急性化膿性梗阻性膽管炎

膽道解剖概要

胚胎期第三周從卵黃囊背側(cè)形成原腸，進(jìn)一步分化形成肝膽胰現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三解剖結(jié)構(gòu)之膽道系統(tǒng)大體位置示意圖現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三肝內(nèi)膽管肝總管膽總管肝外膽管膽道解剖結(jié)構(gòu)之膽道系統(tǒng)★肝內(nèi)膽管分級(jí)IIIIII★膽總管分段十二指腸上段膽道探查取石部位現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三解剖結(jié)構(gòu)之膽囊膽囊底膽囊體Heister瓣膽囊頸Hartmann袋膽囊管★膽囊及膽囊管先天畸形、變異

位置、數(shù)目、結(jié)構(gòu)

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三膽囊三角（Calot三角）現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三解剖結(jié)構(gòu)之肝門(mén)部膽管★膽管血供來(lái)源、走行★淋巴神經(jīng)豐富現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三膽總管（胰段）膽總管括約肌胰管括約肌乳頭括約肌膽總管括約肌胰管括約肌乳頭括約肌膽總管（胰段）胰管解剖結(jié)構(gòu)之膽管十二指腸連接部現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三生理功能之一膽汁的生成和分泌毛細(xì)膽管肝細(xì)胞小膽管肝內(nèi)膽管肝外膽管門(mén)靜脈小便★總量1000ml左右★肝臟3/4★成分★膽汁功能★分泌調(diào)節(jié)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三病因★常見(jiàn)原因：膽管結(jié)石★其次為：膽道蛔蟲(chóng)肝內(nèi)外膽管炎性狹窄膽管、壺腹部腫瘤膽腸吻合術(shù)后PTC、ERCP術(shù)后現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三病理機(jī)制基本病理改變：膽道梗阻+感染膽道梗阻

膽管內(nèi)壓升高擴(kuò)張感染

膽管粘膜充血水腫炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

粘膜上皮糜爛、潰瘍膽小管破裂肝內(nèi)多發(fā)膿腫細(xì)菌毒素入血全身化膿感染多臟器功能損傷20cmH2O現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)★膽道疾病史或膽道手術(shù)史★夏枯（Charcot）三聯(lián)征

腹痛、寒顫高熱、黃疸★雷諾（Reynolds）五聯(lián)征

三聯(lián)征、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制★上腹壓痛或腹膜刺激征★WBC升高，中性粒細(xì)胞分類升高現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三典型臨床表現(xiàn)加上低血壓或休克即可診斷。1983年標(biāo)準(zhǔn)有以下兩項(xiàng)

精神癥狀

脈搏大于120/分

體溫高于390C或低于360C

白細(xì)胞高于2萬(wàn)/ML

膽汁為膿性

血培養(yǎng)陽(yáng)性

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三超聲影像表現(xiàn)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三膽管結(jié)石胰頭癌

PTC影像表現(xiàn)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三治療★原則：解除膽道梗阻，通暢引流★非手術(shù)治療：聯(lián)合、足量、廣譜抗生素糾正水電解質(zhì)紊亂改善并保證器官的良好灌流對(duì)癥治療現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三

手術(shù)治療

★目的：解除梗阻、引流膽道

★手術(shù)方法選擇：簡(jiǎn)單有效

★手術(shù)方法：1、膽管切開(kāi)引流2、PTCD3、ERCP/EST/ENAD現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三膽管切開(kāi)引流現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三PTCD現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三ERCP/EST現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三病例1患者，女，39歲，因上腹部隱痛15天，加重伴尿黃5天入院。診斷：1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴膽管炎；2、膽囊結(jié)石伴膽囊炎入科后經(jīng)抗感染治療，腹痛緩解后再次出現(xiàn)劇烈腹痛，查肝功提示膽紅素增高，并出現(xiàn)少尿、血壓低等休克癥狀，急診行PTCD引流，引出膿性膽汁后癥狀逐漸緩解。于12天后行膽囊切除、肝部分切除、膽道探查取石、膽道鏡取石、碎石、T管引流術(shù)+胰腺活檢術(shù)，痊愈出院?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期三病例2患者，男，31歲，因上腹部疼痛不適伴眼黃、膚黃、尿黃1月入院。入科后，完善術(shù)前檢查，考慮膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻膽管引流術(shù)，術(shù)后淀粉酶高，考慮誘發(fā)胰腺炎，經(jīng)積極抑酸、抑酶、保肝、支持治療，患者淀粉酶逐漸下降，進(jìn)食清淡半流食無(wú)不適。于患者于2014-05-11突發(fā)腹痛，而后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮急性膽管炎，于2014-06-12在局麻下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后引流出粘稠膽汁少許。于2014-06-13在ERCP下再次放置鼻膽管引流，效果不佳，癥狀加重，并出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、腎功能不全及凝血功能障礙。于2014-06-14在全麻下行膽囊切除、膽道探查、T管引流術(shù)。術(shù)后給予積極抗感染、抑酸、保肝等治療，給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療，患