三基病案分析

案例分析題1、男性，65歲。晨起跑步中途突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴嘔吐、冷汗和瀕死感，持續(xù)1小時不緩解而急診入院。護理查體：T37.6℃，脈搏40次/分，呼吸16次/分，血壓12.0/8.0kPa。大汗淋漓，面色蒼白，口唇輕度發(fā)紺，痛苦表情。輔助檢查：血白細胞10.0×109/L，中性67%，淋巴23%。ECG示II、III、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高，并有深而寬的Q波，I、aVL導聯(lián)ST段壓低，偶見室性早搏。

(1)該病人最可能的臨床診斷是什么？

(2)如果你是當班護士，應作何處理？

答案：

（1）心肌梗死。

（2）①指導患者絕對臥床休息，避免搬動；②給予”中流量持續(xù)吸氧”；③進行心電監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓、呼吸、心率/律變化，④監(jiān)測記錄尿量、⑤注意意識等改變；⑥迅速建立靜脈通道抽取各種標本；⑦通知醫(yī)生⑧遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，擴容、鎮(zhèn)靜、止痛、溶栓治療等治療；⑨給病人及家屬心理安慰，指導其辦理住院手續(xù)⑩通知病區(qū)或介入室，做好下一步處置準備。病情平穩(wěn)后，護送入CCU進一步觀察治療。

2、某女性40歲，突然發(fā)冷、高熱、伴腰痛，尿頻、尿急、尿痛。腎區(qū)有壓痛及叩擊痛。體溫40度，尿蛋白（+）。鏡檢:白細胞成堆，白細胞管型可見，腎功能正常，中段尿培養(yǎng)有大腸埃希菌，菌落計數(shù)＞109/ml。

（1）

寫出可能的醫(yī)療診斷

（2）

寫出兩個主要的護理診斷

（3）

制定護理措施

答案：

（1）急性腎盂腎炎

（2）護理診斷：

體溫過高：與急性尿路感染有關

疼痛：尿痛、腎區(qū)痛與尿路感染有關

⑶護理措施：①高熱護理：進行物理降溫，乙醇擦浴，冰袋放在大血管處，必要時可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

②嚴密觀察病情：生命體征、出汗情況、神志，面色等

③休息與飲食護理：臥床休息；多飲水，每天飲水量＞2000ml，尿量增多可沖刷尿路，減少炎性分泌物對膀胱刺激；堿化尿液；給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。

④心理護理，分散病人注意力，聽音樂、做松弛術以助減輕癥狀。

⑤基礎護理：口腔護理、勤換衣物床單

⑥藥物護理及:遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物不良反應，如口服喹諾酮類藥物易發(fā)生胃腸道刺激癥狀，飯后服用可減輕惡心、上腹不適等癥狀。

⑦健康教育：向病人講解疾病知識、藥物不良反應，及預防措施；囑咐病人癥狀消失、尿檢陰性后再服藥3~5天,以防復發(fā)。

3、患者李女士，21歲，已婚未避孕，已停經(jīng)72天，無誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血4天入院，無惡心嘔吐等反應，偶有下腹間歇性隱痛，出血量不多，色鮮紅，未用藥。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，入院查體：陰道少量淺褐色分泌物，子宮前位如孕3個半月大小，表面光滑，活動好，雙側附件未見異常。輔助檢查：血白細胞計數(shù)6.8×109/L，血小板249×109/L，血HCG>750000U/超，子宮內(nèi)充滿蜂窩狀回聲，余為（-）。

1、患者的最可能診斷是什么？

2、如何對該病人進行健康與隨訪指導？

答案:

1、葡萄胎

2、第一次葡萄胎刮宮術后每周隨訪一次血、尿HCG，正常后仍需每周復查一次。3個月內(nèi)如一直正常改為每半月檢查一次，共3個月；如連續(xù)為正常，改為每月檢查一次，持續(xù)半年，第二年起每半年一次，共隨訪2年。在隨訪血、尿HCG的同時，應注意有無陰道異常流血、咳嗽、咯血及其他轉移灶癥狀，定期做婦科、盆腔B超及X線胸片檢查。在2年中做好避孕，避免選用宮內(nèi)節(jié)育器及藥物避孕。

4、患者女性，50歲，突發(fā)上腹部劇痛，并漸波及至全腹2小時，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次而來診。體檢T：37.5℃，P118次/分，Bp14.3/9.33Kpa,急性病容，表情痛苦。腹平坦，腹式呼吸消失，未見腸型及蠕動波，全腹肌緊張如板狀，壓痛和反跳痛陽性，以上腹為著，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音可疑，腸鳴音減弱。診斷性腹穿刺抽出含食物殘渣的混濁液體約1ml。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)12×109/L，中性粒細胞87%。既往史：十二指腸球部潰瘍史4年。

1、患者的初步診斷是什么？

2、如需手術，術后的護理措施

答案：

1、患者的初步診斷是十二指腸球部潰瘍急性穿孔

2、（1）嚴密觀察病情變化

密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志、膚色、尿量、切口滲液情況

（2）體位

術后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取半臥位，減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和循環(huán)

（3）禁食、胃腸減壓

注意妥善固定胃腸減壓管，保持胃管通暢，觀察引流液顏色，保持口腔清潔，做好口腔護理，待患者肛門排氣后及時拔出胃管

（4）鎮(zhèn)痛

術后適當應用止痛劑

（5）輸液、應用抗生素

維持水與電解質(zhì)平衡，抗感染治療

（6）腹腔引流管的護理

保持腹腔引流管通暢，注意觀察引流出液體的量、顏色

（7）飲食護理

胃腸功能恢復后，停胃腸減壓當天，可試行少量飲水，如無不良反應，次日可給適量流質(zhì)飲食，每日5-6次，每次100-200ml，順利情況下，術后第5-6日可以開始改為半流質(zhì)飲食，術后2周可以增加一些固體食物，主要是淀粉和蛋白質(zhì)，應限制脂類。

（8）注意觀察有無術后并發(fā)癥

（9）活動

鼓勵患者術后早期活動，臥床期間每2小時翻身1次。

5、患者王某因車禍大失血需緊急輸血，護士為盡快將血輸入，將血袋放入熱水中加溫15分鐘后給患者輸入，10分鐘后，患者出現(xiàn)頭部脹痛，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛的癥狀，請回答下列問題;

1、患者可能出現(xiàn)了什么問題？原因是什么？

2、如何進行搶救？

答案：

1、患者可能出現(xiàn)了溶血反應，原因是將血袋在熱水中加了溫，血漿蛋白凝固變昏迷狀態(tài)，右側瞳孔散大，對光反射消失，左側下肢病理征陽性。查看受傷當時CT示：顱蓋骨折，骨折線通過腦膜中動脈溝，但未發(fā)現(xiàn)血腫。

1、該病人入院診斷是顱內(nèi)血腫，是哪類型的血腫？

2、護士接診后應采取哪些措施？

答案：1、該病人是急性硬腦膜外血腫

2、（1）立即開放靜脈通路，給20%甘露醇250ml靜脈滴注，在20-30分鐘內(nèi)滴完，地塞米松10mg靜脈注射，降低顱內(nèi)壓，以防病人死于腦疝，為手術贏得時間

（2）盡快剃頭、查血型、配血，做好手術前準備

（3）準備氣管插管器械、吸引器、呼吸機和腦室穿刺用品，以備緊急搶救。

9、患者男性，50歲，于2007年6月始感疲乏無力，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進。2周后出現(xiàn)低熱，體重下降，突眼，經(jīng)醫(yī)院門診各項有關檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進”，予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉。同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲絕，次日出現(xiàn)惡心、嘔吐，煩躁不安，心動過速，高熱、出汗，即急診入院。護理體檢：T39.6℃，P128次/分，R24次/分，Bp25.3/13.3Kpa。神清，緊張帽，鞏膜無黃染。甲狀腺腫大，眼球突出，兩肺（-），心律齊，心率128次/分，心尖部有Ⅱ級收縮期雜音，第一心音增強，腹部(-),神經(jīng)系統(tǒng)（-）。請問

1、

目前患者發(fā)生了什么情況？是什么原因而誘發(fā)？

2、

應采取哪些緊急護理措施？

答案：

1、甲狀腺危象，誘發(fā)原因：其子意外事故死亡所造成嚴重精神創(chuàng)傷

2、（1）絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給氧，迅速建立靜脈通路

（2）及時準確按醫(yī)囑使用PTU、復方碘溶液、β—腎上腺素受體阻滯劑，氫化可的松等藥物。使用丙硫氧嘧啶及碘劑時應注意觀察病情變化，嚴格掌握碘劑的劑量，并觀察中毒或過敏反應。準備好搶救物品，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強心劑等

（3）密切觀察病情變化：定期測量生命體征，準確記錄24h出入量，觀察神志的變化

（4）對癥護理：體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動不安者使用床欄保護病人安全；昏迷者加強皮膚、口腔護理，定時翻身，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。

10、孫某，女，26歲。被汽車撞傷1小時來診。主訴右側胸痛難忍。檢查：意識清，口唇紫紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細速，四肢濕冷。體溫36.5℃，脈搏104次/分，呼吸25次/分，血壓11/8Kpa。右側胸壁軟組織損傷，有一2cm*3cm裂口，見肋骨斷端，出血不止，傷口可聽到“嘶嘶”聲，分析病例，回答以下問題：

1、該病人的醫(yī)療診斷是什么？