小兒室性心動(dòng)過(guò)速診療進(jìn)展

小兒室性心動(dòng)過(guò)速診療進(jìn)展武漢大學(xué)人民醫(yī)院夏光現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二定義Wellens等：自發(fā)的連續(xù)三個(gè)或以上、或程序刺激所誘發(fā)的持續(xù)六個(gè)或以上的快速心室搏動(dòng)（頻率≥100次/分）稱為室性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【認(rèn)識(shí)的重要性】

因室速的速率與室上性心動(dòng)過(guò)速相似，故速率對(duì)二者的鑒別診斷并無(wú)幫助，雖然小兒室速的發(fā)生率遠(yuǎn)較室上性心動(dòng)過(guò)速為低，但它是一種較室上性心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重得多的心律失常在無(wú)其它心臟病變的患兒，對(duì)頻率不是很快的室速可以耐受幾個(gè)小時(shí)，但是在有器質(zhì)性心臟疾病時(shí)，發(fā)作數(shù)分鐘即可致死現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二小兒室性心動(dòng)過(guò)速的病因【常見(jiàn)病因】藥物抗心律失常類、擬交感胺類、毛地黃類心肌病變心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、川崎病冠狀動(dòng)脈病變、Q-T間期延長(zhǎng)綜合癥心臟結(jié)構(gòu)改變二尖瓣脫垂、先天性心臟病、心臟直視手術(shù)或手術(shù)后、心臟腫瘤致心律失常性右室發(fā)育不良其它電解質(zhì)紊亂、酸中毒缺氧心內(nèi)介入性檢查或治療迷走神經(jīng)受刺激現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二發(fā)生原理【興奮折返】單向傳導(dǎo)阻滯→興奮折返

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【自律性增高】

4期自動(dòng)去極化現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二

【Q-T間期延長(zhǎng)】Q-T間期離散度（QTD）反映著心室肌細(xì)胞復(fù)極化時(shí)間延長(zhǎng)的不均勻性

最長(zhǎng)的Q-T間期減去最短的Q-T間期，所得時(shí)限差值即為QTD。Moss以Bazeff公式計(jì)量158例的QTc（按RR間距校正的Q-T間期），建議采用下列標(biāo)準(zhǔn)：兒童QTc間期的正常值＜0.44秒1/2、臨界值0.44～0.46秒1/2,異常值＞0.46秒1/2

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二病理生理病理生理改變主要表現(xiàn)為對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響，其程度取決于室速的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，同時(shí)，亦與心臟的基本情況有關(guān)室速引起心臟血流動(dòng)力學(xué)改變主要因素心率增快心律不規(guī)則心房收縮喪失心室收縮協(xié)調(diào)性改變現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【心率增快】

室速時(shí)，心率極度增快，心室舒張期明顯縮短，心室充盈不完全，心博出量顯著下降，而且不能為增加心率次數(shù)所補(bǔ)償，以致心輸出量與動(dòng)脈血壓急劇下降，造成機(jī)體各系統(tǒng)及臟器嚴(yán)重的供血供氧不足另一方面，由于冠狀動(dòng)脈供血主要發(fā)生于舒張期，心率增快及舒張期縮短可致冠狀動(dòng)脈供血減少，而且心率增快使心肌工作量及耗氧量增加，最終使心肌缺血缺氧，心肌收縮力降低，更進(jìn)一步加重心臟輸出量的下降現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【心房收縮喪失】

心房收縮為一主動(dòng)充盈過(guò)程使正常機(jī)體狀態(tài)下回心充盈血量增加10～30%左右室速時(shí)，心房可在心室之后或同時(shí)收縮，心房—心室協(xié)調(diào)作用脫節(jié)，喪失了心房收縮對(duì)心室舒張充盈期的支持

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【心室收縮協(xié)調(diào)性改變】

竇性心律時(shí),興奮過(guò)程是通過(guò)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（希氏束和浦肯野氏系統(tǒng)）快速傳布的、心室肌各個(gè)節(jié)段按一定順序、從尖端與流入道開始、再到流出道的協(xié)調(diào)性收縮室速時(shí),起源于心室內(nèi)的異位興奮只能借助非特異的傳導(dǎo)組織或非常的傳導(dǎo)順序較緩慢地傳播,收縮的正常順序被打亂，收縮的協(xié)調(diào)性喪失現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二臨床特點(diǎn)【臨床表現(xiàn)程度的決定因素】

發(fā)作時(shí)心室率發(fā)作持續(xù)時(shí)間發(fā)作類型心臟基礎(chǔ)情況現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【癥狀】

由于室速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響遠(yuǎn)較室上性心動(dòng)過(guò)速和竇性心動(dòng)過(guò)速為明顯，故作者認(rèn)為，小兒如突然發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，且伴休克或暈厥者，則強(qiáng)烈提示室速的可能現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【體征】室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率變化很大，一般波動(dòng)在150～300次/分之間，心律可整齊或輕度不齊頸靜脈搏動(dòng)可間斷出現(xiàn)大炮波，動(dòng)脈血壓和第一心音可隨每次心搏而變化

室速對(duì)刺激迷走神經(jīng)無(wú)反應(yīng)

心率過(guò)快者可引起心源性暈厥、心源性休克及充血性心力衰竭現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【嬰兒、新生兒室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)】

室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，表現(xiàn)往往較為嚴(yán)重，多伴有明顯的血流動(dòng)力障礙，但嬰兒及新生兒的室速的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)疾病所掩蓋，因此，早期極易漏診和誤診臨床表現(xiàn)常見(jiàn)有：突然發(fā)作的面色蒼白、陣發(fā)性青紫、哭聲細(xì)弱無(wú)力、拒奶或嘔吐、出汗、皮膚濕冷或花紋、體溫不升、煩躁不安、驚厥、氣促、呼吸困難、心率增快、心音低鈍及強(qiáng)弱不一、心律不齊、奔馬律等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)充血性心力衰竭及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查是非常必要的

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速】常見(jiàn)于青少年，多無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)發(fā)作時(shí)除心率增快外，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，預(yù)后良好室速時(shí)心電圖多呈右束支阻滯伴電軸左偏圖形室速終止后，心電圖的下壁、側(cè)壁心前導(dǎo)聯(lián)T波異常改變，而其它導(dǎo)聯(lián)正常利多長(zhǎng)因、普洛萘爾對(duì)此型室速無(wú)效，IA類藥物如奎尼丁、普魯卡因酰胺及IC類藥物如普羅帕酮、氟卡胺只對(duì)部分病人有效特發(fā)性室速對(duì)維拉帕米非常敏感，靜脈注射可終止發(fā)作，口服可預(yù)防復(fù)發(fā)，故有人稱特發(fā)性室速為維拉帕米敏感型室速現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速】現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【復(fù)雜性室性早搏的意義】多形性室性早搏現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二反復(fù)性室性早搏

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二舒張?jiān)缙谑倚栽绮玆-T現(xiàn)象現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二伴有短暫心動(dòng)過(guò)速的室性早搏

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二

心電圖特征【基本心電圖特點(diǎn)】●3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的室性早搏，既相當(dāng)于一系列接連很快的室性早搏，頻率多在180～300次/分QRS波寬大崎形，與室性早搏時(shí)所見(jiàn)相似常伴有房室分離現(xiàn)象，有時(shí)可見(jiàn)1：1室房逆行傳導(dǎo)，或者心室率大于心房率心室?jiàn)Z獲融合搏動(dòng)（Dressler）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二診斷及鑒別診斷【診斷】

根據(jù)定義，室性心動(dòng)過(guò)速是指存在連續(xù)3個(gè)或以上的室性早搏。臨床診斷要點(diǎn)：突然發(fā)作、胸悶、氣促、頭暈、低血壓，重者引起急性充血性心力衰竭、心源性休克或阿斯綜合征；結(jié)合心電圖特征：3個(gè)或以上連續(xù)的室性早搏，心室率﹤300次/分，伴有房室脫節(jié)，能見(jiàn)到室房逆行傳導(dǎo)或心房率小于心室率，可有心室?jiàn)Z獲及心室融合波，即可確立診斷

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【室性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)（Puech和Waxman）】QRS>0.12秒，但不伴有前已存在的束支阻滯房室分離或室房阻滯不規(guī)則融合與正常奪獲搏動(dòng)在寬QRS波的心動(dòng)過(guò)速中一次心室?jiàn)Z獲搏動(dòng)可以使QRS波正常化以大于心動(dòng)過(guò)速的頻率快速心房起搏不能引起差異性傳導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速時(shí)心內(nèi)心電圖在心室激動(dòng)前無(wú)希氏束電圖現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二鑒別診斷室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)的鑒別現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二室性心動(dòng)過(guò)速室上速伴差異性傳導(dǎo)發(fā)作時(shí)頭幾個(gè)QRS波形態(tài)同以前記錄到的室性早搏房室分離或室房阻滯間歇出現(xiàn)融合波和奪獲QRS波時(shí)限常>0.14秒QRS波在V1常呈qRQSRSR型QRS波在V6呈QS或R型食道內(nèi)心電圖見(jiàn)P波與QRS完全無(wú)關(guān)心房起搏能引起心室?jiàn)Z獲與融合波心腔內(nèi)希氏束電圖檢查QRS波前無(wú)希氏束電位發(fā)作時(shí)頭幾個(gè)QRS波形態(tài)同以前記錄到的室上性早搏無(wú)無(wú)QRS波多>0.12秒但<0.14秒QRS波在V1常呈rsR’型QRS波在V6呈qRSRs型食道內(nèi)心電圖見(jiàn)P波在QRS波前心房起搏能引起差異性傳導(dǎo)或使QRS波變?yōu)檎Ｐ那粌?nèi)希氏束電圖檢查每個(gè)QRS波前都有希氏束電位現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二治療【緊急處理】

藥物轉(zhuǎn)律臨床中常選用ⅠB類藥物藥如利多卡因、普羅帕酮等。其次選用Ⅲ類藥物如胺碘酮

利多卡因：按1mg/kg·次緩慢靜脈注射，必要時(shí)間隔5-10分鐘重復(fù)應(yīng)用，共3-4次

普羅帕酮：1-3mg/kg·次稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)間隔10-15分鐘可重復(fù)應(yīng)用1-2次胺碘酮：

2.5-5mg/kg·次稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)15分鐘后可重復(fù)注射半量1-2次

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用問(wèn)題】減少單一藥物的使用劑量減少由于單一藥物用量過(guò)大引起的毒性作用增加藥物的協(xié)同效應(yīng)，特別是根據(jù)不同發(fā)生機(jī)理采用不同藥物和電生理作用的抗心律失常藥物，常能起到良好的治療效果

常用的聯(lián)合用藥方式是IA類加IB類、IA類加β-受體阻滯劑及Ⅲ類加Ⅰ類現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二電擊轉(zhuǎn)律小兒室速電擊轉(zhuǎn)律的電能量一般為1-2瓦秒/kg

，轉(zhuǎn)律后口服其它抗心律失常藥物

電起搏

少數(shù)頑固性室速的病例，藥物治療無(wú)效可考慮急診電起搏治療，常進(jìn)行心房或心室的臨時(shí)起搏，或置入永久性人工起搏器，或置入埋藏式自動(dòng)除顫起搏器治療

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二

維持生命活動(dòng)心前區(qū)拳擊用拳猛擊患兒前胸部，是一種快速、簡(jiǎn)便和安全的方法，有時(shí)能使室速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，值得試用。必要時(shí)，可以實(shí)施胸外按摩糾正酸中毒室速酸中毒可加重心律失常并妨礙轉(zhuǎn)律的成功，應(yīng)酌情靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉糾治腦水腫的治療室速因心輸出量銳減，常導(dǎo)致重要臟器的功能損害，較常見(jiàn)者為引起腦水腫，故治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征其它應(yīng)立即進(jìn)行就地?fù)尵?，置頭低平臥位，輸氧，安置心電臨護(hù)系統(tǒng)，以便觀察病情及指導(dǎo)用藥等現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【預(yù)防復(fù)發(fā)】

預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)的最佳方法是去除病因，如不能去除病因，可應(yīng)用藥物口服預(yù)防復(fù)發(fā)。常用口服藥物有奎尼丁、胺碘酮，普羅帕酮、美西律等以及β-受體阻滯劑如心得安等現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【新生兒室性心動(dòng)過(guò)速的治療】

由于新生兒時(shí)期室速的病因特點(diǎn)，對(duì)原發(fā)病的治療與抗心律失常治療同樣重要，如嚴(yán)重感染、缺氧、水電解質(zhì)紊亂、中毒等應(yīng)積極糾治。而嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病所致的室速或其它疾病晚期引起的室速則易轉(zhuǎn)為室撲或室顫

新生兒室速的預(yù)后主要取決于原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度，如無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)疾病或器質(zhì)性心臟病，大多數(shù)預(yù)后良好

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療】

異搏停對(duì)各型特發(fā)性室速有特殊療效，可作治療首選用藥，其終止發(fā)作的機(jī)制可能為：▲抑制Ca++內(nèi)流，延遲后除極，消除觸發(fā)激動(dòng)；▲打斷折返環(huán)路中可能由慢鈣通道介導(dǎo)的通路，打斷折返環(huán)。治療時(shí)以0.1~0.4mg/kg·次稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過(guò)1mg，以免速度過(guò)快而引起嚴(yán)重的低血壓。終止發(fā)作后，可以2~3mg/kg·天分3次口服維持

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二【充血性心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速的治療】

心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速的意義大多數(shù)有心力衰竭病史的患者可發(fā)生高度復(fù)雜的室性心律失常，其猝死的危險(xiǎn)性隨之增大；充血性心力衰竭患者54%可有室速的發(fā)作；充血性心力衰竭患者發(fā)生非持續(xù)性室速使死亡危險(xiǎn)度增至2.8倍；在電生理研究中心律失常的誘發(fā)亦強(qiáng)力提示死亡率增加現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期二治療心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速的原則心力衰竭合并室速的嚴(yán)重危險(xiǎn)性是心臟猝死，積極治療室速有可能降低心力衰竭的死亡率當(dāng)心律失常繼發(fā)于電生理不穩(wěn)定、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂及心力衰竭等時(shí)，應(yīng)先妥善處理，部分心律失?？赡苡兴纳茖?duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微患者可以不用抗心律失常藥物，或選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。癥狀明顯、頻繁發(fā)作的患者，可選用負(fù)性肌力作用及致心律失常作用較小的抗心律失常藥物現(xiàn)在是3