血液透析相關(guān)皮膚問(wèn)題

概述維持性透析患者大多存在不同程度的皮膚問(wèn)題，發(fā)生率接近100%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，引起嚴(yán)重的不適、焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀(guān)舒適度降低的重要原因。第一頁(yè)，共29頁(yè)。常見(jiàn)的皮膚損害瘙癢癥鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病（鈣化防御）腎性系統(tǒng)性纖維化遲發(fā)行皮膚卟啉病色素沉著皮膚干燥結(jié)節(jié)性癢疹細(xì)菌、真菌和病毒感染紫癜口角炎尿毒癥凍瘡第二頁(yè)，共29頁(yè)。

色澤變化colorandlusterchange第三頁(yè)，共29頁(yè)。第四頁(yè)，共29頁(yè)。皮膚改變?cè)谠缙谀I功能不全時(shí)已經(jīng)顯現(xiàn)，但在透析患者中發(fā)病率更高。慢性腎衰竭患者皮膚帶黃色或黃褐色，這與尿毒癥毒素沉淀及色素沉著有關(guān)，腎衰竭是尿色素和胡蘿卜素排泄障礙而蓄積于皮膚，另外血漿類(lèi)胡蘿卜素或脂色素增高致使表皮和皮下組織中濃度增高。黑色素增加可使皮膚呈褐色，腎衰竭患者血中黑色素細(xì)胞刺激素等激素增高為色素增強(qiáng)的原因，而這些激素均不能透析去除。很多患者手掌和腳掌可以看到斑點(diǎn)狀色素沉著，在日曬部分可以看到更廣泛的色素沉著，少數(shù)患者皮膚或指甲散在藍(lán)灰色色素沉著，稱(chēng)作“銀質(zhì)沉著癥”。第五頁(yè)，共29頁(yè)。

皮膚干燥癥xerodermia第六頁(yè)，共29頁(yè)。

皮膚干燥癥是尿毒癥患者最常見(jiàn)的皮膚病變，在血液透析和腹膜透析患者中發(fā)生率無(wú)明顯差異。第七頁(yè)，共29頁(yè)。皮膚損害伴皮膚干燥癥的透析患者常有脫屑，可引起皮膚魚(yú)鱗狀樣改變，多出現(xiàn)在四肢伸肌側(cè)，屈肌側(cè)則少見(jiàn)。脫屑面大且色重，鱗屑的邊緣翹起使皮膚表面粗糙，常伴有糠疹，偶爾片狀剝脫。出現(xiàn)皮膚干燥癥往往提示患者存在異常角質(zhì)化或角質(zhì)素異常增多，例如毛囊角化病。第八頁(yè)，共29頁(yè)。發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與下面有關(guān)1、汗腺功能缺陷引起皮膚干燥；2、維生素A過(guò)多或不足：在尿毒癥患者中，血漿中、皮膚中維生素A和它的載體視黃醛結(jié)合蛋白均增加，可導(dǎo)致干燥癥和魚(yú)鱗狀皮膚改變；3、研究發(fā)現(xiàn)干燥癥的尿毒癥患者皮膚角質(zhì)細(xì)胞層、角質(zhì)小體均增多，角質(zhì)小體形態(tài)學(xué)異常致使脫屑；4、維生素D的代謝異常可能引起表皮病變，角質(zhì)化細(xì)胞含有1,25羥化維生素D的受體，可介導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞分化，抑制增殖，慢性腎衰竭患者由于1,25羥化維生素D缺乏，使角質(zhì)細(xì)胞增多、皮膚干燥。第九頁(yè)，共29頁(yè)。治療皮膚干燥癥和魚(yú)鱗狀皮膚病均無(wú)特殊治療，軟化劑對(duì)早期干燥癥有輕微療效，但對(duì)嚴(yán)重病變則無(wú)效。角質(zhì)軟化劑是一種用來(lái)降低皮膚角質(zhì)層的密度，主要用來(lái)消除因?yàn)轲嗷蚱渌∽兌鹌つw上過(guò)度生產(chǎn)的表皮細(xì)胞。角質(zhì)軟化劑包括諸如水楊酸、煤焦油等，一般以軟膏(例如:含有水楊酸的雞眼藥膏)或藥皂(例如:以煤焦油制成的煤焦油皂)的形式出現(xiàn)。除了令皮膚變薄，還會(huì)令外層皮膚放松及不再繃緊。第十頁(yè)，共29頁(yè)。

皮膚瘙癢

uremicpruitus第十一頁(yè)，共29頁(yè)。流行病學(xué)60%透析患者存在皮膚瘙癢，其中37%表現(xiàn)為嚴(yán)重瘙癢，造成患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最近的DOPPS研究表明皮膚瘙癢與透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。第十二頁(yè)，共29頁(yè)。發(fā)病機(jī)制電解質(zhì)紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)瘙癢患者皮膚鈣磷鎂含量增高，而紫外線(xiàn)照射后，不僅可以緩解瘙癢，而皮膚磷含量下降。繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、皮膚鈣化和刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺。氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留：氮質(zhì)代謝產(chǎn)物對(duì)皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。過(guò)敏：肝素、軟化血透管通路增塑劑及消毒劑環(huán)氧乙烷、膠布等可刺激透析患者皮膚肥大細(xì)胞增殖，導(dǎo)致組胺濃度增高誘發(fā)皮膚瘙癢。β2微球蛋白潴留.第十三頁(yè)，共29頁(yè)。第十四頁(yè)，共29頁(yè)。第十五頁(yè)，共29頁(yè)。一般治療注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣，不用刺激性大的肥皂沐浴。皮膚干燥用含羊毛脂或樟腦的潤(rùn)滑劑涂，大于20%患者有效。第十六頁(yè)，共29頁(yè)。治療基礎(chǔ)治療1、充分血透2、采用生物相容性好的透析膜3、血液濾過(guò)、血液灌流4、控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢局部治療1、外用辣椒素軟膏：減少周?chē)杏X(jué)神經(jīng)元的P物質(zhì)；2、他克莫司軟膏3、月見(jiàn)草油第十七頁(yè)，共29頁(yè)。全身治療1、中波紫外線(xiàn)療法，波長(zhǎng)280-315nm，每周全身照射3次2、加巴噴?。菏且环N用于抗驚厥的γ-氨基丁酸類(lèi)似物。每次透析后給予100-300mg，能顯著減少瘙癢程度，但應(yīng)注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏迷，應(yīng)從100mg低劑量開(kāi)始使用3、口服活性炭：活性炭在胃腸道可結(jié)合引起皮膚瘙癢的毒素。4、選擇性5-HT3受體抗劑恩丹西酮，需更多的臨床驗(yàn)證5、沙利度胺6、抗組胺藥：苯海拉明25-50mg，每天1-2次；羥嗪10mg，每天3次；阿伐斯汀8mg，每天3次，地氯雷他定5mg，每天1次。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。其他措施1、睡前溫水洗浴2、中藥洗浴3、降低透析液鎂離子濃度4、低溫透析等第十九頁(yè)，共29頁(yè)。

鈣化防御

calciphylaxis

第二十頁(yè)，共29頁(yè)?；靖拍钼}化防御（calciphylaxis

）或鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈（calcificuremicarteriolopathy，CUA）以系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化和組織缺血為特征的一種少見(jiàn)、但致命的血管性疾??；主要表現(xiàn)：動(dòng)脈血管鈣化和皮膚潰瘍、周?chē)M織缺血壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞疽。第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。流行病學(xué)發(fā)病率：維持性血液透析：4.1%腎移植：1.0%女性多見(jiàn)男:女1:3預(yù)后差：1年生存率45%，5年生存率35%主要死因：敗血癥第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。鈣化防御發(fā)病機(jī)理可能機(jī)理：鈣磷代謝異常：高血鈣、高血磷和鈣磷乘積升高。甲狀旁腺激素升高：PTH刺激血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管閉塞。部分鈣化防御患者存在明顯高凝狀態(tài)。皮膚鈣含量常升高。第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)中老年和女性發(fā)病率相對(duì)較高病損部位：好發(fā)于較柔軟（富含脂肪）的組織區(qū)域。乳房、腹部、大腿等部位最常見(jiàn)，皮膚和皮下組織損壞最明顯；皮膚損害表現(xiàn)為孤立或多發(fā)性皮損，進(jìn)展迅速，常發(fā)紅，類(lèi)似于蜂窩組織炎，或網(wǎng)狀青斑樣脫皮?；虺蕼\紫色硬結(jié)。第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。主訴癥狀：劇痛難忍，前驅(qū)癥狀常常是感覺(jué)過(guò)敏。體檢：損傷遠(yuǎn)端可觸及血管搏動(dòng)，末期可出現(xiàn)難以愈合的皮膚潰瘍、壞死或缺血壞疽，常伴有感染。其他：骨骼肌、心肌缺血性損害，關(guān)節(jié)、陰莖和內(nèi)臟器官受累。第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。第二十七頁(yè)，共29頁(yè)。診斷尚無(wú)基于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線(xiàn)索存在高危因素、皮膚損害和血清PTH、高血鈣、高血磷、鈣磷乘積>4.52（mmol/L）2或55（mg/L）時(shí)可作出臨床診斷需排除其他引起鈣化防御樣皮損的血管性疾病第二十八頁(yè)，共29頁(yè)。傳統(tǒng)治療1、創(chuàng)面處理：局部治療與燒傷治療相似。2、改善血清鈣磷紊亂：血鈣，血磷，鈣磷乘積控制在目標(biāo)值