電子處方的書寫體會

電子處方的書寫體會

平陰縣醫(yī)院

賀振河電子處方是電子病歷的重要組成部分,是提高電子病歷書寫質(zhì)量、有效規(guī)避醫(yī)療糾紛及事故的重要環(huán)節(jié),所以必須認(rèn)真對待,不能有絲毫的馬虎及差錯。書寫電子處方，除必須執(zhí)行“電子處方管理制度”及“處方管理辦法”的規(guī)定外，還要適應(yīng)電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)，做好以下工作：.（一）.在醫(yī)院里,年齡大些的醫(yī)生上手慢,開寫電子處方感到費(fèi)勁,所以必須根據(jù)藥物品種、相應(yīng)廠家的更換，及時修改門診醫(yī)囑模板及病房醫(yī)囑模板。書寫時，按照藥名的拼音縮寫就能找到想要開出的藥物。.(二）.發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑模板錯誤時，應(yīng)及時修改。（三）.處置病人時，養(yǎng)成引用醫(yī)囑模板的習(xí)慣。若用藥單一，可以擊打鍵盤下醫(yī)囑。（四）.引用模板后，及時完善修改相應(yīng)藥物的劑量、數(shù)量、頻率、用藥方法、天數(shù).（五）.若先修改“天數(shù)”。應(yīng)注意檢查相應(yīng)藥物的“數(shù)量”，以免出錯?！疤鞌?shù)”超常規(guī)應(yīng)用時,應(yīng)在“備注”中寫明原因。（六）.應(yīng)根據(jù)病情的需要，及時在醫(yī)囑套餐中刪除、插入相應(yīng)的藥物,并根據(jù)病情的需要及年齡的大小及時修改相應(yīng)藥物的劑量、數(shù)量、頻率、用藥方法、天數(shù)。.（七）.及時刪除可有可無的醫(yī)囑模板模板，以便于快速引用。（八）.為提高工作效率，當(dāng)患者病情穩(wěn)定時，可以復(fù)制、粘貼既往的醫(yī)囑，但應(yīng)酌情及時修改，核對無誤后方可簽字。（九）.處方診斷名稱必須與病歷診斷名稱必須一致，以免導(dǎo)致信息提取錯誤！

.（九）.在病房引用醫(yī)囑模板及書寫電子處方時，應(yīng)注意特別注意選擇“長期醫(yī)囑”、“臨時醫(yī)囑”；同時應(yīng)注意選擇藥房：（1）門診中藥房（2）住院西藥房（3）擺藥站（4）材料站。（十）.在病房下醫(yī)囑時，應(yīng)重視選擇（1）會診（2）自備（3）出院帶藥（4）持續(xù)（5）搶救等。.臨床常用藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、劑量、數(shù)量、頻率、用藥方法、天數(shù)，醫(yī)師應(yīng)熟記于心，切不可完全依賴模板。注意看藥品說明書是良好的用藥習(xí)慣。另外應(yīng)注意藥物是“自費(fèi)”、“醫(yī)保*”“新農(nóng)合+”“基藥#”等，根據(jù)臨床需要、病人的意愿及經(jīng)濟(jì)能力合理應(yīng)用藥物，真正做到“三好一滿意”！