急腹癥鑒別診斷與臨床思維曹學(xué)鋒

主要內(nèi)容

學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握急腹癥的診斷和處理的理論和實踐。今日討論以下三個問題?，F(xiàn)在是1頁\一共有83頁\編輯于星期三

一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。現(xiàn)在是2頁\一共有83頁\編輯于星期三★二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。現(xiàn)在是3頁\一共有83頁\編輯于星期三1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥現(xiàn)在是4頁\一共有83頁\編輯于星期三2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）現(xiàn)在是5頁\一共有83頁\編輯于星期三★三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號?，F(xiàn)在是6頁\一共有83頁\編輯于星期三軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛?，F(xiàn)在是7頁\一共有83頁\編輯于星期三內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛?，F(xiàn)在是8頁\一共有83頁\編輯于星期三★2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）現(xiàn)在是9頁\一共有83頁\編輯于星期三★三、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）現(xiàn)在是10頁\一共有83頁\編輯于星期三診斷方法及要點(diǎn)：主要是通過“詳細(xì)”的詢問病史和“細(xì)致”的身體檢查，而不是單純依靠先進(jìn)而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實而又重點(diǎn)突出?，F(xiàn)在是11頁\一共有83頁\編輯于星期三腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。（2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹?，F(xiàn)在是12頁\一共有83頁\編輯于星期三★（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。現(xiàn)在是13頁\一共有83頁\編輯于星期三三種絞痛鑒別點(diǎn)伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛伴有腸管亢進(jìn)，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛

其它特點(diǎn)

疼痛部位類別現(xiàn)在是14頁\一共有83頁\編輯于星期三（4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。現(xiàn)在是15頁\一共有83頁\編輯于星期三★2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、聽、觸、叩”

現(xiàn)在是16頁\一共有83頁\編輯于星期三★（1）視診：有無切口瘢痕；腹部輪廓是否對稱，有無隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動波，腹股溝部有無包塊。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腸型、蠕動波為機(jī)械性腸梗阻?，F(xiàn)在是17頁\一共有83頁\編輯于星期三★(2)觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。檢查時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重?，F(xiàn)在是18頁\一共有83頁\編輯于星期三肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張在腹膜受較強(qiáng)剌激時出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致?，F(xiàn)在是19頁\一共有83頁\編輯于星期三值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時間較長時，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及有無壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團(tuán)呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣?，F(xiàn)在是20頁\一共有83頁\編輯于星期三叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴(kuò)張時胃泡區(qū)明顯擴(kuò)大。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹?，F(xiàn)在是21頁\一共有83頁\編輯于星期三聽診：腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時可有振水音。現(xiàn)在是22頁\一共有83頁\編輯于星期三3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)普通的X線檢查的價值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應(yīng)癥?，F(xiàn)在是23頁\一共有83頁\編輯于星期三急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無外科急腹癥？

1.內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。現(xiàn)在是24頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有83頁\編輯于星期三診斷有疑問嗎？還需考慮哪些診斷？血常規(guī)如何解釋？現(xiàn)在是29頁\一共有83頁\編輯于星期三病情發(fā)展經(jīng)過輸液2~3小時后，凌晨4時患者惡心、嘔吐癥狀無緩解，生化、心梗三項拒絕，測血糖：26mmol/L，其父親電話告知患1型糖尿病，收入內(nèi)分泌科住院?，F(xiàn)在是30頁\一共有83頁\編輯于星期三主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，惡心、嘔吐1天現(xiàn)病史：患者10年前無誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，無皮膚瘙癢，無雙下肢麻木，無視物模糊。無體重明顯下降，遂就診于社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為1型糖尿病，給予胰島素降糖治療，目前應(yīng)用諾和靈R降糖治療，1周前患者受涼后出現(xiàn)感冒、伴胸悶，未在意、未治療。1日前患者飲酒2兩，后反復(fù)惡心、嘔吐，10余次/日，休息無緩解，急診輸液、頭孢他啶消炎，癥狀無緩解，后查血糖高，遂擬“1型糖尿病”收入住院。發(fā)病以來患者無皮膚瘙癢，無雙下肢麻木，無視物模糊。無頭暈乏力,無體重明顯下降,飲食、睡眠正常。小便清長，大便黃軟?，F(xiàn)在是31頁\一共有83頁\編輯于星期三既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急慢性傳染病史；有預(yù)防接種史，具體不詳；否認(rèn)外傷及手術(shù)史；無輸血史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。個人史：出生地九江，居留地九江，無疫水接觸史及疫區(qū)接觸史，工作環(huán)境一般，無工業(yè)毒物接觸史，無粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無煙、酒、藥物等嗜好，無冶游史?；橛罚何椿槲从?。家族史：兄弟、姐妹及子女均健康，無與患者類似疾病，無高血壓、糖尿病等家族史，無遺傳疾病史。現(xiàn)在是32頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有83頁\編輯于星期三26日5時入科急查現(xiàn)在是37頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是40頁\一共有83頁\編輯于星期三26日12時復(fù)查現(xiàn)在是41頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是42頁\一共有83頁\編輯于星期三1-27早晨現(xiàn)在是43頁\一共有83頁\編輯于星期三3)腹部無局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音現(xiàn)在是44頁\一共有83頁\編輯于星期三五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。現(xiàn)在是45頁\一共有83頁\編輯于星期三體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；

+b.結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌

試驗：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.影像檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。現(xiàn)在是46頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有83頁\編輯于星期三影像報告

闌尾腫脹，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見二個高密度影，闌尾周圍脂肪密度增高。膀胱充盈欠佳，內(nèi)未見明確異常密度影。精囊腺未見異常密度影，膀胱精囊角銳利，前列腺不大，內(nèi)未見明確異常密度影。盆腔未見腫大淋巴結(jié)。盆腔少量積液?，F(xiàn)在是50頁\一共有83頁\編輯于星期三（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸?，F(xiàn)在是51頁\一共有83頁\編輯于星期三體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診?，F(xiàn)在是52頁\一共有83頁\編輯于星期三（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克?，F(xiàn)在是53頁\一共有83頁\編輯于星期三體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診?，F(xiàn)在是54頁\一共有83頁\編輯于星期三（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱?，F(xiàn)在是55頁\一共有83頁\編輯于星期三體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助?，F(xiàn)在是56頁\一共有83頁\編輯于星期三2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷?，F(xiàn)在是57頁\一共有83頁\編輯于星期三（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血?，F(xiàn)在是58頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是59頁\一共有83頁\編輯于星期三早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血現(xiàn)在是60頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是61頁\一共有83頁\編輯于星期三血HCG大于60，尿HCG可陽性，所以常規(guī)查尿HCG因為更快速現(xiàn)在是62頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是63頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是64頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是65頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是66頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是67頁\一共有83頁\編輯于星期三現(xiàn)在是68頁\一共有83頁\編輯于星期三總結(jié)患者訴上腹部劇痛不適，開始上腹部壓痛明顯，后下腹部壓痛明顯，故需反復(fù)查體以取得正確的結(jié)果患者年輕女性胰腺炎可能性小考慮胃穿孔，但沒要明顯板狀腹體征現(xiàn)在是69頁\一共有83頁\編