乳腺癌放射治療規(guī)范與進(jìn)展2016

2016年放射治療進(jìn)修班講義乳腺癌放射治療的規(guī)范和進(jìn)展中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療科黃曉波2016年7月>>乳腺癌生物學(xué)行為與放射治療價(jià)值的新認(rèn)識>乳腺癌放射治療的原則規(guī)范和進(jìn)展>乳腺癌術(shù)后放療靶區(qū)的設(shè)定>乳腺癌放射治療技術(shù)的指引和進(jìn)展>>乳腺癌生物學(xué)行為與放射治療價(jià)值的新認(rèn)識Halsted理論有序浸潤疾病先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以后再引起血道轉(zhuǎn)移局部治療影響主要Halsted理論有序浸潤疾病先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以后再引起血道轉(zhuǎn)移局部治療影響主要生存預(yù)后.手術(shù)治療為主–Halsted根治術(shù)–擴(kuò)大根治術(shù)–超擴(kuò)大根治術(shù)–改良根治術(shù)術(shù)后放療可否進(jìn)一步提高局部控制、總生存？乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)術(shù)后放療的歷史變遷1894~1960’s1894~1960’s前.放射治療作為唯一輔助治療廣為應(yīng)用–適應(yīng)癥廣泛：I-IIIA期–照射靶區(qū)過多：鎖骨上下區(qū)、內(nèi)乳區(qū)、腋窩、胸壁等–設(shè)備技術(shù)缺陷–劑量不規(guī)范：25-60Gy–腋窩淋巴水腫–腋窩淋巴水腫–臂叢神經(jīng)損傷放療非乳癌死亡–心臟遠(yuǎn)期損傷.術(shù)后放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率，幅度為.術(shù)后放療未能顯著改善總生存率，僅Oslo者中體現(xiàn)出微弱的生存率優(yōu)勢.正常組織損傷較大，放療并發(fā)癥影響大Fisher理論全身性疾病血道轉(zhuǎn)移不必經(jīng)過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤早期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)Fisher理論全身性疾病血道轉(zhuǎn)移不必經(jīng)過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤早期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)即可有血道轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)全身治療的重要性，局部治療不影響生存預(yù)后Halsted理論有序浸潤疾病先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以后再引起血道轉(zhuǎn)移局部治療影響主要生存預(yù)后.以全身治療為主–化療，內(nèi)分泌治療等.手術(shù)治療為主–改良根治術(shù)–保留乳房手術(shù)在聯(lián)合化療等系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上積極的局部術(shù)后放療是否還有意乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)術(shù)后放療的歷史變遷1882~1960’s1882~1960’s前1970’s~19901990’s————當(dāng)代.術(shù)后放療的應(yīng)用受到一定–入組：II期以上，LN+–照射靶區(qū)：鎖骨上下區(qū)、內(nèi)乳區(qū)±胸壁等–設(shè)備技術(shù)改進(jìn)–劑量規(guī)范：45-50Gy合并輔助系統(tǒng)治療的術(shù)后放療研究小結(jié).單純化療不足以控制高危風(fēng)險(xiǎn)患者的復(fù)發(fā)率.術(shù)后放療總體降低了2/3的局部復(fù)發(fā)率.確立了術(shù)后放療的適應(yīng)癥–腋淋巴結(jié)+4個(gè)或以上–T>=5cm–切緣陽性.Glasgow和ECOG研究進(jìn)一步體現(xiàn)出生存率微弱.部位復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：胸壁(35%-50%)、鎖骨上淋巴結(jié)(30%-40%)、腋下(0~4%)、瘤早移時(shí)移存預(yù)Halsted理論瘤早移時(shí)移存預(yù)Halsted理論有序浸潤疾病先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以后再引起血道轉(zhuǎn)移以手術(shù)治療為主，局部治療影響主要生存預(yù)后l手術(shù)方式–改良根治術(shù)–單純?nèi)榉壳谐g(shù)–保留乳房手術(shù)–前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)l放射治療?適應(yīng)癥嚴(yán)格：IIB期以上，LN+(部分為1~3LN+/N1)?照射靶區(qū)：胸壁、鎖骨上下區(qū)±內(nèi)乳區(qū)?設(shè)備技術(shù)先進(jìn)?劑量規(guī)范：45-50Gy，大分割放療！乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)術(shù)后放療的歷史變遷進(jìn)一步確認(rèn)術(shù)后放療可否提高總生存？1882~1960’s1882~1960’s前1970’s~19901990’s————當(dāng)代(10年首發(fā)復(fù)發(fā)/(10年首發(fā)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移)u“Anyfirstrecurrence(局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)”成為評估放療療效的主要終點(diǎn)之一!uLN+患者從術(shù)后放療的OS獲益較多，LN1-3+較LN≧4+的生存獲益似更顯>10801pts/17個(gè)RCTs:其中7287例LN-，1050例LN+，均接受BCSEBCTCG.Lancet.2011;378(9804):1707-1716./Lancet，2014；384(9957):1848.LuminalB2(HER2陽性)-HR(+),HER2(+)(LuminalB2(HER2陽性)-HR(+),HER2(+)(三陽性)泌治療+赫賽汀細(xì)胞毒化療+赫賽汀治療HR(-),HER2(+)基底細(xì)胞樣型細(xì)胞毒治療CDK5/6(+)、EGFR(+）乳腺癌的分子分型分子亞型治療推薦定義標(biāo)準(zhǔn)分子亞型治療推薦LuminalA型HR(+),HER2(-),Ki67<14%單純內(nèi)分泌治療LuminalB型LuminalB1(HER2陰性)內(nèi)分泌治療±細(xì)胞-HR(+),HER2(-),Ki67>14%毒化療HERHER2過表達(dá)型復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移事件風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌的分子分型與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移事件風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌的分子分型與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)HER2過表達(dá)型Luminal型25三陰性型25時(shí)間(年)乳腺癌分子分型對術(shù)后放療預(yù)后的影響ArvoldN,etal.JCO,2011;29:3885.局部控制局部控制&生存獲益RinnaSP,etal.NEnglJMed,2007;356:2399-2405.乳腺癌放射治療的原則乳腺癌放射治療的原則>>乳腺癌放射治療的原則規(guī)范和進(jìn)展乳腺癌放射治療的原則乳腺癌放射治療的原則T01234M1N00ⅠABⅣ1AABⅣ2Ⅳ3ⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅣM1ⅣⅣⅣⅣⅣⅣ(BCT)乳房保留手術(shù)后的根治性放療乳房切除術(shù)后的預(yù)防性輔助放療(BCT)乳房保留手術(shù)后的根治性放療乳房切除術(shù)后的預(yù)防性輔助放療術(shù)前放療局部高姑息性放療局部復(fù)發(fā)的挽救性放療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息性放療乳腺原位癌-0期導(dǎo)管原位癌(DCIS)早期浸潤性乳腺癌-I期,IIA期,IIB期的T2N1可手術(shù)局部晚期乳腺癌-IIB期T3N0和IIIA期不可手術(shù)局部晚期乳腺癌-IIIB和IIIC期局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌-Ⅵ期(腦、骨等轉(zhuǎn)移)乳腺癌放射治療的原則乳腺癌放射治療的原則>乳腺癌放射治療的基本原則>乳腺原位癌的放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌的放療？如導(dǎo)管內(nèi)原位癌的放療？如何選擇個(gè)體化治療？乳腺導(dǎo)管原位癌乳腺導(dǎo)管原位癌治療手段選擇：1.乳房切除2.單純腫塊切除3.腫塊切除加術(shù)后乳腺放療手術(shù)一般不需要作腋清掃(可考慮前哨淋巴結(jié)活檢)，全身治療僅需考慮內(nèi)分泌治療而不需要化療。.臨床因素–年齡乳腺導(dǎo)管原位癌.臨床因素–年齡乳腺導(dǎo)管原位癌DCIS局部復(fù)發(fā)高危因素與個(gè)體化治療綜合考慮各項(xiàng)因素–腫瘤最大徑–手術(shù)切緣–細(xì)胞分化程度制定治療策略.分子生物學(xué)指標(biāo)？制定治療策略Lumpectomy+XRTIntermediaterisk低分級的DCIS僅是癌前病變——觀察隨訪預(yù)防性內(nèi)分泌治療！HighriskLumpectomy+XRTIntermediaterisk低分級的DCIS僅是癌前病變——觀察隨訪預(yù)防性內(nèi)分泌治療！HighriskMastectomy乳腺導(dǎo)管原位癌 LowriskLumpectomyonly乳腺癌放射治療的原則乳腺癌放射治療的原則>乳腺癌放射治療的基本原則>早期浸潤性乳腺癌乳房保留治療中的放射治療研究局部復(fù)發(fā)率(%)總生存率(%)研究組對照組研究組對照組米蘭I期2.358.358.8IGR9NSABP-B068NCI6EORTCDBCG56研究對側(cè)乳腺癌發(fā)生率(%)其他第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率(%)研究組對照組研究組對照組米蘭I期IGR5NSABP-B06NCI6956小結(jié)小結(jié)BCT與(改良)根治術(shù)比較：?10-15年的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)率為3.3～16%,平均為10%，年局部復(fù)發(fā)幾率為1%?同期改良根治術(shù)復(fù)發(fā)率為2.3%～14%?長期無病生存率和總生存率相仿?10年乳房保留成功率為90％，其中80％左右獲得滿意?第二原發(fā)腫瘤和對側(cè)乳腺癌發(fā)生率無明顯差異(BCT(BCT)乳房保留治療乳腺原位癌-0期導(dǎo)管原位癌(DCIS)早期浸潤性乳腺癌-I期,IIA期,IIB期的T2N1>>影響B(tài)CT局部復(fù)發(fā)的因素影響保乳治療后局部復(fù)發(fā)的預(yù)后因素影響保乳治療后局部復(fù)發(fā)的預(yù)后因素手術(shù)切緣廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分(ExtensiveIntraductalComponent，EIC)血管和/或淋巴管癌栓組織學(xué)級別ER/PR腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全身系統(tǒng)治療保留乳房治療的“標(biāo)準(zhǔn)模式”保留乳房治療的“標(biāo)準(zhǔn)模式”?手術(shù):腫塊切除或象限切除加腋淋巴結(jié)清掃?輔助化療:根據(jù)腫瘤直徑，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和受體狀況決定?放射治療：同側(cè)乳房+/-淋巴引流區(qū)外照射45-50Gy/25F,瘤床加量10-16Gy切緣陽性或不明的患者需加強(qiáng)放療?輔助內(nèi)分泌治療和生物靶向治療：根據(jù)受體狀況決定早期乳腺癌綜合治療的發(fā)展方向早期乳腺癌綜合治療的發(fā)展方向保障相同療效.治療模式的轉(zhuǎn)變保障相同療效–從最大耐受的治療縮小治療范圍減輕治療強(qiáng)度局部縮小治療范圍減輕治療強(qiáng)度–越來越重視患者的生存質(zhì)量(BCT(BCT)乳房保留治療乳腺原位癌-0期導(dǎo)管原位癌(DCIS)早期浸潤性乳腺癌-I期,IIA期,IIB期的T2N1>>BCT新模式的挑戰(zhàn)進(jìn)一步保留腋窩的可行性瘤床劑量追加是否有必要單純局部切除的可能性部分乳腺照射淋巴結(jié)陰性免除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)√早期乳腺癌,臨床檢測淋巴結(jié)陰性cT1-2N0M0腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND淋巴結(jié)陰性免除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)√早期乳腺癌,臨床檢測淋巴結(jié)陰性cT1-2N0M0腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)淋巴結(jié)陽性腋窩淋巴結(jié)放療√AMAROS研究Z0011研究早期乳腺癌保留腋窩：腋窩放療取代腋窩清掃IBCSGIBCSG23-011.501.50Gy的放療足以控制臨床陰性而病理陽性的區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)！2.中等劑量(50Gy)以及合理范圍的區(qū)域淋巴結(jié)照射造成的腋窩并發(fā)癥小于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(降低淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)！)OTOASOR研究OTOASOR研究瘤床劑量追加的理論瘤床劑量追加的理論1.多灶性病灶在原發(fā)腫瘤附近幾率最高2.80～90%以上的局部復(fù)發(fā)發(fā)生在原瘤床附近復(fù)發(fā)率受各項(xiàng)預(yù)后因素影響小結(jié)小結(jié)1.瘤床boost除了延長一周的療程外無特殊的損傷增加2.boost能夠降低一定的局部復(fù)發(fā)率3.瘤床boost意義在絕經(jīng)前(<=50歲)患者中意義更大4.在切緣陽性或接近的患者中更加不能免除boost5.部分低危復(fù)發(fā)患者(絕經(jīng)后/>50歲)可考慮結(jié)合其它預(yù)后良好因素免除Boost！小結(jié)1.所有保乳手術(shù)以后的患者都可以通過乳腺根治性放療達(dá)到顯著降低局部復(fù)發(fā)率的目的，并有輕微的生存優(yōu)小結(jié)1.所有保乳手術(shù)以后的患者都可以通過乳腺根治性放療達(dá)到顯著降低局部復(fù)發(fā)率的目的，并有輕微的生存優(yōu)勢2.即使在高度選擇的局部復(fù)發(fā)的“低?！被颊?，也不能證實(shí)免除放療是安全的.乳腺癌的期望壽命延長復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加–由于共病的原因，80歲期望再生存10年的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于70歲再有5年的壽命的患者-可謹(jǐn)慎地在年齡>70/65歲的“低危復(fù)發(fā)”患者中應(yīng)用輔助內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上免除放療的嘗試！-考慮“生理學(xué)年齡”-考慮共病or“競爭風(fēng)險(xiǎn)”理論基礎(chǔ)和意義理論基礎(chǔ)和意義.乳腺癌細(xì)胞增殖速度緩慢(α/β=3.5)–正常組織α/β=3.1，2Gy常規(guī)分割不能有效拉開腫瘤控制/正常組織并發(fā)癥治療增益比–提高分割照射劑量可能增加生物效應(yīng).降低放射治療的費(fèi)用，擴(kuò)大保乳治療的應(yīng)用.將放療療程由常規(guī)5-6周明顯縮短.減輕急性和長期的放射損傷，提高生存質(zhì)量.消除了放療與輔助化療時(shí)間配合的難題NewNewDFCI/BWHApproach1.在LN-，切緣-，T<5cm，大分割放療是可行的。2.排除放療計(jì)劃中存在明顯劑量不均勻的患者(V105%>5%)。3.需要進(jìn)一步關(guān)注長期危及器官放射損傷并發(fā)癥(esp.心臟、臂叢神經(jīng)，等)。小結(jié)小結(jié)2.美容結(jié)果與常規(guī)分割照射相似，但需關(guān)注進(jìn)一步提高分割劑量造成的美容結(jié)果變化3.需要注意總劑量隨分次劑量變化而調(diào)整，并繼續(xù)隨訪正常組織的晚期損傷更長期的隨訪結(jié)果?80%-90%的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)位于原瘤床部位或手術(shù)加放療的患者中都是罕見的PBI病例選擇PBI病例選擇Lowriskpatients???????腫瘤2/3cm以下切緣陰性且在2mm以上N(－)排除多中心病灶放療開始時(shí)間在術(shù)后8周以內(nèi)年齡：>60歲(ATRO/NCCN)，>50歲(ESTRO/ESMO)分子生物分型：排除HER2(+)或三陰性?部分乳腺照射(PBI)部分乳腺照射(PBI)APBI的不良美容結(jié)果風(fēng)險(xiǎn).3DCRT、Mammosite&APBI的不良美容結(jié)果風(fēng)險(xiǎn).3DCRT、Mammosite&HDRBRT–RAPID–NSABPAPBI的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)1.1.照射技術(shù)需要進(jìn)一步改進(jìn)！2.劑量分割方案需進(jìn)一步優(yōu)化！3.APBI局部不均勻纖維化？術(shù)中放療APBI的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)ELIOT-TARGIT-APBI的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)術(shù)中放療APBI的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)ELIOT-TARGIT-APBI的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)1.1.需要更嚴(yán)格的病例篩選！3.放療技術(shù)設(shè)備限制：照射靶區(qū)過小、劑量覆蓋和均勻性差小結(jié)小結(jié)?初步證實(shí)了在高度選擇的局部復(fù)發(fā)的“低?！被颊咧?，PBI模式是可行的。?目前僅推薦用于50/60歲以上低危乳腺癌患者，其余則僅限于研究性治療。?需要進(jìn)一步解決PBI存在的關(guān)鍵問題–不同放療技術(shù)的優(yōu)勢和適宜人群術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證乳腺癌放射治療的原則術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證乳腺癌放射治療的原則>乳腺癌放射治療的基本原則>乳房切除術(shù)/(改良)根治術(shù)后的輔助放射治療.絕對指征.絕對指征乳房切除術(shù)后放射治療的適應(yīng)證.絕對指征–T>=5cm.絕對指征–T>=5cm–腫瘤切緣陽性.相對指征–腋淋巴結(jié)+1-3強(qiáng)烈推薦！其它：乳腺癌術(shù)后放療的個(gè)體化適應(yīng)證pN1(1~3個(gè)LN+)主要危險(xiǎn)因素：主要危險(xiǎn)因素：次要危險(xiǎn)因素：次要危險(xiǎn)因素：乳腺癌術(shù)后放療的個(gè)體化適應(yīng)證乳腺癌術(shù)后放療的個(gè)體化適應(yīng)證pT2N0RFS–74.6%(A)vs.88.3%，(HR0.77;95%CI0.72,0.98)OS-90.4%(A)vs.78.7%，(HR0.79,95%CI0.74,0.97)乳腺癌術(shù)后放療的個(gè)體化適應(yīng)證?乳腺化生性癌(esp合并鱗狀化生–生物學(xué)分型多為三陰性–區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移多見–復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)均偏高，預(yù)后較差–對標(biāo)準(zhǔn)輔助化療、內(nèi)分泌治療不敏感–術(shù)后放療的價(jià)值！SchwartzTL,MogalH,PapageorgiouC,etal.ExpHematolOncol.2013;2(1):31.TsengWH1,MartinezSR.AnnSurgOncol.2011;18(1):94-103.DaveG1,CosmatosH,DoT,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006;64(3):771-775.乳腺癌放射治療的原則乳腺癌放射治療的原則>乳腺癌放射治療的基本原則>局部晚期乳腺癌的放療新輔助化療的應(yīng)用新輔助化療的應(yīng)用及其影響可手術(shù)局部晚期乳腺癌的治療可手術(shù)局部晚期乳腺癌的治療手術(shù)（改良根治術(shù)或根治術(shù)/保乳手術(shù)）術(shù)后放療，包括胸壁和淋巴引流區(qū)新輔助化療對術(shù)后放射治療的影響狀態(tài)來決定術(shù)后輔助放療–建議綜合考慮腫瘤的初始病期和新輔助化療的降期程度乳腺癌放射治療的原則乳腺癌放射治療的原則>乳腺癌放射治療的基本原則新輔助化療改良根治或根治術(shù)輔助化療不可手術(shù)局部晚期乳腺癌的治療新輔助化療改良根治或根治術(shù)輔助化療不可手術(shù)局部晚期乳腺癌的治療約2/3患者轉(zhuǎn)為可手術(shù)仍然無手術(shù)指征術(shù)后放療，包括胸壁和淋不可手術(shù)局部晚期乳腺癌的放射治療?新輔助化療的療效是主要的預(yù)后因素5年生存率在臨床CR、PR和無效者中分別為88%、44%和24%?部分新輔助化療無效者可能通過術(shù)前放療獲得手術(shù)機(jī)會?最終仍不可手術(shù)者須行全乳＋淋巴引流區(qū)照射45～50Gy，瘤床需加量至70Gy以上乳腺癌放射治療的原則乳腺癌放射治療的原則>乳腺癌放射治療的基本原則.姑息減癥放療：治療終點(diǎn):.姑息減癥放療：治療終點(diǎn):放射治療在晚期乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值–減輕/控制腫瘤疼痛，eg.–緩解腫瘤相關(guān)癥狀，eg.上腔靜神經(jīng)、氣道壓迫，等–伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部/區(qū)域復(fù)發(fā)，良的局部病變，腦、骨轉(zhuǎn)移，療療效較好的患者)–預(yù)后好的單純局部/區(qū)域復(fù)發(fā)、單發(fā)轉(zhuǎn)移病變復(fù)發(fā)性乳腺癌的治療復(fù)發(fā)性乳腺癌的治療保乳術(shù)后復(fù)發(fā)乳房切除術(shù)后復(fù)發(fā)是全身治療士局部姑息放療手術(shù)＋全身治療全身治療士局部姑息放療腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療的價(jià)值與適應(yīng)癥?椎體轉(zhuǎn)移伴脊髓/神經(jīng)根壓迫的急癥放療?預(yù)防病理性骨折1.腫瘤骨轉(zhuǎn)移止痛放療的應(yīng)用時(shí)機(jī)90%(2000)減少為50-60%(2001)有效的全身治療可推遲或避免過度的止痛放療應(yīng)用——有效的全身治療可推遲或避免過度的止痛放療應(yīng)用——JClinOncology,2004,22(17).3587-92.Onkologie2012;35:254–258療Jeremic34GyKaasa2006Foro2008376療Jeremic34GyKaasa2006Foro2008376>不同分割劑量方案緩解骨痛的療效無明顯差異>預(yù)后差生存期短，活動(dòng)不便的患者可使用大劑量短療程放療>疾病緩解持續(xù)時(shí)間仍以長療程劑量分割方案有利>間隔半年后如臨床需要可考慮二次放療>單發(fā)骨轉(zhuǎn)移且整體預(yù)后良好的患者可考慮予更高的照射劑量(高姑息/根JeremicB,ShinbamotoY,AcimovicP,etal.IntJRadiatOncolBys1998;42:161-167.KaasaS,BrenneE,LundJA,etal.RadiotherOncol,2006;79:278-284.ForoA,FontanalsA,GarceranJ,etal.RadiotherOncol,2008;89:150-155.骨要軟姑生??總分在5分以上建議放療，理8分以上者需要手術(shù)治療！?骨要軟姑生??總分在5分以上建議放療，理8分以上者需要手術(shù)治療！?得分123病灶部位上肢椎體，esp股骨頭、C7等疼痛輕度表現(xiàn)成骨混合溶骨累及范圍＜1/31/3-2/3>2/3病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)Mirels/Dewald分級系統(tǒng)>椎體已發(fā)生病理性骨折且壓縮超過1/3的首選手術(shù)>已有脊髓壓迫并剛發(fā)生截癱的盡量緊急手術(shù)3.病理性骨折與脊髓壓迫：放射治療or手術(shù)骨轉(zhuǎn)移手術(shù)的目的和優(yōu)勢：?增加脊柱穩(wěn)定性?迅速緩解癥狀?減少病理性骨折?獲得骨轉(zhuǎn)移灶病理?部分手術(shù)可獲得完全清除骨腫瘤>僅為減壓和支撐的開放手術(shù)往往需要術(shù)后放療>骨介入手術(shù)的高原子序數(shù)植入物可影響劑量均勻性或增加鄰近正常組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?對于骨轉(zhuǎn)移性骨痛，應(yīng)優(yōu)先觀察評估全身治療的效果，止痛放療僅推薦用于需要迅速緩解的嚴(yán)重骨痛，以及系統(tǒng)全身治療后無法滿意控制的骨痛?預(yù)后好的骨轉(zhuǎn)移止痛放療，推薦盡量選擇長療程的劑量分割照射方案，必要時(shí)可給予更高劑量放療?防治病理性骨折或脊髓壓迫的局部治療，應(yīng)充分評估病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，病變的部位、腫瘤負(fù)荷和可切除性，合理選擇手術(shù)、放療或聯(lián)合治療1.預(yù)后好的1-4個(gè)腦轉(zhuǎn)移：WBRT是否還有存在價(jià)值SRS8.0mSRS+WBI7.5mLancetOncol,2009;10:1037-44.1.預(yù)后好的1-4個(gè)腦轉(zhuǎn)移：WBRT是否還有存在價(jià)值?認(rèn)知和記憶功能損傷SRSSRS+WBRTSRSonly24%96%Delayed22%86%Delayedrecognition086%?海馬損傷LancetOncol,2009;10:1037-44.JClinOncol,2015;33(30):3475-84.在腦轉(zhuǎn)移診斷時(shí)全身疾病沒有進(jìn)展的情況下，臨床醫(yī)生不應(yīng)該改變?nèi)碇委?.與全身治療的優(yōu)化配合—2014ASCO在腦轉(zhuǎn)移診斷時(shí)全身疾病沒有進(jìn)展的情況下，臨床醫(yī)生不應(yīng)該改變?nèi)碇委?.與全身治療的優(yōu)化配合—2014ASCOHER2陽性腦轉(zhuǎn)移推薦無癥狀,小的腦轉(zhuǎn)移灶且未接受放療，臨床醫(yī)生可以考慮預(yù)先的治療拉帕替尼加卡培他濱作為選擇。臨床醫(yī)生應(yīng)該討論最新的數(shù)據(jù)告知患者放療是首選。?放射治療仍是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)