婦產(chǎn)科學(xué)妊娠生理

教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)教學(xué)目的熟悉⒈胎盤(pán)的形成及其功能⒉妊娠期母體的變化特點(diǎn)掌握⒈受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床的經(jīng)過(guò)及有關(guān)概念⒉妊娠期母體生殖系統(tǒng)的變化特點(diǎn)了解1.胎兒發(fā)育特征與生理特點(diǎn)2.胎兒其他附屬物的構(gòu)成及其功能第1頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四妊娠的定義妊娠（pregnancy）——胚胎和胎兒在母體發(fā)育成長(zhǎng)過(guò)程妊娠開(kāi)始——成熟卵子受精妊娠終止——胎兒及其附屬物自母體排出妊娠全過(guò)程——平均38周（生理過(guò)程）第2頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)

受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床第3頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四卵子在輸卵管輸卵管傘端攝卵排卵精子進(jìn)入宮頸精子獲能（宮腔或輸卵管腔）精子在輸卵管受精完成（24h±）透明帶反應(yīng)受精過(guò)程（排卵后12h內(nèi)）精子與卵子相遇壺腹部與峽部連接處第4頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四精子獲能（spermcapacitation）精子經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔及輸卵管精子獲能：指精子頂體表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，頂體膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性，需時(shí)7小時(shí)第5頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四受精定義：男女成熟的生殖細(xì)胞（精子和卵子）的結(jié)合過(guò)程稱為受精受精部位—通常在輸卵管壺腹部頂體反應(yīng)透明帶反應(yīng)卵子受精（fertilizationofovum）發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)整個(gè)受精過(guò)程約需24小時(shí)第6頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頂體反應(yīng)（acrosomereaction）

精子與卵子相遇→精子頭部頂體外膜與精細(xì)胞膜頂端破裂→形成小孔釋放出頂體酶→溶解卵子外圍放射冠和透明帶的過(guò)程，稱頂體反應(yīng)第7頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四透明帶反應(yīng)（zonareaction）借助酶作用，精子穿過(guò)放射冠和透明帶，發(fā)生頂體反應(yīng)的精子與次級(jí)卵母細(xì)胞融合精子頭部與卵子表面接觸時(shí)，卵子細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶，引起透明帶結(jié)構(gòu)改變，阻止其他精子進(jìn)入透明帶——保證人類單精子受精第8頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四受精過(guò)程視頻來(lái)源：NationalGeographicChannel第9頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四受精全過(guò)程獲能精子穿過(guò)次級(jí)卵母細(xì)胞透明帶----受精開(kāi)始精子外膜與卵子胞膜接觸并融合，精子進(jìn)入卵子內(nèi)卵子形成卵原核與精原核融合，核膜消失，染色體相互混合形成二倍體的受精卵（zygote）----完成受精第10頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四受精卵輸送過(guò)程借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，受精卵向?qū)m腔方向移動(dòng)受精30小時(shí)形成分裂球（cleavage）受精50小時(shí)為8細(xì)胞階段受精72小時(shí)為16細(xì)胞——桑葚胚（morula）早期胚泡（earlyblastocyst）形成第11頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四受精卵著床過(guò)程受精第4日早期胚泡進(jìn)入宮腔受精第5～6日早期胚泡透明帶消失繼續(xù)分裂發(fā)育，晚期胚泡形成受精第6～7日逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜覆蓋—稱為受精卵著床，也稱為受精卵植入第12頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定位（apposition)受精卵著床三過(guò)程（implantation）晚期胚泡植入子宮內(nèi)膜的過(guò)程粘附（adhesion）穿透（penetration）第13頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定位（apposition）：著床前透明帶消失，晚期胚泡以內(nèi)細(xì)胞團(tuán)端接觸子宮內(nèi)膜粘附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宮內(nèi)膜后，滋養(yǎng)細(xì)胞外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞層，內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞層穿透（penetration）：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宮內(nèi)膜細(xì)胞、間質(zhì)及血管，完全埋入子宮內(nèi)膜中且被內(nèi)膜覆蓋第14頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四受精卵著床必須具備的條件透明帶消失胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有敏感期允許受精卵著床透明帶局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明帶繼續(xù)發(fā)育，并分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞第15頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)

胚胎、胎兒發(fā)育特點(diǎn)及胎兒生理特點(diǎn)第16頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4周為一個(gè)孕齡單位妊娠10周（受精后8周）內(nèi)的人胚稱為胚胎，是其主要器官結(jié)構(gòu)分化、形成的時(shí)期自妊娠11周（受精第9周）起稱為胎兒，是生長(zhǎng)、成熟時(shí)期部分概念第17頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、胚胎、胎兒發(fā)育特征4周末：可辨認(rèn)出胚盤(pán)與體蒂8周末：胚胎初具人形，B型超聲見(jiàn)心臟搏動(dòng)12周末：胎兒身長(zhǎng)9cm，體重14g16周末：胎兒身長(zhǎng)16cm，體重110g可確認(rèn)胎兒性別，經(jīng)產(chǎn)婦能自覺(jué)胎動(dòng)20周末：胎兒身長(zhǎng)25cm，體重320g經(jīng)孕婦腹壁可聽(tīng)到胎心音第18頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、胚胎、胎兒發(fā)育特征24周末：胎兒身長(zhǎng)30cm，體重630g28周末：胎兒身長(zhǎng)35cm，體重1000g32周末：胎兒身長(zhǎng)40cm，體重約1700g出生后注意護(hù)理能存活36周末：胎兒身長(zhǎng)45cm，體重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎兒身長(zhǎng)50cm，體重3400g，出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)第19頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、胎兒生理特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：母兒血液在胎盤(pán)進(jìn)行氣體交換；肺表面活性物質(zhì)決定肺成熟度，與新生兒生存能力相關(guān)消化系統(tǒng):妊娠16周胃腸功能基本建立。膽綠素降解產(chǎn)物使胎糞黑綠色泌尿系統(tǒng)：妊娠11～14周胎兒腎有排尿功能。胎兒排尿參與羊水循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)：胎兒腎上腺皮質(zhì)能產(chǎn)生大量甾體激素，與胎兒肝、胎盤(pán)、母體共同完成雌三醇的合成。生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育第20頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胎兒循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)臍靜脈一條，生后閉鎖為肝圓韌帶臍動(dòng)脈兩條，生后閉鎖與相連的閉鎖腹下動(dòng)脈成為腹下韌帶卵圓孔生后開(kāi)始關(guān)閉，生后6月完全閉鎖第21頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胎兒血循環(huán)特點(diǎn)心房間隔–卵圓孔開(kāi)放；主、肺動(dòng)脈之間—?jiǎng)用}導(dǎo)管開(kāi)放;臍靜脈與下腔靜脈之間—靜脈導(dǎo)管開(kāi)放---上述解剖特點(diǎn)決定：胎兒體內(nèi)無(wú)純動(dòng)脈血，均為動(dòng)、靜脈混合血血流由臍靜脈→胎兒循環(huán)→臍動(dòng)脈：其血流優(yōu)先保障胎兒心、腦、肝及上肢血供。注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營(yíng)養(yǎng)較少第22頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胎兒血液系統(tǒng)紅細(xì)胞生成：卵黃囊（受精后3周）--肝（妊娠10周）--骨髓、脾--骨髓造血為主（足月）白細(xì)胞生成：血循環(huán)中妊娠8周后出現(xiàn)--足月時(shí)可高達(dá)15-20*109/L第23頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育男性胎兒睪丸于妊娠第9周開(kāi)始分化發(fā)育，睪丸于妊娠32周降至陰囊內(nèi)女性胎兒卵巢于妊娠11～12周開(kāi)始分化發(fā)育妊娠16周，睪丸開(kāi)始下降，外生殖器已發(fā)生完全，據(jù)此可辨認(rèn)胎兒性別妊娠32周，睪丸已降入陰囊第24頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)

胎兒附屬物的形成及其功能第25頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胎兒附屬物指胎兒以外的組織，包括：胎盤(pán)胎膜臍帶羊水第26頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、胎盤(pán)placenta構(gòu)成：羊膜葉狀絨毛膜底蛻膜第27頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四羊膜構(gòu)成胎盤(pán)的胎兒部分，是胎盤(pán)最內(nèi)層附著在絨毛膜板表面半透膜薄膜光滑無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴有一定彈性第28頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四葉狀絨毛膜每個(gè)絨毛干中均有臍動(dòng)脈和臍帶靜脈胎兒血液以每分鐘500ml流量流經(jīng)胎盤(pán)構(gòu)成胎盤(pán)的胎兒部分占胎盤(pán)的主要部分第29頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四母兒間物質(zhì)交換--胎兒血與母血不相通母兒間物質(zhì)交換在胎兒小葉絨毛處進(jìn)行胎兒血液經(jīng)臍動(dòng)脈直至絨毛毛細(xì)血管經(jīng)與絨毛間隙中的母血進(jìn)行物質(zhì)交換胎兒血和母血隔有絨毛毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)及絨毛表面細(xì)胞層再經(jīng)臍靜脈返回胎兒體內(nèi)第30頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四孕婦血液經(jīng)底蛻膜螺旋動(dòng)脈開(kāi)口通向絨毛間隙內(nèi)經(jīng)開(kāi)口的螺旋靜脈返回孕婦體內(nèi)母兒間物質(zhì)交換--胎兒血與母血不相通第31頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四底蛻膜構(gòu)成胎兒的母體部分，占胎盤(pán)很小部分蛻膜板蛻膜間隔——母體葉第32頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四妊娠足月胎盤(pán)的大體結(jié)構(gòu)盤(pán)狀重450-650g直徑16-20cm厚1-3cm胎兒面母體面第33頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胎盤(pán)功能物質(zhì)交換

--氣體交換：O2和CO2以簡(jiǎn)單擴(kuò)散交換--營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)--排出胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤(pán)及母體排出體外防御功能合成功能免疫功能:胎兒為同種半異體移植物，正常妊娠母體不排斥胎兒第34頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四物質(zhì)交換營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖以易化擴(kuò)散氨基酸以主動(dòng)運(yùn)輸脂肪酸以簡(jiǎn)單擴(kuò)散電解質(zhì)及維生素以主動(dòng)運(yùn)輸通過(guò)胎盤(pán)胎盤(pán)能將復(fù)雜化合物分解為簡(jiǎn)單物質(zhì)，也能將簡(jiǎn)單物質(zhì)合成后供給胎兒第35頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四防御功能

屏障作用極有限大部分藥物，病毒可通過(guò)胎盤(pán)--胎兒致畸甚至死亡細(xì)菌、弓形蟲(chóng)、衣原體、螺旋體不能通過(guò)--胎盤(pán)部位先形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入胎體母血免疫抗體（IgG）通過(guò)胎盤(pán)--使胎兒在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動(dòng)免疫力第36頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合成功能激素--蛋白激素有HCG、PRL等--甾體激素有雌激素、孕激素等--多肽激素有HPL(人胎盤(pán)生乳素)酶--縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等其他--前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子第37頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四人絨毛膜促性腺激素

HCG人絨毛膜促性腺激素由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，著床后孕婦血清中可測(cè)出，妊娠8～10周達(dá)高峰，持續(xù)10日下降，產(chǎn)后1～2周消失受精后10日母血放免法可測(cè)出，成為診斷早孕的最敏感方法維持月經(jīng)黃體壽命，成為妊娠黃體增加甾體激素分泌維持妊娠第38頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、胎膜由絨毛膜和羊膜組成第39頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、臍帶妊娠足月的臍帶長(zhǎng)30-100cm，直徑0.8-2.0cm。由華通膠支撐其中的一條臍靜脈與兩條臍動(dòng)脈。母體與胎兒氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物的重要通道。第40頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、羊水來(lái)源：早期--母體血清透析液；妊中期后--胎兒尿液為主要來(lái)源；妊娠晚期--胎兒肺參與羊水生成吸收：胎膜（主要）、胎兒吞咽、臍帶羊水量：妊娠38周1000ml，此后羊水量漸少；妊娠足月800ml；過(guò)期妊娠＜300ml功能：保護(hù)胎兒、保護(hù)母體第41頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)

妊娠期母體變化第42頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四妊娠期母體變化生殖系統(tǒng)的變化乳房的變化循環(huán)系統(tǒng)的變化血液的改變泌尿系統(tǒng)的變化呼吸系統(tǒng)的變化第43頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

妊娠期母體變化消化系統(tǒng)的變化皮膚的變化內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化新陳代謝的變化骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化第44頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生殖系統(tǒng)變化--子宮宮體逐漸增大變軟,主要肌細(xì)胞肥大宮腔容量增加1000倍子宮重量增加20倍宮底于妊娠后期增長(zhǎng)最快，子宮下段次之，宮頸最少妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律，無(wú)痛性收縮，稱BraxtonHicks收縮第45頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四子宮子宮體：

(1)大小:7×5×3→35×22×25(2)容量:5ml→5000ml(3)重量:50g→1000g(4)各部增長(zhǎng)速度不一

(5)BraxtonHick收縮子宮峽部：變長(zhǎng)變軟形成子宮下段宮頸：肥大,著色,變軟第46頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生殖系統(tǒng)變化--卵巢略增大排卵和新卵泡均停止僅有一個(gè)妊娠黃體，妊娠6-7周前產(chǎn)生E、P，以維持妊娠繼續(xù)妊娠10周，黃體供能被胎盤(pán)取代，黃體開(kāi)始萎縮第47頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生殖系統(tǒng)變化--輸卵管輸卵管伸長(zhǎng)，但肌層不增厚有時(shí)黏膜呈蛻膜樣改變第48頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生殖系統(tǒng)變化--外陰充血色素沉著伸展性增加第49頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生殖系統(tǒng)變化--陰道粘膜變軟、水腫充血，呈紫藍(lán)色皺襞增多，伸展性增加陰道上皮細(xì)胞含糖元增加，乳酸含量增多，使陰道PH值降低，不利于致病菌生長(zhǎng)，有利于防止感染第50頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四變大蒙氏結(jié)節(jié)初乳—妊娠末期分娩后-正式泌乳乳房的變化第51頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四循環(huán)系統(tǒng)的變化1心臟:心尖搏動(dòng)、上、前方移位；心濁音界稍擴(kuò)大；心尖區(qū)Ⅰ～Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音；心臟容量至妊娠末期增加10%；心率于孕晚期休息時(shí)每分鐘增加10～15次心排出量：妊娠10周逐漸增加，妊娠32～34周達(dá)高峰；左側(cè)臥位較未孕時(shí)約增加30%；臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加第52頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四循環(huán)系統(tǒng)的變化2血壓：妊娠早期及中期血壓偏低，妊娠晚期血壓輕度升高；坐位稍高于仰臥位靜脈壓：--側(cè)臥位解除子宮壓迫，改善靜脈回流；--下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，孕婦易發(fā)生下肢、外陰?kù)o脈曲張和痔--孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位引起回心血量減少，容易仰臥位低血壓綜合征第53頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血液的變化--32—34周達(dá)高峰，增加40%—45%--血漿增加多于紅細(xì)胞增加，故出現(xiàn)血液稀釋血容量第54頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四妊娠期血細(xì)胞變化妊娠期凝血因子變化--

妊娠期血液處于高凝狀態(tài)血小板數(shù)無(wú)明顯改變白細(xì)胞妊娠期輕度增加臨產(chǎn)及產(chǎn)褥期顯著增加主要為中性粒細(xì)胞增多單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞無(wú)改變紅細(xì)胞

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×1012/L血紅蛋白值約為110g/L血細(xì)胞比容0.31～0.34孕婦儲(chǔ)備鐵0.5g，易缺鐵妊娠中、晚期開(kāi)始補(bǔ)充鐵劑第55頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四泌尿系統(tǒng)的變化腎臟負(fù)擔(dān)加重由于GFR增加，腎小管對(duì)葡萄糖再吸收能力不能相應(yīng)增加，約15%孕婦飯后出現(xiàn)尿糖受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低，孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見(jiàn)第56頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)的變化妊娠晚期以胸式呼吸為主呼吸次數(shù)不變，但呼吸較深第57頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四消化系統(tǒng)的變化易齒齦出血、牙齒松動(dòng)及齲齒胃腸平滑肌張力降低胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，易有上腹部飽滿感腸蠕動(dòng)減弱，易便秘，痔瘡易誘發(fā)膽石病第58頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四皮膚的變化腺垂體分泌促黑素細(xì)胞激素增加，使黑色素增加妊娠紋：皮膚彈力纖維斷裂所致第59頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化卵泡刺激素及黃體生成激素分泌減少卵泡不再發(fā)育成熟，也無(wú)排卵催乳激素從妊娠7周開(kāi)始增多皮質(zhì)醇增多3倍，游離皮質(zhì)醇10%，孕婦無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)醛固酮增多4倍，游離醛固酮30%，不致引起水鈉潴留睪酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗第60頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四妊娠期新陳代謝變化基礎(chǔ)代謝率于妊娠早期稍下降妊娠中期增高，妊娠晚期增高20%妊娠13周起體重平每周增加不超過(guò)350g妊娠足月時(shí)體重平均增加12.5kg孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女孕婦尿酮體見(jiàn)于妊娠劇吐、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)第61頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化注意骨質(zhì)疏松癥——VD，鈣缺乏