房顫診療指南

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臨床指南

2010-10-1622:46:41閱讀97評論1

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訂閱2010年《ESC心房顫動治療指南》解讀體現(xiàn)與時俱進(jìn)借鑒需結(jié)合國情

2010年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）會議上公布了《心房顫動治療指南》（以下簡稱新指南），并于8月27日發(fā)表于《歐洲心臟雜志》上。新指南實際上是2006年《ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南》的延續(xù)，根據(jù)臨床實踐及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新指南在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了較為全面的更新。房顫的定義心房纖顫簡稱“房顫”，是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮，房顫持續(xù)三周以上為持續(xù)性房顫。房顫按時間劃分，房顫分為急性房顫和慢性房顫，慢性房顫又分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。房顫可以是陣發(fā)性的，也就是可以自行終止，如果發(fā)作后不能自行終止，但可經(jīng)治療后終止，就是持續(xù)性房顫，如果經(jīng)治療后也不能終止，就是永久性房顫。房顫是一種房性心動過速，心電圖表現(xiàn)P波消失，代之為小f波，頻率約350~600次/分房顫的分型

新指南將房顫分為五類：房顫的”五型論”1)首次診斷的房顫2)陣發(fā)性房顫3)持續(xù)性房顫4)長程持續(xù)性（long-standingpersistent）房顫5)永久性房顫

新指南指出，永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制策略。長程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時代新出現(xiàn)的一個名詞，導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能，房顫不再是“永久性”，新指南定義長程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療

新指南指出對于懷疑房顫或確診房顫的患者，詳細(xì)詢問病史尤為重要，包括：1)癥狀發(fā)作時患者感知自身心臟節(jié)律是否規(guī)則；2)房顫發(fā)作是否存在誘發(fā)因素，如運動、情緒激動或飲酒；3)癥狀嚴(yán)重程度；4)發(fā)作是否頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時間；5)是否合并其他疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、腦血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；6)是否嗜酒；7)是否存在房顫家族史。

房顫評估

出臺癥狀評估標(biāo)準(zhǔn)，抗凝更加細(xì)化，隨訪注重變化

新指南首次提出了根據(jù)歐洲心律學(xué)會（EHRA）房顫相關(guān)癥狀積分進(jìn)行分級。EHRAⅠ：無任何癥狀；EHRAⅡ：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊?；EHRAⅢ：癥狀嚴(yán)重，日?；顒邮艿接绊?；EHRAⅣ：致殘性癥狀，無法從事日?；顒?。需要注意的是，EHRA積分相關(guān)的癥狀只與房顫相關(guān)，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，相應(yīng)的癥狀將消失或減輕。房顫相關(guān)癥狀的EHRA分級是治療策略的選擇重要依據(jù)，推薦用EHRA積分評價房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（Ⅰ，B）。

危險分層

在卒中和血栓栓塞的危險分層方面，新指南提出了新的評分系統(tǒng)——CHA2DS2VASc積分(表1)，其在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65~74歲、性別（女性）三個危險因素。

新指南推薦的CHA2DS2VASc積分表一危險因素積分慢性心衰/左室功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞疾病史（S）2血管疾?。╒）1年齡65---74歲（A）1性別（女）（Sc）1最高積分9根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。

方案新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議新指南指出：除了低危患者（孤立性房顫、年齡＜65歲）或存在禁忌征，所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（Ⅰ，A）。對于具體患者而言，抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對風(fēng)險以及風(fēng)險獲益（Ⅰ，A）。CHADS2積分簡單、易記，推薦用其對非瓣膜房顫進(jìn)行初始卒中風(fēng)險評估（Ⅰ，A）。更為細(xì)致全面的卒中風(fēng)險評估（如CHADS2為0~1分），推薦用基于危險因素的方法進(jìn)行評價，考慮到患者的“主要”和“臨床相關(guān)的非主要卒中危險因素”（Ⅰ，A）。無危險因素的患者（年齡＜65歲的孤立性房顫，無任何危險因素），可不進(jìn)行任何抗栓治療，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75~100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。

新指南同時也指出，華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響；服用華法林時，不同患者和同一患者不同時間INR波動較大。近期發(fā)表的臨床對照試驗中，僅60%~65%的時間內(nèi)INR控制在2~3，而在真實世界中，這一數(shù)字可能低于50%，在我國則更低。若INR達(dá)到治療范圍的時間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊列研究顯示INR在1.5~2.0時，卒中風(fēng)險升高兩倍，故不建議INR＜2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國患者。

藥物治療

以緩解癥狀為首要目標(biāo)

心率控制松弛有度

既往指南建議嚴(yán)格的心率控制策略，即靜息時心率控制在60~80次/分，而中度體力活動時控制在90~115次/分?；诮诠嫉腞ACEⅡ研究，新指南建議，對于無嚴(yán)重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對于采用嚴(yán)格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動時若心率過快需行運動試驗及24h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達(dá)隆可有效減慢靜息或活動時的心率，可應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。

房顫的藥物治療

通常采用節(jié)律控制策略主要是為了緩解房顫相關(guān)的癥狀，相反，對于無明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療。服用AAD維持竇律應(yīng)注意：（1）治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀；（2）AAD維持竇律的效果有限；（3）抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫；（4）一種AAD無效時可換用其他AAD；（5）藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見；（6）同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性。

常用的抗心律失常藥物

常用的AAD

1）

包括胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮和索他洛爾（均為Ⅰ，A）。

2）迄今為止，胺碘酮仍然是所有AAD中維持竇性心律療效最好的藥物（Ⅰ，A），鑒于其毒性反應(yīng)，通常只在其他藥物無效或存在禁忌時才考慮使

用（Ⅰ，C）；

3)對于嚴(yán)重心衰患者，NYHAⅢ/Ⅳ級或近期心功能不穩(wěn)定（NYHAⅡ級），1月之內(nèi)出現(xiàn)過心功能失代償者，應(yīng)考慮應(yīng)用胺碘酮（Ⅰ，B）。

消融治療

導(dǎo)管消融地位有序中提升

對于經(jīng)過合理藥物治療仍有明顯癥狀的房顫患者，新指南建議行導(dǎo)管消融。對具體患者而言，是否行導(dǎo)管消融還應(yīng)考慮：1)房顫類型、左心房大小、房顫病史；2)合并的心血管疾病嚴(yán)重程度；3)替代治療（AAD,心率控制）以及患者的意愿。對于無癥狀房顫導(dǎo)管消融是否亦能獲益目前還缺乏相關(guān)資料。與以往指南相比，新指南中導(dǎo)管消融在房顫治療中的地位有所提高。1)對于消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲，新指南建議行房撲消融（Ⅰ，B）；2)藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫建議行導(dǎo)管消融（Ⅱa,A）；3)藥物治療無效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫，可考慮行導(dǎo)管消融（Ⅱa,B）；4)對于合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內(nèi)的藥物不能控制癥狀時考慮導(dǎo)管消融（Ⅱb,B）；5)新指南首次提出了對于無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心率控制無效可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融（Ⅱb,B）；6)有癥狀的長程持續(xù)性房顫，若AAD治療無效，亦可考慮導(dǎo)管消融（Ⅱb,C）。

新指南客觀地指出，房顫導(dǎo)管消融高度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗，目前房顫導(dǎo)管消融的相關(guān)研究無一例外的出自經(jīng)驗豐富的術(shù)者和先進(jìn)電生理中心，所以大范圍推廣還需謹(jǐn)慎。

房顫隨訪

新指南強(qiáng)調(diào)，除了基線評估和初始治療之外，有計劃的臨床隨訪尤為重要。隨訪中應(yīng)注意以下內(nèi)容：（1）卒中危險因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。（2）目前是否應(yīng)該