妊娠性高血壓臨床用藥

妊娠性高血壓臨床用藥第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓的定義妊娠高血壓：BP≥140／90mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內恢復正常；尿蛋白（﹣）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg／24h或（﹢）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇：子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期：高血壓婦女妊娠20周以前無蛋白尿，若20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板減少（﹤100×109／L）妊娠合并慢性高血壓?。喝焉锴盎蛉焉?0周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機制

妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機理在于滋養(yǎng)葉細胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血、氧化應激，細胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內皮系統(tǒng)性損傷，最后導致全身小動脈痙攣，血壓增高。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四有指征降壓降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥，以降低母胎病率和死亡率。降壓治療的難點：在于確定降壓藥物使用的時機和降壓治療的目標血壓，做到降低孕婦風險，但不影響胎兒及新生兒。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

JNC-7（美國高血壓預防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第7次報告）

與NHBPEP（美國高血壓教育計劃妊娠期高血壓工作組報告）血壓分類比較

JNC-7血壓分類（非妊娠，mmHG)NHBPEP血壓分類(妊娠，mmHG)正常血壓：SBP≤120和DBP≤80正常／可接受血壓：SBP≤140和DBP≤90高血壓前期：SBP120-139或DBP80-891級高血壓：SBP140-159或DBP90-99輕度高血壓：SBP140-150或DBP90-1092級高血壓：SBP160-179或DBP100-110重度高血壓：SBP≥160或DBP≥1103級高血壓：SBP180-209或DBP110-119第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四重度高血壓：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg應降壓治療。非重度高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。孕婦無并發(fā)臟器功能損傷:目標血壓則收縮壓應控制在130-155mmHg，舒張壓應控制在80-105mmHg：孕婦并發(fā)臟器功能損傷:目標血壓則收縮壓應控制在130-139mmHg，舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動太大，且血壓不可低于130／80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四妊娠重度高血壓急診患者降壓分為三段（三步走）：●第一目標：快速降壓。30-60分鐘將血壓降至安全水平（建議1小時內平均動脈壓迅速下降，但不超過降壓治療前平均動脈壓的25%，多數(shù)學者認為最初1小時內降血壓降低約10%，隨后2-4小時進一步降血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平。●第二目標：第一目標達到后，應放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標。在降壓治療后有2-6小時將血壓降至約160／（100-110）mmHg，并根據(jù)患者的基礎血壓和具體病情適當調整?！竦谌繕耍喝艋颊呖赡褪芙祲褐委煹诙繕诉_到的血壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-48小時逐步降低血壓至正常，即達到高血壓控制的第三目標。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四妊娠重度高血壓診斷標準（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg）明顯低于非妊娠重度高血壓標準，但其本身是一種急性高血壓，因此可以借鑒非妊娠重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降到安全水平，進而降至目標血壓水平。但為預防降壓過快或降壓過低影響子宮胎盤血流量，使胎兒受累，因此目標血壓應高于非妊娠重度高血壓患者，并且在快速降壓過程中應提倡同時胎心監(jiān)護。應謹慎使用降壓藥物，既要防止血壓過高（﹥160／110mmHg），也要避免血壓過低（﹤120／80mmHg）。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四●選擇降壓藥的原則：妊娠高血壓疾病血流動力學變化的特征，用藥宜選用降低后負荷、不影響心排量和前負荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物●降壓藥主要作用機理：擴張血管（小動脈），降低外周血管后負荷；擴張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負荷；降低心排量。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四藥物FDA分級●甲基多巴（B)：7.5年孕婦子代隨訪資料的降壓藥物●拉貝洛爾（C）：非選擇性的B-阻斷劑，具有血管al-受體阻斷功能●硝苯地平（C）優(yōu)先選用長效劑型：雖然產(chǎn)科臨床常用短效劑型，但美國FDA未批準用于高血壓治療。●尼卡地平（C）：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑●胼苯噠嗪（C）：曾廣泛應用于妊娠中后期慢性高血壓的治療，不過現(xiàn)在已被其他副作用更小的藥物所替代?！馚受體阻滯劑（C）：阿替洛爾可導致臨床上明顯的胎兒生長受限和胎兒重量下降●ACE-I\ARBs(D):使胎兒腎臟灌注減少，可引起胎兒出現(xiàn)類似potter′s綜合表現(xiàn)。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四常用降壓藥：拉貝洛爾（首選）、酚妥拉明、硝苯地平、硝普鈉5%GS500mlivgtt拉貝洛爾100mg根據(jù)血壓調整滴速，最大用量不超過200mg／日，心衰、肺水腫患者禁用拉貝洛爾100mg口服Q8h5%GS500mlivgtt酚妥拉明25-50mg硝酸甘油10-20mg根據(jù)血壓調整滴速硝苯地平10mg口服Q8h，最大用量不超過60mg／日硝普鈉產(chǎn)前不用，用于產(chǎn)后。

5%GS500mlivgtt硝普鈉25mg根據(jù)血壓調整滴速，用藥不宜超過72小時施慧達5mg口服Qd尼群地平10mg口服Q8h第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四一般不推薦擴容治療●過去認為對于子癇前期患者擴張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結局。近年隨機對照研究認為備漿擴容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒有改善母兒結局?！裱芯匡@示擴容治療（包括淀粉類物質、白蛋白和各種液體）可增加血管外液體量，帶來一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。子癇前期婦女的死亡與過度水化有關，其中肺水腫是母體死亡的重要原因?！駷榉乐箶U容帶來的靜脈壓升高，在超過500ml的擴容治療時，需給孕婦安裝Swan-Ganz導管或中心靜脈壓導管來檢測患者心血管動力學。這又給患者帶來不必要的精神和經(jīng)濟負擔?！癯怯袊乐氐囊后w丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血），一般不推薦擴容治療?！駷闇p少產(chǎn)時和產(chǎn)后液體超負荷的風險，避免肺水腫，限制液體攝入是明智的，可改善患者轉歸。通常情況下，靜脈或口服液體攝入量（包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體）應限于80ml／h或1ml／kg／h第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四拉貝洛爾藥效學：本品為兼有α受體及β受體阻滯劑作用的降壓藥。對β1及β2無選擇作用，其阻斷α受體和β受體的相對強度，口服時為1:3，靜脈注射時為1:7。與單純β受體阻滯劑不同，能降低臥位血壓和周圍血管阻力，一般不降低心輸出量或每次心搏出量。對臥位患者心律無明顯變化，對立位及運動時心率則減慢。其降壓效果比單純β阻滯劑為優(yōu)。原理是阻斷腎上腺素受體，放緩竇性心律，減少外周血管阻力。這種藥物特別對治療妊娠高血壓綜合征有著療效。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四拉貝洛爾用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml，根據(jù)血壓調整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。注意事項：常見有眩暈、乏力、幻覺、胃腸道障礙等。兒童、孕婦及哮喘、腦溢血患者忌用靜注。注射液不能加入葡萄糖鹽水中作靜注或靜滴。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四硝苯地平藥理作用：1.硝苯地平選擇性抑制心肌細胞膜的鈣內流，阻斷心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)，減弱心肌收縮力減少心肌能量及氧的消耗，通過防止鈣超負荷直接保護心肌細胞。2.抑制血管，支氣管和子宮平滑肌的興奮-收縮偶聯(lián)，擴張全身血管（包括肺、肝、腎、腦、股及腸系膜動脈）和冠脈。其擴張血管平滑肌的機制較復雜。1）阻止鈣內流；2）阻礙細胞壁內鈣的釋放；3）阻斷血管膜上α-腎上腺能受體；4）抑制磷酸二酯酶的活性；5）與鈣調節(jié)素相作用；6）激活Na+，K+-ATP酶；7）激活鈣離子泵；3.抑制血小板聚集硝苯地平在濃度50ug/ml時能抑制ADP和膠原誘導的人血小板聚集。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四硝苯地平硝苯地平的不良反應發(fā)生頻率較高，（據(jù)5008名病人統(tǒng)計，副反應發(fā)生率17%）但易于耐受，且隨劑量的減小輕，常見的不良反應為頭暈及頭痛，其次有發(fā)熱感，面朝紅，足部水腫及液體潴留等，這些實際上是廣泛性的血管擴張影響。不良反應一般在用藥后1.2周出現(xiàn)，以后逐漸消退，一般副作用發(fā)生后不需停藥。此外，有低血壓（3.4%），一過性腦缺血發(fā)作（0.3%），低血壓的發(fā)生與劑量有關（主要見于>100mg/日）。長期用藥對血象，血沉，腎功能均無影響，少數(shù)病人在體力負荷時有肌酸激酶輕度到中度升高，但沒有心肌缺血的證據(jù)。動物實驗有潛在的致畸胎影響，因此育齡婦女在服藥階段宜避孕。另外，少數(shù)報道硝苯地平可引起肝炎、高血糖，因體外試驗它可抑制大鼠胰腺β的細胞分泌，此外，硝苯地平應避免用于主動脈狹窄和左室攝血障礙的病人。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注：20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg.第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四尼卡地平二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調整劑量。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四酚妥拉明α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調整。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四甲基多巴甲基多巴曾為妊娠高血壓的首選藥物，一些妊娠高血壓降壓治療的臨床試驗多以此藥作為對照。迄今，已有幾項臨床試驗證明在妊娠三個月后使用甲基多巴降壓有效，并且經(jīng)長期（長達7年）隨訪，孕婦及胎兒是安全的。甲基多巴在腦干轉化為甲基去甲腎上腺素及甲基腎上腺素，激動中樞突觸后膜α2受體，降低外周交感張力，使血壓下降。其優(yōu)點是增加腎血流，尤其適用于腎功能不良的妊娠患者。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四甲基多巴用法：常用量250~500mg口服，每日2~3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/日。不良反應：鼻塞、口干、嗜睡、頭暈、肝功能異常。禁忌：1．活動性肝臟疾病，如急性肝炎活動性肝硬化。

2．直接抗球蛋白(Coombs)試驗陽性。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四甲基多巴的不良反應1．直接抗球蛋白(Coombs)試驗陽性、溶血性貧血、肝功能異?？赡芘c服用甲基多巴密切相關，偶可致死亡。因此，用藥前和用藥過程中應定期檢查血常規(guī)、Coombs試驗和肝功能。若發(fā)生溶血性貧血應立即停藥，通常貧血很快好轉，否則應使用皮質類固醇激素治療。該類病人不能再次使用甲基多巴。直接抗球蛋白(Coombs)試驗陽性在停用甲基多巴數(shù)周或數(shù)月后可轉為正常。

2．如果直接和間接抗球蛋白(Coombs)試驗均陽性，主側交叉配血將出現(xiàn)問題，應請教血液學或輸血專家解決。

3．由于甲基多巴主要通過腎臟排除，腎功能不全者慎用。

4．須定期檢查肝功能，尤其在用藥的頭2～3個月內。發(fā)現(xiàn)問題立即停藥者體溫和肝功能可恢復。該類病人不能再次使用甲基多巴。甲基多巴慎用于有肝臟疾病和肝功能不全的病人。

5．服用甲基多巴出現(xiàn)水腫或體重增加的病人，可用利尿劑治療。一旦