原發(fā)性高血壓的治療

原發(fā)性高血壓的治療

長壽區(qū)人民醫(yī)院鄭兆斌現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期二主要內(nèi)容治療原則及策略非藥物治療和藥物治療高血壓急癥的治療高血壓的轉(zhuǎn)診1234現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期二治療原則高血壓治療三原則：達標、平穩(wěn)、綜合管理目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風險現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期二治療目標一般患者：合并冠心病、糖尿病、慢性腎病者：年齡≥65歲的患者:

<140/90mHg<130/80mHg<150/90mHg如能耐受越低越好現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期二高血壓患者心血管風險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高?，F(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期二

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平分類和定義注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。和和/或和/或和/或和/或和/或和現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期二·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性<

55歲；女性<

65歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥

10mol/L心血管危險因素現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期二靶器官損害左心室肥厚頸動脈超聲IMT

0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）eGFR<60ml/min/1.73m2或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L，女性107-124mol/L）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)

現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期二伴隨臨床疾患腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）周圍血管病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期二其他危險因素、靶器官損害和疾病史情況高血壓分級1級2級3級高血壓高血壓高血壓無其他危險因素低危中危高危1~2個危險因素中危中危高?！?個危險因素、靶器官損害、并存的臨床疾患高危高危高?，F(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期二初診高血壓患者評估及啟動藥物治療流程圖現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期二治療方法非藥物治療藥物治療非藥物治療方法是高血壓防治基石合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期二非藥物治療限鹽減重多運動戒煙限酒心態(tài)平現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期二收縮壓每下降2mmHg，缺血性心臟病死亡率下降7%，卒中死亡率下降10%非藥物治療目標及降壓效果現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期二藥物治療現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期二初診高血壓患者評估及啟動藥物治療流程圖現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期二常用降壓藥物

(A)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI

(angiotensionconvertingenzymeinhibitors)

血管緊張素II受體拮抗劑ARB

(angiotensionⅡreceptorblockers)(B)β受體阻滯劑(β—Blockers)

(C)鈣拮抗劑CCB

(CalciumChannelBlockers)(D)利尿劑

(Diuretics)現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期二ACEI/ARB現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期二血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

AT2受體

AT1受體結構重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織

ARB作用機制拮抗現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)適應癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿副作用：干咳禁用：高血鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期二血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)適應癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿禁用：高血鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄不引起咳嗽現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期二β受體阻滯劑現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期二β受體阻滯劑機制：通過選擇性的與β-受體結合產(chǎn)生多種降壓效應，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動等適用對象：輕、中度高血壓、心率快的中青年，合并心絞痛、心肌梗死患者禁忌癥：嚴重心動過緩、II°及III°房室傳導阻滯、重度心力衰竭、支氣管哮喘現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期二β受體阻滯劑能夠顯著降低心血管疾病患病率和致死率大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死具有二級預防作用治療合并心力衰竭的病人，謹慎給藥，逐漸加量現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期二鈣拮抗劑CCB現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期二鈣拮抗劑機制：阻滯L型鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使平滑肌、心肌松弛，血壓下降適應癥：中、重度高血壓副作用：負性肌力、臉紅、頭痛、下肢水腫，心率增快（短效二氫吡啶類）現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期二CCB降壓作用明確，有效、安全東方人對CCB反應更好，耐受更佳CCB對腦卒中的突出效益更值得重視高鈉攝入、非甾體藥物不影響CCB療效抗動脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期二利尿劑現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期二利尿劑機制：促進腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期二利尿劑適應癥：輕、中度高血壓，尤其適宜老年人收縮期高血壓、心衰伴高血壓副作用：電解質(zhì)紊亂、糖、脂肪、尿酸代謝異常禁忌癥：痛風現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期二利尿劑單純收縮期高血壓或無并發(fā)癥的高血壓患者，選用利尿劑效果更佳應用小劑量噻嗪類利尿劑能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝影響有限現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期二其他降壓藥物α受體阻斷劑哌唑嗪、特拉唑嗪交感神經(jīng)抑制劑可樂定、利血平直接腎素抑制劑阿利吉侖

低劑量固定復方制劑(F)氯沙坦/氫氯噻嗪片厄貝沙坦/氫氯噻嗪片現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期二常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風代謝綜合征、葡萄糖耐受不良、妊娠、高鈣血癥、低鉀血癥袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、心力衰竭α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期二為什么要聯(lián)合用藥？干預多種機制添加/補充藥理作用降低劑量減少副反應改善依從性

個體遺傳差異

現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期二聯(lián)合用藥(1)ACEI/ARB+CCBACEI阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水腫使動脈、靜脈擴張，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用聯(lián)合治療加強了對靶器官的保護現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期二聯(lián)合用藥(2)ACEI/ARB+利尿劑ACEI/ARB消除利尿劑對RAAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起高鉀的發(fā)病率現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期二高血壓藥物選用流程圖現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期二降壓藥物應用的基本原則治療原則小劑量盡量應用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期二綜合管理

對于已患心血管疾病或具有某些危險因素的患者，應考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)和死亡風險合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，需應用小劑量阿司匹林（75-100mgqd）進行二級預防合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中時，通常在急性期可給予阿司匹林負荷劑量（300mg），爾后應用小劑量作為二級預防現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期二綜合管理

合并房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽?，中低?；颊呋虿荒軕每诜鼓齽┱撸山o予阿司匹林伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林進行一級預防阿司匹林不能耐受者可以用氯吡格雷（75mgqd）或者替格瑞洛（90mgbid）代替現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期二現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期二高血壓急癥高血壓急癥：血壓突然和顯著升高(>180/120mmHg)，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥：血壓升高不伴有嚴重臨床癥狀及進行性靶器官損害現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期二高血壓急癥的處理高血壓急癥：迅速降壓，常用靜脈藥物（硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等）初始階段(1h內(nèi))平均動脈壓的降低幅度不超過治療前血壓的25%；隨后2-6h內(nèi)血壓降至160/100mmHg左右,以后24-48h逐步至正常水平高血壓亞急癥：可通過口服降壓藥在24～48h將血壓緩慢降至160/100mmHg,根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物，逐漸達到目標值?，F(xiàn)在是43頁\一共有47頁\編輯于星期二高血壓急癥靜脈常用降壓藥降壓藥劑量起效不良反應硝普鈉10-200ug/min立即惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-200ug/min2-5min頭痛、嘔吐尼卡地平0.5-10ug/kg/min5-10min心動過速、頭痛、潮紅拉貝洛爾