心肌梗死的監(jiān)護治療演示文稿

心肌梗死的監(jiān)護治療演示文稿第1頁/共26頁急性心肌梗死的

監(jiān)護及搶救

第2頁/共26頁病因及發(fā)病機制冠狀動脈完全閉塞心排血量驟降心肌需氧需血量猛增其他第3頁/共26頁第4頁/共26頁第5頁/共26頁臨床表現(xiàn)先兆突然發(fā)生、或較以往更劇烈頻繁的心絞痛、硝酸甘油療效差，可伴發(fā)惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、心功能不全、心律失常及血壓波動。癥狀疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常（75-95%的患者，起病后1-2周內(nèi)，24h室性心律失常最常見）、低血壓和休克、心力衰竭。體征心臟體征（心音及心率、律）、血壓、其他第6頁/共26頁實驗室及其他檢查血細胞計數(shù)起病后24-48h以后WBC可增至(10-20)×109／L心肌壞死標志物測定AST、CK、CK－MB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標志物，但應注意到一些疾病可能導致假陽性，如肝臟疾?。ㄍǔLT>AST）/心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期心肌標志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應再測定CK－MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標志物予以證實。CK－MB和總CK作為診斷依據(jù)時，其診斷標準值至少應是正常上限值的2倍。心電圖

超聲心動圖第7頁/共26頁診斷AMI的診斷必須至少具備下列3項條件中的2項：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變第8頁/共26頁第9頁/共26頁血清心肌標志物對評估危險性可提供有價值的信息，血清心肌標志物濃度與心肌損害范圍呈正相關。非ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛患者，約30%cTnI或cTnT升高，可能為非Q波心肌梗死而屬高危患者，即使CK-MB正常，死亡危險也增加。肌鈣蛋白水平越高，預測的危險越大。CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計梗死面積和患者預后。

第10頁/共26頁鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥第11頁/共26頁搶救

“爭分奪秒”AMI死亡的患者中約50%在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時間延誤。其原因有：（1）患者就診延遲；（2）院前轉(zhuǎn)運、入院后診斷和治療準備所需的時間過長，其中以患者就診延遲所耽誤時間最長。因此，AMI院前急救的基本任務是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需的時間。

保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死范圍，處理并發(fā)癥，防止猝死。第12頁/共26頁監(jiān)護休息安靜、減少探視、防不良刺激監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸，心肌標記物及BNP吸氧護理絕對臥床建立靜脈通道第13頁/共26頁AMI患者被送達醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導聯(lián)心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者，應在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PTCA治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標志物檢查結果而延誤再灌注治療的時間。

第14頁/共26頁第15頁/共26頁鎮(zhèn)痛：應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5分鐘重復1次，總量不宜超過15mg。吸氧硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時，然后改用口服硝酸酯制劑。阿司匹林糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動過緩/心室停搏和房、室傳導阻滯患者，可給阿托品0.5～10mg靜脈注射，必要時每3～5分鐘可重復使用，總量應<2.5mg。飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失。第16頁/共26頁溶栓適應癥①2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV、肢體導聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時，年齡<75歲（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次/分鐘）患者治療意義更大。

②ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應證）。

③ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證）。

④高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證）。

雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應證）。

第17頁/共26頁溶栓治療的禁忌證及注意事項①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。③近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動脈夾層。⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率2～3），已知有出血傾向。⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（>10min）的心肺復蘇。⑧近期（<3周）外科大手術。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動性消化性潰瘍。

第18頁/共26頁溶栓劑①尿激酶②鏈激酶或重組鏈激酶③重組組織型纖溶酶原激活劑第19頁/共26頁介入治療（1）直接PTCA（2）補救性PTCA第20頁/共26頁第21頁/共26頁藥物治療

1．硝酸酯類藥物2．抗血小板治療阿司匹林、噻氯吡啶和氯吡格雷3．抗凝治療4．β受體阻滯劑5．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑6．鈣拮抗劑7．洋地黃制劑

8．其他鎂、GIK第22頁/共26頁并發(fā)癥的處理

1．左心功能不全2．右室梗死和功能不全3．并發(fā)心律失常的處理第23頁/共26頁機械性并發(fā)癥AMI機械性并發(fā)癥為心臟破裂，包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷