再論東西方差異與型糖尿病

再論東西方差異與型糖尿病Date1第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三東西方差異對糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗分享主要內(nèi)容第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三東方人的飲食特點以攝食白米飯為主亞洲人平均3-4份/天西方人平均1-2份/周BMJ2012;344:e1454doi:10.1136/bmj.e1454(Published16March2012)白米飯白米飯攝食（克/天）2.22.01.51.00.8005010020040060080010002型糖尿病的相關風險（95%CI）白米飯攝食量越多糖尿病發(fā)生風險越高，特別是有這種飲食習慣的亞洲人群。第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三中國人群與歐洲人群攝入

等量碳水化合物后的血糖反應的差異研究目的：比較在歐洲和中國人群中攝食相同數(shù)量葡萄糖及5種大米后的血糖反應情況，評估餐后血糖種族差異可能存在的決定因素。研究設計：入選中國及歐洲健康志愿者參與，每位受試者進行8次實驗年齡18-50歲中國人群(n=32)歐洲人群(n=31)先后攝入：葡萄糖和泰國香米各兩次；印度香米、糙米、澳大利亞米和蒸谷米各一次檢測血糖水平評估血糖反應Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013Mar;30(3):e101-7.攝食大米相當于50g碳水化合物血糖反應通過血糖曲線下增加面積計算第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三攝食等量碳水化合物后中國人群峰值血糖水平均高于歐洲人群Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013;30(3):e101-7.中國人在攝食葡萄糖和5種大米后峰值血糖水平均高于歐洲人(P<0.01)血糖

(mmol/L)泰國米葡萄糖糙米印度香米蒸谷米澳洲長米血糖

(mmol/L)中國人群(N=32)歐洲人群(N=31)受試者分別攝食葡萄糖、泰國香米2次；糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲長米各1次。干大米重量相當于提供50g碳水化合物每次攝食前空腹8小時，檢測攝食后血糖變化(血樣收集-5,0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反應通過血糖曲線下增加面積計算第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三攝食等量碳水化合物后中國人群的血糖反應水平高于歐洲人群Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013Mar;30(3):e101-7.第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三種族差異是攝食碳水化合物不同血糖反應的主要影響因素Determinantsofincrementalareaunderthecurve(expressedasunadjustedandadjustedriskratios)afteradjustingfortypeofrice(n=60)對血糖反應影響較大對血糖反應影響較小調整模型中大米類型和其他因素后調整大米類型后曲線下增加的面積（調整后比值比）n=60Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013Mar;30(3):e101-7.第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三是什么造成了東西方人攝食碳水化合物后血糖反應不同的表現(xiàn)？

胰島素敏感性胰島素分泌胰島素分泌不足？胰島素敏感性不足？第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三SEN,胰島素敏感性指數(shù)?I30/?G30,早相胰島素分泌指數(shù)HOMA-β,穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島β細胞功能指數(shù)中國糖尿病患者胰島素分泌功能下降更為嚴重安雅莉,李光偉,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(3):256-260.-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常組DM1DM2DM3DM4SEN?I30/?G30HOMA-β與正常對照組相比的百分比<6.96.9~<8.38.3~<9.7≥9.7mmol/L空腹血糖分組胰島素分泌功能下降較胰島素敏感性變化更為嚴重第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三中國人群胰島β細胞功能異常以早相分泌缺失為主10JIAWei-Ping,etal.ChineseMedicalJournal2008;121(21):2119-2123.空腹血糖(mg/dl)亞組患者（例）餐后2小時血糖(mg/dl)穩(wěn)態(tài)胰島素評價指數(shù)<701211011.6070-1551131.7280-253117262100-1361733.14110-931983.40120-832293.36130-532344.20140-302593.78150-262744.85160-173093.67170-93064.68180-393775.38早相胰島素分泌指數(shù)180分鐘胰島素曲線下面積早相胰島素分泌指數(shù)(△I30/△G30)180分鐘胰島素曲線下面積AUC-I(μU/ml)50%最大值25%最大值最大值14121086420180160140120100806040200第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三早相分泌缺失與餐后血糖升高直接相關11MitrakouA,etal.NEnglJMed.1992Jan2;326(1):22-29糖耐量降低/肥胖糖耐量正常/肥胖2h血糖(mmol/L)6004803602401200567891011121330min胰島素反應(pmol/L)r=-0.75P<0.00011000800600400200056789101112132h血糖(mmol/L)2h胰島素反應(pmol/L)r=0.52P<0.01糖耐量降低/體重正常糖耐量正常/體重正常第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三IGT階段亞洲人群胰島素分泌量已經(jīng)低于西方人群美國人日本人血漿胰島素（Uu/ml）時間（分鐘）血漿胰島素（Uu/ml）時間（分鐘）Abdul-GhaniMA，etal.Diabetes&MetabolicSyndrome:ClinicalResearch&Reviews.2007;1:105-112.通過OGTT試驗觀察日本人和美洲人的血糖和血漿胰島素水平，評估不同種族IGT人群胰島素分泌下降和胰島素抵抗的差異，發(fā)現(xiàn)：

美國IGT人群相比較日本IGT人群胰島素分泌更多（P<0.0001）NGT(N=176)IGT(N=131)NGT(N=170)IGT(N=179)第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三針對中國患者胰島β細胞功能特點的應對策略β細胞功能異常，特別是早相分泌缺失為主，且在診斷前即存在早相分泌受損及時補充外源性胰島素，解除高糖毒性，保護β細胞功能第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三中國2型糖尿病患者起始胰島素治療時機較晚起始治療時總體平均HbA1c水平:9.4%FINE研究（2008）國家或地區(qū)MeanHbA1c(%)第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三來自中國的數(shù)據(jù)：

近一半病程超過10年的患者仍僅用口服藥治療JIetal.BMCPublicHealth2013;13:602平均HbA1C

水平8.1%7.7%7.8%8.1%

HbA1C<7%達標率30.3%35.4%30.3%26.3%第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三與西方人相比，東方人碳水化合物攝入高，且攝入后血糖反應水平高對于中國糖尿病患者，胰島素分泌功能下降更顯著是主要特征中國2型糖尿病患者起始胰島素治療晚的現(xiàn)狀，提示我們應盡早起始胰島素治療小結第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三東西方差異對于糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗分享主要內(nèi)容第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三起始胰島素治療方案的選擇與時機基礎胰島素睡前注射胰島素起始治療方案較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c

>7%預混胰島素每日1-2次注射或2013年版中國2型糖尿病防治指南胰島素起始時機：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1C仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療HbA1C>9％或空腹血糖>11.1mmol／L的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強化治療第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三每日2次注射是門冬胰島素30最為常見的起始治療方案ChenL,etal.ChinMedJ2014;127:208-212.第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三BID方案——INITIATE研究

門冬胰島素BID起始治療有效控糖且不增加重度低血糖風險Raskin

etal.DiabetesCare2005;28:260–5門冬胰島素30甘精胰島素p＜0.01-2.79-2.36-3-2.5-2HbA1c自基線變化%9.7%6.91%7.41%9.8%研究結果研究設計使用OADs血糖控制不達標的2型糖尿病患者，先經(jīng)過4周導入期的二甲雙胍+/-吡格列酮治療后，起始諾和銳?30BID或甘精胰島素QD繼續(xù)治療28周。FPG自基線變化(mmol/L)門冬胰島素30甘精胰島素-6.9-7.0-150-100-50147.16.513.5治療28周門冬胰島素

30BID甘精胰島素QD重度低血糖事件（次）01胰島素日劑量(U/kg)0.820.400.550.27第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三更多RCT研究進一步證明門冬胰島素30BID起始治療

具有良好的有效性和安全性1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.Kannetal.ExpClin

EndoDiab

2006;114:527-32.Raskinetal.DiabetesObes

Metab

2009;11:27-32.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-8560.000.020.040.01-2.8-1.7-1.5-2.5INITIATE12005年EuroMix22006年ACTION32009年

中國170742008年9.7%

9.2%8.1%9.5%終點HbA1c6.9%

7.5%6.5%7.0%重度低血糖發(fā)生率(事件/患者/年)HbA1c降幅（%）基線HbA1c第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三當患者不愿意接受多次注射時……晚餐前12單位口服藥治療不達標的患者，開始門冬胰島素

30治療門冬胰島素30可每日1次注射起始治療門冬胰島素30產(chǎn)品說明書第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三亞洲人群研究：

起始門冬胰島素

30QD與基礎胰島素治療HbA1c控制和低血糖風險相似重度低血糖發(fā)生率HbA1c降幅（%）0基線HbA1c-0.780.4%8.14%門冬胰島素30甘精胰島素-0.650.122.5%8.44%門冬胰島素30甘精胰島素-0.871.3%8.47%-1.22中日BIAsp-3756研究1(n=521)OnceMix-Asian亞組研究2(n=155)1.

YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.

2.

Kalra,etal.DiabetesResClinPract2010(88):282-8

p=0.015胰島素終點日劑量：中日BIAsp-3756：兩組均為0.25U/kg/dOnceMix-Asian亞組：門冬胰島素300.4U/kg/d,甘精胰島素0.35U/kg/d8.17%第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三Date24與口服藥聯(lián)合劑量調整和充分優(yōu)化的經(jīng)驗主要內(nèi)容東西方差異對于糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗分享第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三門冬胰島素30聯(lián)合口服降糖藥應用規(guī)范單獨使用口服降糖藥不足以控制血糖的2型糖尿病患者，門冬胰島素30也可以作為單一療法或與口服降糖藥合并用藥1當調整為預混胰島素類似物每日2次或3次治療時，國內(nèi)外專家共識指出2,3：可繼續(xù)使用二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑不建議同時使用胰島素促泌劑(主要不良反應為低血糖和體重增加)視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物1.門冬胰島素30產(chǎn)品說明書.

2.Unnikrishnan,etal.Int

JClin

Pract,2009;63:1571–1577.3.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.藥品評價2013年10(11):33-38。第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三臨床實踐中最常與門冬胰島素30聯(lián)合使用的OADsChenet.al.ChinMedJ2014;127(2):208-212.A1Chieve?研究中國亞組(n=4,100)聯(lián)合應用比例第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三用法及研究名稱BIDQDINITIATEEuroMixActionBIAsp

3984BIAsp

3878OnceMixBIAsp

3756研究周期28周26周24周20周20周26周24周基線人群OAD失效OAD失效OAD失效預混人胰島素控制不佳基礎胰島素控制不佳OAD失效OAD失效基線HbA1c9.7%9.21%8.1%8.1%8.3%8.47%8.17%終點HbA1c6.9%7.5%6.5%6.8%7.56，7.29%7.25%7.39%重度低血糖0.01（事件/患者-年）1例4例兩組各1例4例，2例1例0聯(lián)合OADs二甲雙胍±吡格列酮停用促泌劑和α-GI二甲雙胍二甲雙胍+吡咯列酮二甲雙胍±a-GI二甲雙胍±其他二甲雙胍+格列美脲二甲雙胍+格列美脲RCT研究中門冬胰島素30聯(lián)合口服藥的經(jīng)驗匯總RCT研究發(fā)現(xiàn)：門冬胰島素30QD或BID均聯(lián)合二甲雙胍，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用雙胍有減少體重增加和降低胰島素劑量的作用1，2；BID治療常常停用促泌劑；QD治療可聯(lián)合SU進一步改善血糖控制。1.Kvapil

Metal.DiabetesObes

Metab

2006;8(1):39-482.Makimattila

etal.Diabetologia

1999;42:406–412.第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三Date28與口服藥聯(lián)合劑量調整和充分優(yōu)化的經(jīng)驗主要內(nèi)容東西方差異對于糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗分享第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三從臨床研究看門冬胰島素30每日2次起始治療經(jīng)驗起始劑量分配比例注射劑量調整第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三推薦起始門冬胰島素30每日2次注射方案門冬胰島素30產(chǎn)品說明書.早、晚1:1簡單的起始治療方案：口服藥治療不達標的患者，開始門冬胰島素30治療第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三研究終點時門冬胰島素30早晚注射劑量的分配比例INITIATE1ACTION217073（中國）患者人數(shù)10893160治療時間28周24周24周基線時早、晚餐前注射劑量早、晚各5-6U早、晚各6U根據(jù)空腹血糖確定起始劑量早、晚餐前比例1:1研究終點時早、晚餐注射前劑量比例早38.7U、晚39.9U早0.32U/kg、晚0.28U/kg早0.40U/kg、晚0.41U/kg1.DiabetesCare2005;28:260-5.2.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.3.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.RCT研究終點時提示：早、晚餐前注射劑量分配比例接近1:1第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三從臨床研究看門冬胰島素

30每日2次起始治療經(jīng)驗起始劑量分配比例注射劑量調整第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三*為估算值，原文中未提及AmericanDiabetesAssociation,13–17June2014,SanFrancisco,California,USAWenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.Raskinetal.Diabet