、肉毒毒素應(yīng)有專項管理登記本和使用登記本，需配備專門加鎖冰箱.肉毒毒素管理登記本內(nèi)容包

麻精藥品管理、使用管理和分.記錄.5、麻精藥品管理未雙人PAGE10PAGE10/11醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)評審要點 分值 檢查方法 質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn) 業(yè)行為記分括入庫時間、產(chǎn)品產(chǎn)地、單支劑量和總數(shù)；使用登記本內(nèi)容包括日期、患者##、注射部位、單支劑量、總量、副反應(yīng)、應(yīng)用者簽字.

7、現(xiàn)場查看和考核工作人與時準(zhǔn)確扣0.5分.員相關(guān)內(nèi)容. 6、高危藥品不符合規(guī)扣0.5分.6、檢驗管理〔10分〕

醫(yī)療美容醫(yī)院：1X.2、從事臨床檢驗技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)任職資格.3、環(huán)境建設(shè)：獨立單元，布局合理；洗手龍頭為感應(yīng)開關(guān).4、開展檢驗項目應(yīng)有必備的設(shè)備和配套試劑.5、開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評.6、有高壓滅菌器和消毒記錄.

1、查看檢驗室準(zhǔn)備的各種文件、操作規(guī)程、各種記錄.2、查檢驗室工作人員各種相關(guān)證件.3、現(xiàn)場檢查檢驗室的布局10 和流程.4、查廠家的儀器校準(zhǔn)記錄.5、查開展項目的室內(nèi)質(zhì)控圖；參加室間質(zhì)評的回報單，年終合格證書.6、查是否有高壓消毒火菌器和消毒記錄.

分，扣完為止.評審要點分值評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)業(yè)行為