心臟瓣膜病的診斷與治療

心臟瓣膜病的診斷與治療第1頁/共62頁

心臟瓣膜病ValvularDisease第2頁/共62頁

心臟瓣膜病由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全第3頁/共62頁心臟瓣膜病按病因分類：風(fēng)濕性、先天性、老年退行性、相對性按受累部位、類型分：

二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病第4頁/共62頁

二尖瓣狹窄

MitralStenosis第5頁/共62頁病因和病理二尖瓣狹窄最常見病因為風(fēng)濕熱2/3為女性半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史急性風(fēng)濕熱后2年始形成明顯狹窄常合并二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣病變主要病理改變：瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨(dú)或聯(lián)合受累：增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化左房擴(kuò)大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，血栓形成、肺血管床閉塞第6頁/共62頁MS對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響瓣口面積(cm2)跨瓣壓差(mmHg)左房壓(mmHg)正常4~6無輕度MS1.5~2升高正常中度MS1~1.5升高升高重度MS<12025第7頁/共62頁

病理生理二尖瓣狹窄左房室跨瓣壓差增加左心房壓增高，左房擴(kuò)大肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高肺動脈高壓右心室擴(kuò)張及右心衰竭繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全第8頁/共62頁癥狀二尖瓣狹窄中度狹窄時開始出現(xiàn)明顯癥狀呼吸困難

勞力性呼吸困難→靜息呼吸困難→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難→急性肺水腫咯血

大咯血—肺靜脈壓驟升，支氣管靜脈破裂血絲痰—夜間陣發(fā)性呼吸困難粉紅色泡沫痰—急性肺水腫咳嗽聲嘶—左喉返神經(jīng)受壓第9頁/共62頁體征二尖瓣狹窄二尖瓣面容心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常可觸及舒張期震顫。瓣葉柔軟—第一心音亢進(jìn)及開瓣音瓣葉僵硬—第一心音減弱，開瓣音消失肺動脈高壓及右室擴(kuò)大的體征

P2亢進(jìn)、右室抬舉樣搏動、

GrahamSteell雜音—肺動脈擴(kuò)張胸骨左緣4、5肋間全收縮期吹風(fēng)樣雜音

—相對三尖瓣關(guān)閉不全第10頁/共62頁輔助檢查二尖瓣狹窄X線檢查

左房、右室增大征象肺動脈高壓、肺淤血征象心電圖

二尖瓣型P波右心室肥厚第11頁/共62頁輔助檢查-MS超聲心動圖

M型：

EF斜率下降，后葉前向移動二維：顯示瓣膜形態(tài)、活動度 測定瓣口面積多普勒超聲：測定跨瓣壓差心導(dǎo)管檢查：測定跨瓣壓差，明確狹窄程度第12頁/共62頁MS-UCG

城垛樣改變EF斜率下降，后葉前向移動第13頁/共62頁MS-UCG第14頁/共62頁診斷二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音（運(yùn)動后左側(cè)臥位呼氣末易聽診）伴左心房增大的證據(jù)（X線或ECG）超聲心動圖可確診第15頁/共62頁鑒別診斷二尖瓣狹窄雜音的鑒別：二尖瓣口血流增加：

嚴(yán)重二尖瓣反流、高動力循環(huán)、大量左至右分流先心病Austin-Flint雜音：

嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全左房粘液瘤：

雜音隨體位變動，可伴腫瘤撲落音第16頁/共62頁并發(fā)癥二尖瓣狹窄心房顫動：增加跨瓣壓及左房壓，癥狀加重急性肺水腫血栓栓塞

主要為體循環(huán)栓塞（腦、外周動脈、內(nèi)臟動脈等）房顫、左房明顯增大、心排血量明顯下降為主要危險因素右心衰竭：晚期出現(xiàn)，肺淤血癥狀可減輕肺部感染感染性心內(nèi)膜炎第17頁/共62頁治療

二尖瓣狹窄一般治療

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染避免勞累、輸液過快、限制鈉鹽、糾正貧血等并發(fā)癥處理介入及手術(shù)治療

中度狹窄伴有癥狀，或出現(xiàn)肺動脈高壓時進(jìn)行第18頁/共62頁治療—并發(fā)癥處理二尖瓣狹窄急性肺水腫

利尿、擴(kuò)張靜脈、無快速房顫時避免應(yīng)用洋地黃大咯血：鎮(zhèn)靜、利尿心房顫動

急性：積極減慢心室率慢性：恢復(fù)竇律、控制心室率、預(yù)防栓塞預(yù)防栓塞

慢性房顫、有栓塞史、左房有血栓者長期華法令抗凝右心衰竭第19頁/共62頁根本治療-介入及手術(shù)治療MS經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

單純二尖瓣狹窄首選適于瓣葉活動度好者并發(fā)癥：二尖瓣關(guān)閉不全、腦栓塞、左房穿孔等外科手術(shù)閉式分離術(shù)：已少用直視分離術(shù)：鈣化、有左房血栓、腱索乳頭肌受累者人工瓣膜置換術(shù)：

嚴(yán)重瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)鈣化畸形者合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者第20頁/共62頁第21頁/共62頁

二尖瓣關(guān)閉不全

MitralIncompetence第22頁/共62頁病因和病理二尖瓣關(guān)閉不全慢性風(fēng)心病二尖瓣脫垂冠心病腱索斷裂二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化感染性心內(nèi)膜炎左室顯著擴(kuò)大其他急性腱索斷裂（感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死）二尖瓣創(chuàng)傷其他第23頁/共62頁病理生理二尖瓣關(guān)閉不全急性：左房左室容量負(fù)荷增加，代償擴(kuò)張能力有限；左房壓及左室壓升高， 肺淤血/水腫；左室心搏量減少慢性：左室舒張末容積代償增大，左房擴(kuò)大，左房壓及左室舒張末壓增加不明顯，早期不出現(xiàn)肺淤血代償期心搏量正常，晚期左心衰竭，導(dǎo)致肺淤血、肺動脈高壓和右心衰竭。第24頁/共62頁癥狀二尖瓣關(guān)閉不全急性輕度反流—輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重反流—急性左心衰，肺水腫或心源性休克慢性輕度反流—可終生無癥狀嚴(yán)重反流—心排血量減少，疲乏無力等，呼吸困難較晚出現(xiàn)第25頁/共62頁體征—慢性反流

二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動有力，可向左下移位S1：風(fēng)心病時常減弱，二尖瓣脫垂、冠心病時多正常心尖部聞及S3二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音雜音：

風(fēng)心病：心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，可向左腋下左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣脫垂：收縮晚期雜音腱索斷裂：海鷗鳴嚴(yán)重反流時S3后短促舒張期隆隆樣雜音第26頁/共62頁體征—急性反流

二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動增強(qiáng)P2亢進(jìn)S4低調(diào)，遞減型收縮早中期雜音嚴(yán)重者S3及心尖短促舒張期隆隆樣雜音第27頁/共62頁輔助檢查二尖瓣關(guān)閉不全超聲心動圖：

脈沖多普勒及彩色多普勒顯像：于左心房探及收縮期高速血流，半定量反流程度二維超聲：顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助明確病因心室造影第28頁/共62頁輔助檢查X線：急性者-肺淤血征慢性者—左房左室增大，晚期肺淤血征心電圖：慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全見左房增大第29頁/共62頁診斷二尖瓣關(guān)閉不全慢性

心前區(qū)典型雜音左房左室增大的證據(jù)超聲心動圖檢查可確診急性

突然出現(xiàn)呼吸困難心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，

X線心影不大，肺淤血明顯有病因可尋第30頁/共62頁鑒別診斷二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)雜音可向胸骨左緣傳導(dǎo)，注意鑒別：三尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損胸骨左緣噴射性雜音第31頁/共62頁并發(fā)癥二尖瓣關(guān)閉不全心房顫動：較MS少見感染性心內(nèi)膜炎：較MS多見體循環(huán)栓塞心力衰竭第32頁/共62頁

治療二尖瓣關(guān)閉不全急性：內(nèi)科治療：

應(yīng)用硝普鈉、利尿劑減低心臟前后負(fù)荷，降低肺靜脈壓，增加心排血量，爭取手術(shù)機(jī)會外科治療：根本措施第33頁/共62頁

治療二尖瓣關(guān)閉不全慢性內(nèi)科治療：無癥狀、心功能正常者不需治療，定期隨訪預(yù)防感染、風(fēng)濕熱治療房顫、預(yù)防血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿劑、洋地黃外科治療：人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣修復(fù)術(shù)第34頁/共62頁

主動脈瓣狹窄AorticStenosis第35頁/共62頁病因和病理

AS風(fēng)心?。欢喟殛P(guān)閉不全和二尖瓣病變先天畸形：二葉畸形等老年退行性鈣化性主動脈瓣狹窄其他第36頁/共62頁第37頁/共62頁病理生理AS瓣口≤1cm2,左室收縮壓升高，跨瓣壓差顯著左心室代償肥厚左室舒張末壓增加，左房肥厚晚期出現(xiàn)左室舒張末容量增加，左室衰竭嚴(yán)重AS引起心肌缺血第38頁/共62頁

癥狀A(yù)S出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)則病情惡化快、預(yù)后差呼吸困難：

勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、急性肺水腫心絞痛：

心肌缺血、冠脈開口阻塞、合并冠心病暈厥：

運(yùn)動時外周血管擴(kuò)張，心肌缺血加重，心排血量減少心律失常第39頁/共62頁

體征

AS抬舉性心尖搏動S1正常A2減弱或消失S4主動脈噴射音雜音：主動脈區(qū)吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型收縮期噴射樣雜音，向頸部，胸骨下緣、心尖傳導(dǎo)，常伴震顫細(xì)遲脈第40頁/共62頁

輔助檢查

ASX線：主動脈型心心電圖：左室肥厚伴ST-T改變傳導(dǎo)阻滯、房顫、室性心律失常超聲心動圖：二維超聲判定瓣膜異常，幫助病因診斷多普勒測定跨瓣血流，計算跨瓣壓差及瓣口面積心導(dǎo)管檢查：

測定左心室-主動脈收縮期峰壓差平均壓差>50mmHg,或峰壓差>70mmHg為重度狹窄第41頁/共62頁第42頁/共62頁

診斷

AS根據(jù)典型雜音不難診斷病因診斷：合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害—風(fēng)心病單純AS：<15歲—單葉瓣畸形多見

16~65歲—先天性二葉瓣鈣化多見

>65歲—退行性老年鈣化性病變多見超聲心動圖有重要診斷價值第43頁/共62頁鑒別診斷

AS雜音傳導(dǎo)到心尖，與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、室缺雜音鑒別與其他左室流出道疾病鑒別先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄肥厚梗阻性心肌病第44頁/共62頁并發(fā)癥AS心律失常房顫—加重血流動力學(xué)紊亂傳導(dǎo)阻滯室性心律失常猝死感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞左心衰竭第45頁/共62頁

治療

AS內(nèi)科治療無癥狀者隨診對癥治療心衰時禁用動脈擴(kuò)張劑，慎用利尿劑外科治療重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀或心臟進(jìn)行性增大應(yīng)及時行人工瓣膜置換術(shù)第46頁/共62頁

主動脈瓣關(guān)閉不全Aorticincompetence第47頁/共62頁病因和病理

AR主動脈瓣疾病風(fēng)心病感染性心內(nèi)膜炎先天畸形粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎主動脈根部擴(kuò)張梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重高血壓或動脈粥樣硬化第48頁/共62頁病理生理

AR左室舒張末容積增加，心搏量增加左室擴(kuò)張晚期出現(xiàn)左心衰竭心肌缺血第49頁/共62頁臨床表現(xiàn)

AR癥狀：心搏量增加癥狀晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)可出現(xiàn)心絞痛體征：脈壓增加—周圍血管征（+）雜音：*高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音

主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯升主動脈擴(kuò)張者，在胸骨右上緣明顯*心底部收縮期噴射樣雜音*Austin-Flint雜音第50頁/共62頁輔助檢查

ARX線：心影大小正常（急），左室擴(kuò)大ECG：無特異改變超聲心動圖：多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側(cè)射流，判定反流。主動脈造影磁共振顯像第51頁/共62頁診斷和鑒別診斷

AR典型雜音伴周圍血管征可診斷UCG可明確診斷胸骨左緣的舒張早期雜音應(yīng)與嚴(yán)重肺動脈高壓伴肺動脈擴(kuò)張所致相對肺動脈瓣關(guān)閉不全的GrahamSteell雜音鑒別第52頁/共62頁并發(fā)癥

AR感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常心力衰竭心臟性猝死第53頁/共62頁

治療AR內(nèi)科治療：預(yù)防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥外科治療：慢性者：有癥狀及左心功能不全者及時行人工瓣膜置換術(shù)