醫(yī)學(xué)導(dǎo)論第四章-醫(yī)患溝通和技巧

Thereisneverovercommunication第一頁，共74頁。溝通廣義：彼此交流思想、觀點(diǎn)、技術(shù)、知識和情感的過程狹義：溝通是指為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想和情感在個(gè)人或群體間傳遞的過程。第二頁，共74頁。溝通是一項(xiàng)基本技能有技能的共性；特殊性醫(yī)學(xué)院沒有的課程一生必不可少的既能學(xué)習(xí)好不如溝通好（是兩個(gè)研究生）單位先進(jìn)分子第三頁，共74頁。醫(yī)患溝通為什么要溝通？第四頁，共74頁。問題以下是醫(yī)學(xué)范圍嗎？人工授精，人體克隆，美容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場thelearnedprofessionthatismasteredbygraduatetraininginamedicalschoolandthatisdevotedtopreventingoralleviatingorcuringdiseasesandinjuries第五頁，共74頁。21世紀(jì)：后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時(shí)代醫(yī)患關(guān)系的變化醫(yī)學(xué)越來越多地商品化人工授精，人體克隆，美容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場、法定的安樂死、體育競技的早期妊娠醫(yī)生的權(quán)威性受到挑戰(zhàn)互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息化、數(shù)量化循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展：經(jīng)驗(yàn)崇拜vs數(shù)字崇拜meta-分析醫(yī)患關(guān)系：權(quán)威vs的Shared-DecisionMaking信息化：醫(yī)生社會地位部分醫(yī)生的非正常致富－－多數(shù)人的禍根第六頁，共74頁。為什么要溝通臨床工作（診治、業(yè)務(wù)）的需要與時(shí)代、社會環(huán)境合拍醫(yī)患矛盾尖銳化時(shí)期的自我保護(hù)措施第七頁，共74頁。醫(yī)患矛盾引發(fā)系列慘案

7月25日，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任王任直教授－－病人家屬高尚；7月10日上午11時(shí)30分左右，湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院王萬林教授身中46刀－－彭世寬；月17日下午4時(shí)45分，華西醫(yī)科大附一院耳鼻喉科主治醫(yī)師王愷，菜刀猛砍－－何海軍，鼻息肉摘除術(shù)……北京醫(yī)師協(xié)會在本市71家大中型醫(yī)院統(tǒng)計(jì)過，3年來，共發(fā)生醫(yī)護(hù)人員被毆事件超過500起，有90人致傷致殘。

第八頁，共74頁。據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會調(diào)查：顯示

目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，全國有73.33％的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員。

59.63％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長人身安全；35.56％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，糾集多人到醫(yī)務(wù)人員或院長家中威脅醫(yī)務(wù)人員或院長人身安全；76.67％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，不交納住院費(fèi)用；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。第九頁，共74頁。第十頁，共74頁?！搬t(yī)鬧”2006年，一種新的“職業(yè)”——“醫(yī)鬧”新鮮出爐?！搬t(yī)鬧”們每天穿梭于各大醫(yī)院之間，努力尋找“商機(jī)”，然后再采取擾亂醫(yī)院就診秩序的方式，向醫(yī)院索取高額的賠償。在醫(yī)療糾紛當(dāng)事人獲得了醫(yī)院的賠償后，他們再與其分紅。廣州市越秀區(qū)一家三甲醫(yī)院遇到一單“醫(yī)鬧”事件.對方獅子開大口.索賠1000萬元.第十一頁，共74頁。第十二頁，共74頁。2011年高考期間：廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在自己的微博上疾呼：“醫(yī)生也是人，無怨無悔地奉獻(xiàn)青春，守護(hù)生命，他們的安全誰來保護(hù)？今是高考，唯告學(xué)子：要有尊嚴(yán)，別學(xué)醫(yī)！”第十三頁，共74頁。政府干預(yù)《北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》，從２００５年１月１日起，北京市所有非營利性醫(yī)院開始統(tǒng)一實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)南京市公安局向每家醫(yī)院派出２名警察常年進(jìn)駐醫(yī)院警務(wù)室，配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好治安維護(hù)和醫(yī)患糾紛調(diào)解工作，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，遏制日益增多的醫(yī)患沖突第十四頁，共74頁。11部委用1年嚴(yán)打“醫(yī)鬧”行為，2013年12月20日，國家11部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動方案》，嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧行為國家11部委為：國家衛(wèi)生計(jì)生委、中央綜治辦、中宣部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、民政部、司法部、工商總局、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥局。第十五頁，共74頁。醫(yī)務(wù)人員：政策的犧牲品收市場經(jīng)濟(jì)的費(fèi)；辦計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的事。21世紀(jì)的技術(shù)；70年代的服務(wù)以藥養(yǎng)醫(yī)－－不是醫(yī)院的錯高價(jià)藥物－－體制缺陷體制還是關(guān)鍵但是患者直接接觸的是-------第十六頁，共74頁。矛盾發(fā)生于醫(yī)療服務(wù)的任一環(huán)節(jié)醫(yī)患沖突：護(hù)理／護(hù)工／掛號／收費(fèi)／藥房：一般性沖突（事前、中）醫(yī)生：嚴(yán)重沖突（事后）第十七頁，共74頁?；颊撸?/p>

對醫(yī)院的怒氣

對體制的怨氣

對疾病的喪氣

必須溝通－－得以正確宣泄第十八頁，共74頁。

為了患者和自身，必須溝通記住：Thereisneverovercommunication第十九頁，共74頁。溝通什么？依具體情境而定患者最需要的患者最不滿的患者會誤解的患者會感動的第二十頁，共74頁。在某醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就醫(yī)的患者，早晨5am出門，7：30排隊(duì)掛號，9am排隊(duì)侯診，取血排隊(duì)，B超排隊(duì)，在排隊(duì)等醫(yī)生的處方，好容易排隊(duì)到取藥窗口，藥劑師發(fā)現(xiàn)處方寫錯了劑量－－－－

問題：藥劑師該如何溝通？SituationOne第二十一頁，共74頁。SituationTwo患者因骨腫瘤在醫(yī)院住院2月死亡，患者的兒子XX由于父親亡故悲傷不已，因?yàn)楦械结t(yī)生、護(hù)士對父親生前沒有盡到責(zé)任非常氣憤，對于傾家蕩產(chǎn)救治父親最后落的人財(cái)兩空感到茫然。父親死亡前三天已經(jīng)基本沒睡過整覺，近24小時(shí)XX一直忙父親后事，粒米未進(jìn)。XX到病房收拾物品，要求要回父親的X-光片，病房護(hù)理員、護(hù)士未找到，XX非常氣憤，在病房大聲叫嚷。護(hù)士長要求主任出面處理－－－您現(xiàn)在就是病房主任，您怎么辦？第二十二頁，共74頁。

為了患者和自身，必須溝通記住：Thereisneverovercommunication第二十三頁，共74頁。醫(yī)患溝通技巧第二十四頁，共74頁。了解自我心態(tài)1.患者不懂醫(yī)學(xué)知識，應(yīng)當(dāng)聽醫(yī)生的話。2.患者太多，沒有時(shí)間耐心細(xì)致地解釋，另外患者也聽不懂。3.一些小病沒關(guān)系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。4.醫(yī)療費(fèi)用、藥品定價(jià)不是醫(yī)院定的，患者無理對醫(yī)院提出費(fèi)用過高問題。第二十五頁，共74頁。工作太忙，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，收入低，價(jià)值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。6.由于醫(yī)患糾紛緊張，保護(hù)自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實(shí)施搶救。檢查完備，不能考慮費(fèi)用問題。7.患者是否要告我。第二十六頁，共74頁。洞察患者心態(tài)1.求醫(yī)心切，對醫(yī)學(xué)的期望值較高，不希望后果不好。2.高度自我，希望醫(yī)護(hù)人員對他們的病情重視，更多地關(guān)心。

3.耐心解釋病情.很好的服務(wù)態(tài)度。

4.醫(yī)療費(fèi)用不能太高。第二十七頁，共74頁。5尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。

6.個(gè)別患者有錢、有權(quán)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員就必須為其服務(wù)，我是上帝，可以唯所欲為

7.發(fā)生患者死亡或不良后果，人財(cái)兩空，認(rèn)為打鬧就可以得到補(bǔ)償。第二十八頁，共74頁。三種形式語言肢體語言情感溝通第二十九頁，共74頁。四大技巧放下包袱，專心工作誠心溝通，四位一體調(diào)整心態(tài)，洞察心理身心共病，細(xì)心識別第三十頁，共74頁。放下包袱，專心工作--主動消除醫(yī)患沖突的第一步第三十一頁，共74頁。人生不如意事而-----心理垃圾第三十二頁，共74頁。誠心溝通，四位一體--主動消除醫(yī)患沖突的第二步第三十三頁，共74頁。溝通要素職業(yè)外表負(fù)責(zé)態(tài)度言談技巧情感共鳴第三十四頁，共74頁。溝通要素一：職業(yè)外表第一印象衣著打扮工具、用具穩(wěn)重的動作敬業(yè)的態(tài)度誠懇的表情第三十五頁，共74頁。溝通要素二：負(fù)責(zé)態(tài)度態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)不是說出來的任何一個(gè)患者體驗(yàn)出來的第三十六頁，共74頁。更用要素三：言談技巧注意說話的語氣、語調(diào)和語速尊重患者和親屬,建立良好的醫(yī)患關(guān)系善于傾聽、應(yīng)答，形成良性互動了解患者心理,適當(dāng)進(jìn)行疏導(dǎo)解釋適當(dāng)運(yùn)用比喻,使專業(yè)術(shù)語通俗易懂語言的技巧性鼓勵,增強(qiáng)患者信心,加快疾病康復(fù)暗示,常?？梢匀〉闷嫘u,提高治療依從性肯定,理解患者感覺安慰,調(diào)節(jié)患者不良心境第三十七頁，共74頁。溝通要素三：言談技巧（續(xù)）對患者的指導(dǎo)要具體化避免與患者發(fā)生正面沖突適當(dāng)運(yùn)用肢體語言溝通交代病情的技巧慮患者的承受能力要講場合,有分寸手術(shù)可能并發(fā)癥一定要交代全面第三十八頁，共74頁。溝通要素四：情感共鳴學(xué)會換位思考,理解同情患者讓患者感到你的責(zé)任心應(yīng)注意或避免的行為避免“見病不見人”避免消極性暗示語言或斥責(zé)患者避免在患者床前竊竊私語重視患者的心理社會問題第三十九頁，共74頁。溝通要素4：情感共鳴患者最大的不滿:半天等待，幾分鐘看完醫(yī)院流程：除了等待，就是排隊(duì)理解、同情、被理解第四十頁，共74頁。醫(yī)患溝通：核心核心問題對本職的愛戴對他人的尊重第四十一頁，共74頁。小結(jié)主動消除醫(yī)患沖突的第一步—醫(yī)患溝通良好溝通的要素有4：職業(yè)外表負(fù)責(zé)態(tài)度言談技巧情感共鳴良好溝通的基礎(chǔ)是對本職的愛戴，對患者的尊重第四十二頁，共74頁。調(diào)整心態(tài)，洞察心理

--主動消除醫(yī)患沖突的第三步第四十三頁，共74頁。真實(shí)場景：患者擠在診室，你已經(jīng)三次讓他們到門外等，但是他沒有動。你第四次讓他出去，他看了看你，沒動。你的反應(yīng)：繼續(xù)讓他走招護(hù)士／保安來趕他走直接推他出去自己走其他第四十四頁，共74頁。真實(shí)場景：你再次嚴(yán)厲讓他出去等。他說：“你嚷嚷什么，看你的號是看得起你！”你如何回應(yīng)：誰也沒有請你來你出去！你不用看我的好了其他第四十五頁，共74頁。真實(shí)場景：一位患者掛一普通號，要求醫(yī)生處方他自己指定的三個(gè)藥物，您如果是這個(gè)醫(yī)生，開，不開？第四十六頁，共74頁?？刂颇愕膴^怒改變神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路（防御機(jī)制）：吸氣、思考、反應(yīng)第四十七頁，共74頁。我們看到的,不一定是真實(shí)的第四十八頁，共74頁。

心理防御機(jī)制

（DefenseMechanism）

面對挫折和心理沖突時(shí)不隨意地使用一些心理過程來改善自己難堪、窘迫或焦慮的心理狀態(tài)或令人心理不安的處境第四十九頁，共74頁。了解他人每一個(gè)行為都有兩種屬性（外目的和內(nèi)目的）外顯是表象，內(nèi)涵是實(shí)質(zhì)他人行為的心理分析：名詞解釋：ego,id,superego;Conscious,unconscious,subconscious第五十頁，共74頁。PsychologicalDefenseMechanism反相作用（ReactionFormation）：害怕自己的某些難以接受的欲望沖動或行為暴露出來，不隨意地壓抑自己的欲望或行為，而以完全相反形式表現(xiàn)出來。HomoOCDOverAction第五十一頁，共74頁。PsychologicalDefenseMechanism外射（Projection）：將自我感受、愿望、動機(jī)或觀點(diǎn)投射到客觀外界的人或物上，而又認(rèn)識不到這些感受或觀點(diǎn)的主觀屬性，斷言這是別人的動機(jī)或欲望。Rebate第五十二頁，共74頁。PsychologicalDefenseMechanism否定（Denial）：對引起自己焦慮和痛苦的事情視而不見、聽而不聞。Diagnosis，Salye第五十三頁，共74頁。心理防御機(jī)制壓抑（Repression）退行（Regression）抵銷（Undoing）置換（Displacement）合理化（Rationalization）軀體化（Somatization）第五十四頁，共74頁。醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)對措施有效解除患者的心理應(yīng)激源－－疾病了解患者的心理變化高傲－－自卑－－反相外射－－藥物猜疑否定－－解釋疾病的性質(zhì)把握患者心理－－社會、生理、心理醫(yī)學(xué)模式第五十五頁，共74頁。您的態(tài)度＝患者的療效醫(yī)生的態(tài)度及解釋，建立病人治療疾病的信心PlaceboEffects可以提高患者對治療的依從性（Compliance）第五十六頁，共74頁。小結(jié)疾病是一個(gè)生活事件疾病本身（生物因素）和生活事件對心理產(chǎn)生影響心理活動影響疾病的進(jìn)程和異常的心理活動由心理防御機(jī)制所致心理防御機(jī)制是在潛意識下完成的第五十七頁，共74頁。識別患有／軀體疾病伴發(fā)心理障礙的患者--主動消除醫(yī)患沖突的第四步第五十八頁，共74頁。重要的事兒

疾病診斷是重要的；但是了解他／她是一個(gè)什么樣的人，為什么會患病比診斷更為重要?。璈ippocrates第五十九頁，共74頁。綜合醫(yī)院的心理障礙純粹心理障礙軀體疾病伴發(fā)精神障礙軀體形式障礙第六十頁，共74頁。綜合醫(yī)院中純粹的心理障礙具體比例不詳；國內(nèi)少有令人信服的研究：焦慮癥：植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀,常見為胸悶、胸痛、氣急、心動過速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心、失眠抑郁：常表現(xiàn)為疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠伴有胸悶、氣急,甚至有絕望感驚恐障礙軀體形式障礙LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthesychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～113第六十一頁，共74頁。綜合醫(yī)院的心理障礙純粹心理障礙軀體疾病伴發(fā)精神障礙（以心血管為例）軀體形式障礙第六十二頁，共74頁。軀體疾病伴發(fā)精神障礙（以心血管為例）第六十三頁，共74頁。心臟疾病伴發(fā)精神障礙冠心?。?8%發(fā)生重性抑郁；重性抑郁：16%～22%發(fā)生急性心梗；澳大利亞：就醫(yī)15次／年，22%有焦慮障礙,在主訴心慌的患者中80%有焦慮和驚恐發(fā)作；在驚恐發(fā)作時(shí),心臟性猝死的發(fā)生率比對照組增加5倍。第六十四頁，共74頁?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素之一13個(gè)獨(dú)立的研究，超過40000個(gè)健康志愿者，10年（平均10年，4－37年）隨訪抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個(gè)獨(dú)立的、極其重要的危險(xiǎn)因素相對危險(xiǎn)性:重癥抑郁（抑郁癥）:4to4.5倍亞臨床抑郁:1.5to2倍(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002)第六十五頁，共74頁。合并抑郁導(dǎo)致死亡率增加的機(jī)制血小板活性／凝集功能增強(qiáng)

(Nair,1999;Nemeroff,1993)心率變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改變(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001)對醫(yī)囑的依從性降低，拒絕改變生活方式

(Ziegelstein,2000;Carney,1995)第六十六頁，共74頁。軀體形式障礙是一個(gè)新型的疾病診斷單元，它的主要臨床特征是病人反復(fù)訴述其軀體癥狀、反復(fù)要求或請求大夫給予各種醫(yī)學(xué)檢查。盡管反復(fù)檢查的結(jié)果是陰性的，軀體檢查亦無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)，但患者仍然相信他患有某種軀體障礙，無視醫(yī)生的再三解釋。第六十七頁，共74頁。軀體形式障礙有時(shí)軀體或?qū)嶒?yàn)室檢查確實(shí)發(fā)現(xiàn)患者具有某種軀體形式障礙，但患者的軀體障礙并不能解釋患者所訴障礙的性質(zhì)和程度，更不能解釋患者的痛苦。雖然醫(yī)生有足夠的理由相信患者的軀體癥狀與病人持續(xù)的應(yīng)激性生活事件和心理沖突有關(guān)，但病人常常拒絕承