心血管系統(tǒng)藥物宜全

心血管系統(tǒng)藥物宜全第1頁(yè)/共38頁(yè)抗高血壓藥根據(jù)各種抗高血壓藥在血壓調(diào)節(jié)中的主要部位和作用機(jī)制分類：一、抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)藥（一）改變中構(gòu)交感活性藥可樂定（中樞性降壓藥）甲基多巴（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明（三）抗神經(jīng)末梢藥利血平（干擾神經(jīng)遞質(zhì)藥）胍乙啶

第2頁(yè)/共38頁(yè)

（四）受體阻斷藥

1．受體阻斷藥哌唑嗪

2．受體阻斷藥普萘洛爾

3．和受體阻斷藥拉貝洛爾二、血管擴(kuò)張藥

（一）小動(dòng)脈血管擴(kuò)張藥雙肼酞嗪（肼苯噠嗪）

（二）小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張藥硝普鈉（三）鈣拮抗藥（鈣通道阻滯藥）硝苯地平（硝吡啶）尼群地平第3頁(yè)/共38頁(yè)三、利尿藥氫氯噻嗪四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥

卡托普利（巰甲丙脯酸）依那普利

第4頁(yè)/共38頁(yè)哌唑嗪—選擇阻斷1受體降壓特點(diǎn)：降壓時(shí)不加快心率、不增加血漿腎素[臨床應(yīng)用]：各型高血壓[不良反應(yīng)]：首劑現(xiàn)象第5頁(yè)/共38頁(yè)普萘洛爾（心得安）受體阻斷藥[機(jī)制]1.減少心輸出量（-1心率，收縮力心輸出量）2．抑制腎素分泌（--腎入球小A鄰球器分泌）3．降低外周交感神經(jīng)活性（-N未梢突觸前膜2取消NA釋放的正反饋）

4．抑制心血管活動(dòng)中樞（-中樞受體）

第6頁(yè)/共38頁(yè)[臨床應(yīng)用]

伴有心輸出量、腎素活性偏高或心動(dòng)過速、心絞痛、腦血管病變的高血壓[不良反應(yīng)]

1.誘發(fā)支氣管哮喘

2．心臟抑制心衰

3．外周血管痙攣

4．中樞癥狀（頭暈、視力模糊、失眠、惡夢(mèng)）

5．反跳現(xiàn)象第7頁(yè)/共38頁(yè)

氫氯噻嗪

主要影響血容量的抗高血壓藥——利尿降壓藥[機(jī)制]早期：排鈉利尿血容量降壓用藥3~4周后：血容量恢復(fù)（1）血管壁平滑肌細(xì)胞缺鈉Na+-Ca2+交換細(xì)胞內(nèi)

Ca2+血管張力降壓（2）降低血管平滑肌對(duì)血管收縮劑（去甲腎上腺素）的反應(yīng)性（3）誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（激肽，PG）第8頁(yè)/共38頁(yè)[臨床應(yīng)用]

單獨(dú)：輕度高血壓，與其它藥合用：中、重度高血壓[不良反應(yīng)]

1.低血鉀、鈉、鎂

2．血脂

3．血漿腎素活性代償性降壓作用減弱第9頁(yè)/共38頁(yè)卡托普利（巰甲丙脯酸）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥[降壓特點(diǎn)]1.適用于各型高血壓，在降壓同時(shí)，不伴有反射性心率加快。2．長(zhǎng)期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。3．可防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌細(xì)胞增生肥大，可發(fā)揮直接及間接的心肌保護(hù)作用。4．改善高血壓患者的生活質(zhì)量、降低死亡率。第10頁(yè)/共38頁(yè)[不良反應(yīng)]

1.低血壓

2.高血鉀、血管神經(jīng)性水腫

3．咳嗽

4．腎功能受損

5．久用血鋅降低第11頁(yè)/共38頁(yè)硝苯地平（心痛定）鈣拮抗藥—抑制鈣離子內(nèi)流擴(kuò)張血管降壓降壓特點(diǎn)1.反射性使心率心輸出量（但比直接擴(kuò)張血管藥?。?．使腎素活性[臨床應(yīng)用]

輕、中、重度高血壓與受體阻斷藥合用，（一）心率，（一）腎素分泌效[不良反應(yīng)]

1.心率，腎素

2．踝部水腫：（毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張）第12頁(yè)/共38頁(yè)

可樂定

[藥理作用]特點(diǎn)：

1.降壓作用中等偏強(qiáng)、伴心率、心輸出量

2．有中樞鎮(zhèn)靜作用

3．（一）胃腸活動(dòng)和分泌機(jī)制：復(fù)雜，+外周N突觸前膜2R[臨床應(yīng)用]中度高血壓（其它藥無(wú)效時(shí)），伴潰瘍病者好第13頁(yè)/共38頁(yè)利血平降壓特點(diǎn)：

1.起效慢，作用溫和、持久、有最大效應(yīng)

2．有鎮(zhèn)靜、安定作用機(jī)制：使去甲腎上腺素能神經(jīng)未梢囊泡內(nèi)的遞質(zhì)耗竭[不良反應(yīng)]1.副交感N占優(yōu)勢(shì)癥狀：鼻塞、乏力、胃酸、胃腸蠕動(dòng)誘發(fā)潰瘍病2．中樞癥狀：嗜睡、抑郁癥[應(yīng)用]

少用

第14頁(yè)/共38頁(yè)

胍乙啶

降壓特點(diǎn)：

1.作用比利血平強(qiáng)、快、持久

2．伴心、腦、腎血流量

3．無(wú)中樞作用

4．個(gè)體差異大[不良反應(yīng)]多、體位性低血壓等[臨床應(yīng)用]重度高血壓第15頁(yè)/共38頁(yè)肼酞嗪（肼苯噠嗪）[作用]直接擴(kuò)張小動(dòng)脈血壓[用途]常與利尿尿藥、受體阻斷藥使用[不良反應(yīng)]

1.心率，心肌耗氧量誘發(fā)

2．腎素分泌水鈉潴留

3．長(zhǎng)期大量：自身免疫反應(yīng)第16頁(yè)/共38頁(yè)硝普鈉

特點(diǎn)：

1.使小動(dòng)脈、小靜脈均擴(kuò)張

2．作用快、強(qiáng)、短、需靜脈給藥[用途]

高血壓危象，高血壓腦病惡性高血壓第17頁(yè)/共38頁(yè)

直接擴(kuò)張小動(dòng)脈

血壓

交感神經(jīng)興奮性反射性

心率心輸出量心肌耗氧腎素分泌水鈉潴留減弱降壓效應(yīng)誘發(fā)（冠心病者）心絞痛（心功不全）心衰第18頁(yè)/共38頁(yè)抗慢性心動(dòng)能不全藥癥狀：動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足靜脈系統(tǒng)明顯淤血治療正性肌力作用藥：強(qiáng)心甙類藥非強(qiáng)心甙類藥減輕心臟負(fù)荷藥：擴(kuò)張血管的藥利尿藥血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶抑制藥逆轉(zhuǎn)肥厚心肌第19頁(yè)/共38頁(yè)影響心肌耗氧的因素1．心肌的基本代謝2．心室壁肌張力（心室容積）3．每分鐘射血時(shí)間（收縮速度）4．心率5．收縮力第20頁(yè)/共38頁(yè)強(qiáng)心甙[藥理作用]1．增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）直接作用伴有三個(gè)特點(diǎn)：（1）縮短收縮期（即收縮速度）（2）不增加或降低衰竭心臟的耗氧量（3）增加衰竭心臟的心輸出量第21頁(yè)/共38頁(yè)2．減慢心率（負(fù)性頻率作用）間接3．對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響治療量：反射性興奮迷走N：心房傳導(dǎo)，房室結(jié)傳導(dǎo)浦氏纖維傳導(dǎo)大劑量：直接抑制

4．對(duì)心電圖的影響第22頁(yè)/共38頁(yè)[正性肌力作用機(jī)制]（一）心肌細(xì)胞膜上Na+,K+—ATP酶

Na+—K+交換細(xì)胞內(nèi)Na+Na+—Ca2+交換細(xì)胞內(nèi)Ca2+

心肌收縮力第23頁(yè)/共38頁(yè)[臨床應(yīng)用]1．慢性心功能不全（充血性心力衰竭）（1）對(duì)癥治療（2）對(duì)不同原因引起的心力衰竭、療效不一致心辯膜病，風(fēng)濕性、高血壓引起的療效好甲亢心、嚴(yán)重貧血、VitB、缺乏引起的差肺原性心臟病、心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎差縮窄性心包炎

第24頁(yè)/共38頁(yè)2．某些心律失常（1）心房纖顫（一）房室結(jié)傳導(dǎo)阻止過多的心房沖動(dòng)傳到心室

使心室頻率）（2）心房撲動(dòng)（不均勻縮短心房各處不應(yīng)期折返

使房撲變?yōu)榉款潱?）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

（減慢房室傳導(dǎo)）第25頁(yè)/共38頁(yè)[不良反應(yīng)及其防治]表現(xiàn)：1.消化系統(tǒng)癥狀2.心臟毒性原有心衰癥狀加重，各種心律失常（1）增高異位節(jié)律點(diǎn)的自律性室性早搏最多見、二聯(lián)律、三聯(lián)律（2）抑制房房室傳導(dǎo)阻滯（3）抑制竇房結(jié)自律性心動(dòng)過緩

第26頁(yè)/共38頁(yè)機(jī)制：明顯抑制Na+—K+—ATP酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失K+

膜電位減小

自律性心律失常傳導(dǎo)3．神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、視覺障礙及特有的視色障礙

頭痛、頭暈、疲倦、失眠、視力模糊、復(fù)視、黃視、綠視第27頁(yè)/共38頁(yè)防治：

1.避免各種誘發(fā)因素

如：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧

2．警惕中毒先兆

3．藥物治療快速型心律失常：補(bǔ)鉀、苯妥英鈉（有房室傳導(dǎo)阻滯的室性心律失常首選）、利多卡因

緩慢型心律失?！⑼衅返馗咝量贵w

第28頁(yè)/共38頁(yè)抗心絞痛藥心絞痛發(fā)生的主要機(jī)制心肌對(duì)氧的需救增加和冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧即心肌需氧或耗氧>供氧心肌缺血、缺氧的原因心肌耗氧>心肌供氧抗心絞痛藥物的基本作用：

1．降低心肌耗氧量

2．增加心肌供血量

硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制1．降低心肌耗氧量（降低心前、后負(fù)荷）（1）舒張靜脈血管血液貯存于靜脈回心血量心室容積室壁張力，射血時(shí)間縮短心肌耗氧（2）舒張動(dòng)脈血管降低心臟射血阻抗射血時(shí)間2．心肌血流重新分配，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)（1）選擇性擴(kuò)張大的輸送血管及側(cè)枝血管，增加缺血區(qū)供血（2）降低室壁舒張末期壓力，增加心內(nèi)膜下區(qū)域供血硝酸甘油藥理作用：心肌局部缺血時(shí)主動(dòng)脈給硝酸甘油后輸送血管狹窄的冠狀動(dòng)脈非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油對(duì)冠狀動(dòng)脈的作用部位[體內(nèi)過程]首過效應(yīng)大舌下含服、皮膚[臨床應(yīng)用]中止睡預(yù)防心絞痛的發(fā)作，急性心肌梗塞[不良反應(yīng)]多由血管舒張作用所繼發(fā)體位性低血壓心率面紅、頭痛眼壓高鐵血紅蛋白癥[耐受性]

連續(xù)用藥2~3周后出現(xiàn)硝本異山梨酯作用及作用機(jī)制與硝酸甘油相似，作用較弱、較慢和持久普萘洛爾心絞痛時(shí)：交感N興奮心肌局部和血中兒茶酚胺（一）受體興奮心率，心收縮力心耗O2[抗心絞痛機(jī)制]1．降低心肌耗O2量2．增加缺血區(qū)的供血心率舒張期延長(zhǎng)有利于血液從心外膜流入心內(nèi)膜非缺血區(qū)的冠脈阻力，轎流向阻力小的缺血區(qū)氧與血紅蛋白分離，增加組織供O2[臨床應(yīng)用]1．對(duì)典型心絞痛療效好，尤適用于伴有心動(dòng)過速或高血壓的冠心病患者但不宜用于變異型心絞痛（-冠脈收縮）2．急性心肌梗塞早期[不良反應(yīng)]1.（一）心肌收縮力傳導(dǎo)

2．（一）2誘發(fā)哮喘 硝酸甘油舒張V血管舒張A血管血壓交感活性心率心率心得安-受體心收縮力反射性

回心血量心臟射血阻抗室壁張力前負(fù)荷后負(fù)荷室壁張力心肌耗O2量耗O2量耗O2量心肌耗O2量心肌耗O2量硝酸甘油與普萘洛爾使用的機(jī)制增加療效、減少副作用硝苯吡啶（心痛定）[抗心絞痛機(jī)制]．降低心肌耗氧量）鈣內(nèi)流舒張外周阻力血管減輕心臟負(fù)荷（維拉帕米：（一）心肌鈣內(nèi)流心收縮力，心率））Ca2+進(jìn)入N未梢（一）NA從N未梢釋放交感活性．改善心肌缺血區(qū)供血擴(kuò)張冠脈解除痙攣．保護(hù)缺血心肌[臨床應(yīng)用]對(duì)冠脈痙攣及變異型心絞痛最有效。急性心肌梗塞伴有冠脈痙攣者[不良反應(yīng)]硝苯地平：反射性心率可與-受體阻斷藥使用維拉帕米：抑制心肌收縮力、心率第29頁(yè)/共38頁(yè)常用的藥物1.硝酸酯類及亞硝酸酯類：硝酸甘2．-腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾3．鈣拮抗藥硝苯吡啶（心痛定）第30頁(yè)/共38頁(yè)血管活性物質(zhì)硝酸酯類藥

血管內(nèi)皮細(xì)胞（NO）松弛因子血管平滑肌細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶（CG）

5型磷酸二酯酶

GTPCGMP---------------

降解

細(xì)胞內(nèi)Ca2+Viagra(一)

平滑肌松弛第31頁(yè)/共38頁(yè)硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制1．降低心肌耗氧量（降低心前、后負(fù)荷）（1）舒張靜脈血管血液貯存于靜脈回心血量心室容積室壁張力，射血時(shí)間縮短心肌耗氧（2）舒張動(dòng)脈血管降低心臟射血阻抗射血時(shí)間2．心肌血流重新分配，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)（1）選擇性擴(kuò)張大的輸送血管及側(cè)枝血管，增加缺血區(qū)供血（2）降低室壁舒張末期壓力，增加心內(nèi)膜下區(qū)域供血第32頁(yè)/共38頁(yè)