兒童性早熟診治進展分析演示文稿

兒童性早熟診治進展分析演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有127頁\編輯于星期四優(yōu)選兒童性早熟診治進展分析現(xiàn)在是2頁\一共有127頁\編輯于星期四重點與難點1.性激素的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)和性早熟的定義。2.性早熟的分類。3.性早熟的診斷及鑒別診斷。4.性早熟的治療原則?，F(xiàn)在是3頁\一共有127頁\編輯于星期四英文關鍵詞Puberty（青春期）precociouspuberty（性早熟）Centralprecociouspuberty（CPP）（中樞性性早熟）現(xiàn)在是4頁\一共有127頁\編輯于星期四一、什么是兒童性早熟

兒童性早熟是指女孩在8歲前，男孩在9~10歲前青春期提前出現(xiàn)第二性征的發(fā)育，主要表現(xiàn)為兒童乳房、外生殖器官發(fā)育，生長速度加快，血液中性激素指標升高等?？稍斐审w格增長提前，使骨骺愈合提前，最終身高低于正常人，另外性征過早出現(xiàn)也會引起心理的疾病?，F(xiàn)在是5頁\一共有127頁\編輯于星期四下丘腦垂體睪丸、卵巢第二性征（GnRH）（LH、FSH）（E2、T）—-++下丘腦、垂體性腺軸的啟動與調(diào)節(jié)現(xiàn)在是6頁\一共有127頁\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁\一共有127頁\編輯于星期四正常青春期表現(xiàn)女性：（平均4年）乳房出現(xiàn)--陰毛、外生殖器發(fā)育--月經(jīng)男性：（平均5年以上）睪丸體積增大--外生殖器發(fā)育、變聲--成年男性體征第二性征出現(xiàn)時，兒童身高體重增長加速現(xiàn)在是8頁\一共有127頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有127頁\編輯于星期四二、分類1正常的生理性青春期出現(xiàn)是由下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）功能活動引起的，性早熟者性功能系統(tǒng)在青春期以前有異常早期活動時，即能早期出現(xiàn)第二性征。按其病因可分為以下幾類：現(xiàn)在是10頁\一共有127頁\編輯于星期四二、分類2按病理過程的控制機理不同；性早熟總的分為兩大類，促性腺激素(GnRH)依賴性(真性)性早熟和非GnRH依賴性(假性)性早熟，前者又稱中樞性性早熟(centralprecociouspubertyCPP)或完全性性早熟，后者又稱之為外周性性早熟或不完全性性早熟?，F(xiàn)在是11頁\一共有127頁\編輯于星期四二、分類3GnRH依賴性（中樞性）特發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常1．獲得性（化療、放射、炎癥、外傷、手術）2．先天性（蛛網(wǎng)膜囊腫、腦積水、下丘腦錯構瘤、中隔神經(jīng)發(fā)育不良、鞍上囊腫）3．腫瘤（分泌LH的腺瘤、星形細胞瘤、膠質(zhì)瘤、錯構瘤）甲狀腺功能減低異位產(chǎn)生促性腺激素分泌的腫瘤現(xiàn)在是12頁\一共有127頁\編輯于星期四二、分類4

非GnRH依賴性（外周性）女性同性性早熟多發(fā)性骨纖維發(fā)育異常（McCune-Albrightsyndrome）自律性卵巢囊腫卵巢腫瘤（顆粒細胞-卵泡膜上皮細胞瘤、畸胎瘤、絨毛膜上皮瘤-癌等）女性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤外源性雌激素（誤服藥）現(xiàn)在是13頁\一共有127頁\編輯于星期四中樞性性早熟

外周性性早熟特發(fā)性

腎上腺疾病

下丘腦腎上腺皮質(zhì)增生癥、腎上腺腫瘤

錯構瘤、神經(jīng)母細胞瘤

性腺腫瘤

松果體病等，感染、外傷

卵巢顆粒-泡膜細胞瘤頭顱化療、放療等 畸胎瘤、睪丸間質(zhì)細胞瘤等

先天畸形

外源性

腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫 含雌激素藥物、食物、化妝品等中隔-視中隔發(fā)育不全

其他

鞍上囊腫等

McCune-Albright綜合征

其他

肝胚細胞癌等

原發(fā)性甲狀腺功能減低癥 腫瘤（分泌LH的腺瘤、星形細胞瘤、膠質(zhì)瘤等）現(xiàn)在是14頁\一共有127頁\編輯于星期四二、分類5女性異性性早熟先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥腎上腺腫瘤、卵巢腫瘤外源性雄激素攝入現(xiàn)在是15頁\一共有127頁\編輯于星期四二、分類6

男性同性性早熟家族性高睪酮血癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥腎上腺皮質(zhì)腫瘤異位分泌HCG的腫瘤睪丸間質(zhì)細胞瘤現(xiàn)在是16頁\一共有127頁\編輯于星期四二、分類7男性異性性早熟女性化腎上腺皮質(zhì)瘤環(huán)狀小管性索瘤外源性雌激素攝入現(xiàn)在是17頁\一共有127頁\編輯于星期四二、分類8

不完全性（部分性）性早熟單純?nèi)榉吭绨l(fā)育單純陰毛早發(fā)育單純月經(jīng)早現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有127頁\編輯于星期四三、病理生理1

（一）CPP：在青春期以前，早期分泌促性腺激素激活性腺，促進分泌性類固醇激素，出現(xiàn)第二性征，CPP多見于女性，女與男之比達23:1。正常情況下內(nèi)分泌系統(tǒng)的激素分泌復雜而嚴謹，由下丘腦垂體和性腺構成一個互相制約的軸，一旦打破這種制約，性腺分泌激素就會異常。CPP是由于下丘腦-垂體系統(tǒng)早期異常開始分泌LHRH引起，其原因不明時考慮為特發(fā)性的性早熟（ICPP）?，F(xiàn)在是19頁\一共有127頁\編輯于星期四三、病理生理2

女孩的CPP80-90%為特發(fā)性，而男孩一半以上為器質(zhì)性病變引起。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在腫瘤、炎癥、畸形等病變刺激引起下丘腦-垂體異常，早期釋放LHRH，稱器質(zhì)性性早熟。ICPP此類疾病機理不甚明確?，F(xiàn)在是20頁\一共有127頁\編輯于星期四三、病理生理3

青春發(fā)動機理從神經(jīng)生化研究的基礎，提出可能涉及四種設想機制：現(xiàn)在是21頁\一共有127頁\編輯于星期四三、病理生理4

（A）青春未發(fā)育前，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)對下丘腦GnRH釋放的抑制信號，青春發(fā)動時，該抑制信號解除。（B）青春發(fā)動時出現(xiàn)興奮GnRH分泌的信號現(xiàn)在是22頁\一共有127頁\編輯于星期四三、病理生理5

（C）有單一雙重效應的信號存在，該信號特點是未發(fā)動前抑制下丘腦，待青春發(fā)動時轉而興奮，機體有許多因子（包括類固醇、神經(jīng)介質(zhì)、肽等）具有此特性。動物實驗發(fā)現(xiàn)，谷氨酸鹽N-甲基-D-天門冬酸（NMDA）受體，對GnRH的分泌在動物成熟前和成熟后顯示雙向效應，且NMDA雙向效應的轉換并不依賴性腺激素。現(xiàn)在是23頁\一共有127頁\編輯于星期四三、病理生理6

（D）松果體分泌的黑素緊張素對下丘腦GnRH釋放有抑制作用，推測青春發(fā)動與黑素緊張素有關?，F(xiàn)在是24頁\一共有127頁\編輯于星期四三、病理生理7青春發(fā)動除與內(nèi)源性下丘腦發(fā)育的成熟有關，尚有外周環(huán)境信號的干預，包括營養(yǎng)、生長、應激、物理活動等。但其可改變性成熟的進程，而非決定青春發(fā)育所必需?，F(xiàn)在是25頁\一共有127頁\編輯于星期四三、病理生理8（二）GnRH非依賴性性早熟

此類性早熟不是受控于HPGA軸的真正青春發(fā)動，而是與下丘腦GnRH無關的內(nèi)、外源性性甾體激素水平升高有關。如以上介紹中的一些性腺腫瘤等引起的第二性征異常?，F(xiàn)在是26頁\一共有127頁\編輯于星期四三、病理生理9（三）部分性性早熟此類早熟下丘腦-垂體、睪丸、卵巢、腎上腺等所有器官內(nèi)分泌均無異常，僅有陰毛、腋毛或乳房早期發(fā)育，而無其它第二性征出現(xiàn)。其發(fā)病機理不明，認為可能是HPGA暫時性部分性地激活而分泌較多的FSH，在GnRH興奮試驗中以FSH升高為主。本癥可自限但也有部分患兒可轉為CPP?，F(xiàn)在是27頁\一共有127頁\編輯于星期四四、臨床表現(xiàn)1：

A、CPP：女孩：乳房發(fā)育（<8y），身高加速，繼之陰毛發(fā)育，腋毛出現(xiàn)，最終有初潮（<10歲）。

男孩：睪丸、陰囊增大、著色，陰莖增大、腋毛、陰毛出現(xiàn)，身高增長加速，喉結出現(xiàn)，繼之遺精。最終長骨骺閉合提前，生長早期停止，成人期矮小。精神發(fā)育和體格發(fā)育間不均衡?，F(xiàn)在是28頁\一共有127頁\編輯于星期四四、

臨床表現(xiàn)2女性：（平均4年）乳房出現(xiàn)--陰毛、外生殖器發(fā)育--月經(jīng)男性：（平均5年以上）睪丸體積增大--外生殖器發(fā)育、變聲--成年男性體征第二性征出現(xiàn)時，兒童身高體重增長加速特發(fā)性性早熟發(fā)育過程遵循上述規(guī)律，但發(fā)生年齡提前,有骨骼成熟過快和骨彀提前愈合。最終矮小。假性性早熟發(fā)育過程與上述規(guī)律迥異腫瘤引起者至后期才出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀現(xiàn)在是29頁\一共有127頁\編輯于星期四四、臨床表現(xiàn)3：

B、假性性早熟：不遵循正常的發(fā)育順序，如女性卵巢腫瘤，可不出現(xiàn)陰毛，男性CAH時睪丸可不增大，而僅陰莖增大等。

C、部分性性早熟：單純?nèi)榉吭龃?，單純陰毛早發(fā)育，單純月經(jīng)出現(xiàn)。

D、其它：顱內(nèi)腫瘤的癥狀，甲減的癥狀，Albrightsyn癥狀，外源性激素作用的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是30頁\一共有127頁\編輯于星期四女孩ICPP3歲現(xiàn)在是31頁\一共有127頁\編輯于星期四男孩，8歲外生殖器發(fā)育陰毛發(fā)育身高躥長——中樞性性早熟現(xiàn)在是32頁\一共有127頁\編輯于星期四五、如何診斷1：

A、病史:年齡，出現(xiàn)性征的時間、是否進行性、頭顱炎癥、外傷史、家族史。

B、體檢：身高、體重、乳房發(fā)育的Tanner分期，男孩睪丸的大小、質(zhì)地、外生殖器Tanner分期。現(xiàn)在是33頁\一共有127頁\編輯于星期四五、如何診斷2：

C實驗室檢查:1,骨令（BA）、性激素的測定，GnRH激發(fā)后的LH和FSH峰值，盆腔超聲檢查子宮、卵巢大小、有無腫瘤。腎上腺有無腫瘤、CT/MRI探查鞍區(qū)。2,腎上腺皮質(zhì)激素測定，甲狀腺激素測定等。以上資料綜合分析，評價骨齡、外生殖器、乳房、陰毛發(fā)育間的平行關系，最終得出結論?，F(xiàn)在是34頁\一共有127頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有127頁\編輯于星期四五、如何診斷3：

ICPP主要診斷指標：1．第二性征出現(xiàn)女孩<8歲，男孩<9歲。2．骨齡提前1年以上。3．子宮卵巢增大。4.GnRH激發(fā)后LH峰值>12，LH/FSH>1，E2升高?，F(xiàn)在是36頁\一共有127頁\編輯于星期四六、治療1：

不同類型的性早熟需用不同的相應治療。部分性性早熟可觀察，充分追蹤與ICPP鑒別，腫瘤引起者需手術治療或放、化療?，F(xiàn)在是37頁\一共有127頁\編輯于星期四六、治療2：

ICPP治療目前治療的藥物有甲孕酮，達那唑，GnRH類似物，但除GnRH類似物外，其它藥物不能有效抑制骨齡，改善身高，且長期運用有一定的毒副作用。故如經(jīng)濟條件許可，目前主張應用GnRHa（曲普瑞林）現(xiàn)在是38頁\一共有127頁\編輯于星期四六、治療3：

GnRHa是在第6位上D-色氨酸或D-亮氨酸等其它氨基酸置換了天然的L-甘氨酸，此人工取代增加了GnRH的生物活性和半衰期。GnRHa能持續(xù)作用于受體，使GnRH受體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)，而使垂體分泌LH細胞對GnRH不敏感，繼而LH下降。使性激素分泌顯著減少。但其作用是可逆的?，F(xiàn)在是39頁\一共有127頁\編輯于星期四六、治療4：

此藥能有效抑制骨齡的增長。使BA/CA下降，實現(xiàn)CA對BA的追趕。從而成年身高增長。劑量50-80ug/kg/次，每4周1次，對BA>13歲者一般不用。停藥后HPGA約一年恢復正?！，F(xiàn)在是40頁\一共有127頁\編輯于星期四小結女孩在8歲以前、男孩在9歲以前呈現(xiàn)性發(fā)育征象，即為性早熟；性激素的分泌受下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)節(jié)。性早熟分真性、假性、部分性。特發(fā)性真性性早熟致骨骼成熟過快和骨彀提前愈合導致最終矮小。促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）可以治療此病，改善身高?，F(xiàn)在是41頁\一共有127頁\編輯于星期四思考題哪種性早熟病人需要干預治療？哪種可以不治療，暫時觀察？現(xiàn)在是42頁\一共有127頁\編輯于星期四謝謝現(xiàn)在是43頁\一共有127頁\編輯于星期四生長激素缺乏癥現(xiàn)在是44頁\一共有127頁\編輯于星期四目的與要求掌握生長激素缺乏癥的定義、病因分類，臨床特點，診斷方法，鑒別診斷。熟悉生長激素的生理學。了解生長激素缺乏癥的治療原則?，F(xiàn)在是45頁\一共有127頁\編輯于星期四重點與難點生長激素缺乏癥的生理及病因分類。生長激素缺乏癥的定義、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。生長激素缺乏癥的診斷、鑒別診斷及治療原則。現(xiàn)在是46頁\一共有127頁\編輯于星期四英文關鍵詞Growthhormonedeficiency(GHD)(生長激素缺乏癥）Growthhormone-releasinghormone(GHRH)(促生長素釋放激素）Hypothalamus(下丘腦）、pituitary(垂體)現(xiàn)在是47頁\一共有127頁\編輯于星期四生長激素缺乏癥（GHD）概述和定義：兒童身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第三百分位數(shù)以下或低于兩個標準差者為身材矮小，因生長激素（GH）不足所致者也稱為生長激素缺乏癥或垂體性侏儒?，F(xiàn)在是48頁\一共有127頁\編輯于星期四GHD的病理生理大腦皮層多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等

+下丘腦GHRH、GHRIH(SS)-

垂體GH-

肝IGF靶腺組織肌肉、軟骨細胞等現(xiàn)在是49頁\一共有127頁\編輯于星期四GHD的病因及分類原發(fā)性：遺傳、特發(fā)性GH神經(jīng)分泌功能障礙（GHND）、下丘腦垂體發(fā)育異常等。繼發(fā)性：腫瘤、放射損傷、頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)感染、浸潤病變。暫時性及其它：精神因素、GH分子結構異常、生物活性減低、GH受體缺陷（LaronSyn）、IGF受體缺陷（非洲Pygmy人）?，F(xiàn)在是50頁\一共有127頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)男孩多于女孩、1歲后呈現(xiàn)生長緩慢、年增長值〈3cm，身高在第3百分位以下。骨齡落后，面容幼稚，身材勻稱，智力正常，皮下脂肪較多。可伴有ACTH、TSH、GnRH缺乏。繼發(fā)性者依發(fā)生原因而定，可伴有相應疾病癥狀。現(xiàn)在是51頁\一共有127頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)男，3歲，2歲起發(fā)現(xiàn)生長緩慢，年增長值1-2cm，勻稱身材，圓臉，患兒智力正常，骨齡落后，身高67cm，可伴有垂體其他激素的缺乏?，F(xiàn)在是52頁\一共有127頁\編輯于星期四[實驗室檢查]刺激試驗：1.生理性：運動、睡眠2.藥物刺激：胰島素、左旋多巴、可樂定、精氨酸。血清IGF-1測定、IGFBP測定其他內(nèi)分泌檢查：TSH、TRH、LHRH等影象學檢查：CT、MRI現(xiàn)在是53頁\一共有127頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷：對身高低于同性別、同年齡第3百分位數(shù)以下的兒童做GH刺激試驗，如兩項試驗GH峰值均小于5ng/ml，即能診斷為生長激素缺乏癥。鑒別：家族性矮小體質(zhì)性青春期延遲宮內(nèi)生長遲緩染色體異常骨骼發(fā)育障礙其他現(xiàn)在是54頁\一共有127頁\編輯于星期四治療GH替代療法：基因重組人生長激素已廣泛應用合成代謝激素現(xiàn)在是55頁\一共有127頁\編輯于星期四小結1.兒童身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第三百分位數(shù)以下或低于兩個標準差者為身材矮小，因生長激素（GH）不足所致者也稱為生長激素缺乏癥。2.GHD分原發(fā)性、繼發(fā)性、暫時性及其它。3.對身高低于同性別、同年齡第3百分位數(shù)以下的兒童做GH刺激試驗，如兩項試驗GH峰值均小于5ng/ml，即能診斷為生長激素缺乏癥。4.基因重組人生長激素已廣泛用于治療GHD等。現(xiàn)在是56頁\一共有127頁\編輯于星期四思考題在碰到矮小病人問病史時須注意詢問哪些方面？現(xiàn)在是57頁\一共有127頁\編輯于星期四參考書目實用兒科學.人民衛(wèi)生出版社現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學.基礎與臨床.上?？茖W技術文獻出版社現(xiàn)在是58頁\一共有127頁\編輯于星期四先天性甲狀腺功能減低癥定義：先天性甲狀腺功能減低癥（congenitalhypothyroidism）是由于甲狀腺素合成不足造成，分為兩類（1）.散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良、酶缺陷引起；（2）.地方性：地區(qū)水、土缺碘引起又稱為克訂病、呆小病?，F(xiàn)在是59頁\一共有127頁\編輯于星期四先天性甲低的發(fā)病率全世界甲低的發(fā)病率約為1/3000~5000我國新生兒甲低篩查資料統(tǒng)計約為1/3000現(xiàn)在是60頁\一共有127頁\編輯于星期四甲狀腺的發(fā)育和激素的合成孕3周胎兒甲狀腺組織形成孕6周甲狀腺定位頸前部孕10周起胎兒腦垂體測出TSH孕10~12周起胎兒T3、T4合成孕18~20周臍血測到TSH孕30周胎兒垂體甲狀腺反饋調(diào)節(jié)形成現(xiàn)在是61頁\一共有127頁\編輯于星期四甲狀腺激素合成分泌過程碘濃集碘活化碘-酪氨酸的偶聯(lián)T3、T4的分泌脫碘現(xiàn)在是62頁\一共有127頁\編輯于星期四現(xiàn)在是63頁\一共有127頁\編輯于星期四血循環(huán)中的T3、T4結合型：70%與甲狀腺結合蛋白結合游離型：FT3、FT4T4轉化為T3發(fā)揮生理代謝作用T380%在周圍組織由T4轉化而來現(xiàn)在是64頁\一共有127頁\編輯于星期四甲狀腺激素的生理作用甲狀腺的合成與釋放受下丘腦的TRH和垂體的TSH控制，T3、T4對其有負反饋作用.甲狀腺素促進新陳代謝、促進蛋白質(zhì)合成，增加酶活力促進糖吸收和利用，促進脂肪分解和利用，對小兒生長發(fā)育極為重要，促進組織細胞的生長發(fā)育和成熟，促進骨、軟骨的生長，促進神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育。維持正常的消化功能和循環(huán)系統(tǒng)，促進維生素的代謝?，F(xiàn)在是65頁\一共有127頁\編輯于星期四[病因]甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全（部分母親體內(nèi)存在阻斷誘導甲狀腺生長的抗體）甲狀腺合成途徑中酶缺陷（大多為常染色體隱性遺傳）促甲狀腺激素缺陷（下丘腦-垂體性甲低）少見。靶腺體或靶器官反應性低下碘缺乏、地方性甲狀腺腫地區(qū)暫時性甲低甲狀腺球蛋白缺乏癥現(xiàn)在是66頁\一共有127頁\編輯于星期四不同類型甲低的大致發(fā)病率甲狀腺發(fā)育不良：1：3750甲狀腺素合成障礙：1：4850暫時性甲低：1：37775下丘腦-垂體性甲低：1：105000甲狀腺球蛋白缺乏癥：1：8900原發(fā)性甲低：1：3750現(xiàn)在是67頁\一共有127頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)新生兒期癥狀

1.皮膚粗糙、花紋、浮腫

2.生理性黃疸延遲

3.哭聲低、少吃、吸吮力差

4.嗜睡、體溫低

5.腹脹、便秘、臍疝

6.心率慢、心音低鈍現(xiàn)在是68頁\一共有127頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)幼兒和兒童期癥狀1.特殊面容和體態(tài)：表情淡漠、面部雍腫、舌大、頸短而粗、鼻梁塌等2.神經(jīng)系統(tǒng)：反應遲鈍、智力低下3.生理功能低下（心血管、消化道、生長發(fā)育）4.骨齡落后現(xiàn)在是69頁\一共有127頁\編輯于星期四現(xiàn)在是70頁\一共有127頁\編輯于星期四地方性甲狀腺功能減低癥

25%有甲狀腺腫大神經(jīng)性綜合征：表現(xiàn)為共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓、耳聾和智能低下為特征，但身材正常、甲狀腺功能正?；蜉p度減低。粘液水腫性綜合征：以顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后、粘液水腫、智能低下為特征，血T4↓TSH↑?，F(xiàn)在是71頁\一共有127頁\編輯于星期四[實驗室檢查]1.新生兒篩查（T4、TSH）2.血清T3、T4、TSH測定3.TRH刺激實驗4.骨齡測定5.甲狀腺吸碘率及甲狀腺掃描6.B超甲狀腺檢查現(xiàn)在是72頁\一共有127頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷診斷：具有相應年齡段的臨床表現(xiàn)，血清T3、T4、FT3、FT4降低，TSH增高即可診斷。鑒別診斷：1.佝僂病2.21-三體癥3.先天性巨結腸4.骨骼發(fā)育障礙的疾病?，F(xiàn)在是73頁\一共有127頁\編輯于星期四[治療]甲狀腺素終身治療。（干甲狀腺片、左旋甲狀腺素鈉L-T4、左旋三碘甲狀腺酪氨酸鈉L-T3）小劑量開始直至臨床癥狀改善，T4、TSH正常，改為維持量使用。（L-T4：嬰兒6~8ug/Kg；兒童5ug/Kg；新生兒10ug/Kg）干甲狀腺片劑量：見表定期隨訪。治療越早越好。（3個月內(nèi)治療74%智商可達90以上；6個月內(nèi)治療33%智商可達90以上。）現(xiàn)在是74頁\一共有127頁\編輯于星期四干甲狀腺片治療劑量年齡開始劑量（mg/d）維持劑量（mg/d）~6月5-1015-30~1歲10-3030-60~3歲30-4060-80~7歲6080-140~14歲80120-180現(xiàn)在是75頁\一共有127頁\編輯于星期四預后取決于下列因素1.治療年齡2.開始治療劑量3.治療期間是否服藥正規(guī)4.甲狀腺功能狀況5.家長教育與訓導現(xiàn)在是76頁\一共有127頁\編輯于星期四先天性甲低的預后預后不良：診斷和治療延遲甲狀腺缺如，出生骨齡已明顯延遲、FT4極低開始治療劑量不足治療不規(guī)則預后良好：生長及智能發(fā)育接近正常生后1個月內(nèi)治療開始給予較大劑量L-T4(10ug/kg)治療治療正規(guī)、甲狀腺功能一直保持良好水平現(xiàn)在是77頁\一共有127頁\編輯于星期四治療時間越早，預后越佳<3月內(nèi)治療，74％病例智商可>90分3～6月內(nèi)治療，33％病例智商可>90分出生時骨齡明顯延遲、T4水平接近零、甲狀腺缺如和難以糾正低T4血癥，可能留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥智能發(fā)育與治療開始時間的關系現(xiàn)在是78頁\一共有127頁\編輯于星期四憂郁聽力下降發(fā)音和閱讀能力下降，語言表達落后注意力和記憶力差精細運動和靈活性不如正常兒童后遺癥現(xiàn)在是79頁\一共有127頁\編輯于星期四新生兒甲低篩查我國新生兒甲低篩查起始1981年篩查目的：在新生兒早期未出現(xiàn)臨床癥狀時，檢測出先天性原發(fā)性甲低，盡早治療，爭取良好預后篩查方法：出生3天后，足跟采血，滴于濾紙片上，檢測TSH水平陽性判斷標準：TSH水平>10·20mu/l現(xiàn)在是80頁\一共有127頁\編輯于星期四新生兒甲低篩查診斷流程圖原篩查標本及復查后TSH>陽性判斷標準召回新生兒復查紙片TSH水平血清FT3、FT4、TSH左膝、踝關節(jié)攝片，甲狀腺B超F(xiàn)T3、FT4、TSH骨齡落后FT4正常，TSH骨齡正常先天性甲低高TSH血癥現(xiàn)在是81頁\一共有127頁\編輯于星期四甲低隨訪原則治療1月隨訪，復查血清FT3、FT4、TSH2歲內(nèi)每3個月、2歲后每半年隨訪1次隨訪項目：身高、體重、血FT3、FT4、TSH每年一次骨齡測定1周歲B超檢查甲狀腺疑暫時性甲低，2歲時停藥1月重新診斷1歲、2歲、4歲、6歲智能測定現(xiàn)在是82頁\一共有127頁\編輯于星期四目的與要求掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法，診斷及鑒別診斷。熟悉尿崩癥的病因，ADH的生理作用，生成及釋放。熟悉尿崩癥的治療要點?，F(xiàn)在是83頁\一共有127頁\編輯于星期四重點與難點ADH的生理學。尿崩癥的病因、病理生理及臨床表現(xiàn)，輔助檢查。尿崩癥的鑒別診斷，重點與腎性尿崩癥的鑒別及與精神性多飲的鑒別。尿崩癥的治療要點。現(xiàn)在是84頁\一共有127頁\編輯于星期四英文關鍵詞Diabetesinsipidus（尿崩癥）ADH（抗利尿激素）Waterdeprivationntest（限水試驗）現(xiàn)在是85頁\一共有127頁\編輯于星期四小兒尿崩癥（diabetesinsipidus，DI）概念：尿崩癥的特征是患兒部分或完全喪失尿濃縮功能，而表現(xiàn)為多尿、多飲和排出低比重尿。由于抗利尿激素（ADH）又名精氨酸加壓素（AVP）分泌不足引起者，稱為中樞性或下丘腦性尿崩癥?，F(xiàn)在是86頁\一共有127頁\編輯于星期四抗利尿激素的生理和病理生理下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細胞中合成的催產(chǎn)素及AVP與載體蛋白相結合，形成神經(jīng)分泌顆粒，以軸漿流方式沿室上-垂體后葉束被運輸至垂體后葉存儲備用?，F(xiàn)在是87頁\一共有127頁\編輯于星期四現(xiàn)在是88頁\一共有127頁\編輯于星期四抗利尿激素的分泌與調(diào)節(jié)血容量下降滲透壓上升右心房頸動脈竇容量受體下丘腦前部視上核壓力受體迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)下丘腦ADH分泌增加ADH分泌增加渴感中樞興奮尿量飲水增加現(xiàn)在是89頁\一共有127頁\編輯于星期四抗利尿激素的病理生理血漿滲透壓每變動1%——ADH1pg/ml—尿滲透壓變動250/mmol/l血容量變動7~10%—ADH才變動ADH與腎遠曲小管、集合管的受體結合使尿液濃縮、尿量減少?，F(xiàn)在是90頁\一共有127頁\編輯于星期四[病因]原發(fā)性（特發(fā)性、遺傳性）繼發(fā)性1.腫瘤，2.損傷，3.感染，4.其它。現(xiàn)在是91頁\一共有127頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)多飲、多尿、尿比重低每日飲水量可達300~400ml/kg皮膚干燥睡眠差、生長發(fā)育落后可有脫水癥狀原發(fā)病的癥狀現(xiàn)在是92頁\一共有127頁\編輯于星期四[實驗室檢查]1.血、尿滲透壓、葡萄糖測定，尿比重〈1.005（滲透壓〈200mmol/l）、腎功能檢查2.禁水試驗：禁水后正常人尿滲透壓可增高達800mmol/l，血清納及滲透壓正常3.加壓素試驗4.血漿加壓素測定5.影象學檢查現(xiàn)在是93頁\一共有127頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷診斷：有典型的多飲、多尿癥狀，多次查尿比重低下，尿糖陰性即可考慮診斷。鑒別診斷1.高滲性利尿2.高鈣血癥3.低鉀血癥4.慢性審功能不全5.原發(fā)性腎性尿崩癥6.精神性煩渴現(xiàn)在是94頁\一共有127頁\編輯于星期四中樞性、腎性尿崩癥、精神性煩渴的鑒別禁水試驗加壓素試驗中樞性腎性精神性煩渴——++—+好發(fā)年齡幼兒以后嬰兒幼兒以后性別無性別差異大多男性女性多其它散發(fā)多家族性多無夜尿現(xiàn)在是95頁\一共有127頁\編輯于星期四治療1.鞣酸加壓素混懸液2.DDAVP雙氫克尿塞加消炎痛3.氯磺丙脲4.安妥明病因治療保證水分現(xiàn)在是96頁\一共有127頁\編輯于星期四小結尿崩癥的特征是患兒部分或完全喪失尿濃縮功能，而表現(xiàn)為多尿、多飲和排出低比重尿。由于抗利尿激素（ADH）又名精氨酸加壓素（AVP）分泌不足引起者，稱為中樞性或下丘腦性尿崩癥。ADH的作用是與腎遠曲小管、集合管的受體結合使尿液濃縮、尿量減少。有典型的多飲、多尿癥狀，多次查尿比重低下，尿糖陰性即可考慮診斷。須與原發(fā)性腎性尿崩癥、精神性煩渴鑒別。DDAVP可治療?，F(xiàn)在是97頁\一共有127頁\編輯于星期四思考題如何鑒別中樞性、腎性尿崩癥及精神性多飲？現(xiàn)在是98頁\一共有127頁\編輯于星期四參考書目實用兒科學.人民衛(wèi)生出版社現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學.基礎與臨床.上海科學技術文獻出版社現(xiàn)在是99頁\一共有127頁\編輯于星期四小兒糖尿病現(xiàn)在是100頁\一共有127頁\編輯于星期四目的要求1.了解小兒糖尿病的特點及病因2.熟悉糖尿病的病理生理3.掌握小兒糖尿病的診斷及治療方法，掌握糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療要點。現(xiàn)在是101頁\一共有127頁\編輯于星期四重點與難點1.小兒糖尿病的病理生理、病因、分型。2.糖尿病的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，診斷及鑒別診斷及并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒的治療原則，胰島素的治療要點及飲食療法。現(xiàn)在是102頁\一共有127頁\編輯于星期四英文關鍵詞Diabetesmellitus（糖尿?。㊣nsulin-dependentdiabetesmellitus(IDDM)（胰島素依賴型糖尿病）Ketoacidosis（酮癥酸中毒）現(xiàn)在是103頁\一共有127頁\編輯于星期四兒童糖尿病一.概述及定義：兒童糖尿?。╠iabetesmellitus）是由于胰島素絕對或相對缺乏的全身慢性代謝性疾病，可造成糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為血糖增高及葡萄糖尿和隨之發(fā)生的一系列癥狀體征。發(fā)病率在我國為0.56/10萬（22個地區(qū)），低于歐美國家35/10萬（芬蘭），嬰兒發(fā)病甚少，11~14歲為發(fā)病高峰。秋冬季高發(fā)。有升高趨勢。現(xiàn)在是104頁\一共有127頁\編輯于星期四現(xiàn)在是105頁\一共有127頁\編輯于星期四[病因和分型]病因：1.遺傳因素：第6號染色體白細胞相關抗原基因位點DR3、DR4與1型糖尿病有關。單卵雙胎發(fā)生此病的一致性達70%2.病毒感染：CBV、EB、腮腺炎病毒、風疹病毒可引起糖尿病。3.自身免疫反應：患兒血清ICA、ICSA、GAD65抗體陽性。分型（ADA，1996）1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.特殊類型糖尿病胰腺病、藥物及化學因素、腫瘤、嗜鉻細胞瘤、抗胰島素受體抗體、某些綜合癥等。4.妊娠糖尿病5.MODY（25歲以前發(fā)生高血糖，常染色體顯性遺傳，非胰島素依賴至少5年，胰島素分泌受損，無嚴重酮癥）現(xiàn)在是106頁\一共有127頁\編輯于星期四病因先有遺傳缺陷（某些HLA型）——在病毒感染的基礎上發(fā)生體液、細胞免疫反應（吞噬細胞與MHC緊密結合，在白介素介導下經(jīng)T細胞識別對抗原產(chǎn)生免疫反應，產(chǎn)生抗體、細胞因子、免疫活性細胞）——破壞了胰腺?細胞——胰島素分泌功能低下?，F(xiàn)在是107頁\一共有127頁\編輯于星期四病理生理胰島素：促進葡萄糖、氨基酸、鉀離子的膜轉運，促進糖進入細胞利用，促進蛋白質(zhì)合成，促進肝、肌肉、脂肪儲存多余能量，抑制肝糖原、脂肪分解?，F(xiàn)在是108頁\一共有127頁\編輯于星期四病理生理反調(diào)節(jié)激素：胰高糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長素。促進糖原分解和肝中糖原異生、動用葡萄糖以外的能源、由儲存能量轉為釋放能量，脂肪、蛋白分解加速?，F(xiàn)在是109頁\一共有127頁\編輯于星期四病理生理胰島素缺乏—合成糖原受阻—血糖升高—糖尿，能量不足—饑餓感糖利用障礙—反調(diào)節(jié)激素升高—脂肪、氨基酸分解代謝增加—消瘦—游離脂肪酸、乙酰coA增加、三羧酸循環(huán)障礙—丙酮酸、乙酰乙酸、?-羥丁酸、丙酮升高—酮體生成增加—酸中毒細胞外液滲透壓升高—滲透性利尿—多尿—電解質(zhì)紊亂、脫水—口渴現(xiàn)在是110頁\一共有127頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)三多一少多食、多飲、多尿、體重減少40%患兒因糖尿病酮癥酸中毒就診，誘因為感染、過食、突然停用胰島素等。表現(xiàn)為脫水、酸中毒征象，易誤診為肺炎、腦炎、急腹征等。病程久治療不當可表現(xiàn)為矮小、肝腫大、（Mauriac綜合征）現(xiàn)在是111頁\一共有127頁\編輯于星期四[實驗室檢查]1.尿液檢查：尿糖、尿酮體、尿蛋白2.血液檢查：血糖（全血或血漿分別>=6.7mmol/L和7.8mmol/L.WHO標準7.0mmol/L.ADA標準）、血脂、血氣分析（pH<7.3，HCO3<15mmol/L）、糖化血紅蛋白（正常<7%，>12%為治療不當）3.葡萄糖耐量試驗：用于無明顯臨床癥狀、尿糖偶爾陽性而血糖正?；蛏栽龈叩幕純含F(xiàn)在是112頁\一共有127頁\編輯于星期四診斷典型癥狀：三多一少血糖：>=7.0mmol/L（空腹血漿）任意血糖：>=11.2mmol/L現(xiàn)在是113頁\一共有127頁\編輯于星期四

鑒別診斷1.其他還原糖尿癥2.非糖尿病性葡萄糖尿癥3.嬰兒暫時性糖尿病4.發(fā)生酸中毒、昏迷的其他情況現(xiàn)在是114頁\一共有127頁\編輯于星期四治療目的：消除癥狀，糾正代謝紊亂，正常發(fā)育，正?；顒?，防止波動?，F(xiàn)在是115頁\一共有127頁\編輯于星期四糖尿病酮癥酸中毒定義：大量糖尿和酮尿高血糖癥（血糖〉11mmol/L）PH〈7.3二氧化碳〈1511mmol/L，并且脫水達到5%以上極少部分病人血糖不升高脫水〈5%的病人可耐受口服液和皮下注射胰島素現(xiàn)在是116頁\一共有127頁\編輯于星期四糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療DKA是兒童最常見的與糖尿病相關的死亡原因DKA引起死亡大多數(shù)是腦水腫的結果應避免死亡和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率通過以下幾點減少DKA發(fā)生1.發(fā)病及早診斷。2.發(fā)生其它疾病時，恰當治療糖尿病。3.認識到反復發(fā)生DKA常常是遺漏注射胰島素引起?，F(xiàn)在是117頁\一共有127頁\編輯于星期四DKA治療立即進行檢查：電解質(zhì)、血糖、酮體、評估脫水程度、意識狀況、血壓等復蘇：吸氧、生理鹽水10-20ml/kg，10-30