多重耐藥革蘭陰性菌

第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容大綱

多重耐藥菌防治多重耐藥菌耐藥機制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株的定義第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容大綱

多重耐藥防治

耐藥機制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株的定義

第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四多重耐藥菌的定義多重耐藥泛耐藥全耐藥多重耐藥菌第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四多重耐藥泛耐藥全耐藥multidrugresistance,MDR：指一種微生物對3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少1種）的獲得性（非天然）不敏感（中介或耐藥）。extremely-drugresistance,XDR：對除了1-2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少1種）不敏感。

pan-drugresistance,PDR：對所有抗菌藥物種類中的所有藥物均不敏感。

多重耐藥菌multidrugresistantorganisms,MDROs：指對三類或三類以上不同抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。多重耐藥菌的定義MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四多重耐藥大腸埃希菌（1885年）克雷伯菌屬（1882年）腸桿菌屬（1960年）變形桿菌屬不動桿菌屬（1986年）銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌科非發(fā)酵菌不同種類細(xì)菌多耐藥的定義注釋G-菌第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四不同種類細(xì)菌多耐藥的定義注釋（一）耐藥腸桿菌科細(xì)菌的注釋MDR：對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL,或?qū)θ魏我环N碳青霉烯類耐藥。XDR：對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類均耐藥，僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感。PDR：對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類、多黏菌素和替加環(huán)素全部耐藥。MDR：對16類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對16類抗菌藥物中的14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對16類抗菌藥物中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

ChinJInfectControlVol,10,No3,May2011ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume18Number3,March2012。2011年多重耐藥歐美共識第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四不同種類細(xì)菌多耐藥的定義注釋（二）耐藥銅綠假單胞菌的注釋MDR：除多黏菌素外，1-5類中≥3類耐藥。XDR：1-5類全部耐藥，但對多黏菌素仍敏感。PDR：1-6類（包括多黏菌素）全部耐藥。MDR

對8類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR

對8類抗菌藥物中的6類或6類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR

對8類抗菌藥物中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

ChinJInfectControlVol,10,No3,May2011ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume18Number3,March2012。2011年多重耐藥歐美共識。第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四不同種屬細(xì)菌多耐藥的定義注釋（三）耐藥鮑曼不動桿菌的注釋MDR：除6-7多黏菌素和替加環(huán)素外，1-5類中≥3類耐藥。XDR：1-5類全部耐藥，但對多黏菌素和替加環(huán)素仍敏感。PDR：1-7類（包括多黏菌素和替加環(huán)素）全部耐藥。MDR：對10類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對10類抗菌藥物中的8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對10類抗菌藥物中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

ChinJInfectControlVol,10,No3,May2011ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume18Number3,March2012。2011年多重耐藥歐美共識。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

多重耐藥防治

耐藥機制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株定義

第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

ANTIMICROBIALRESISTANCE?CID2002:34(1March)?637第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)354–360第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

ChinJInfectChemother，Sep.2014，Vol，14，No.5第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

ChinaLicensedPharmacistApr.2013，Vol.10No.4第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4種G-菌檢出株數(shù)第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4種G-菌MDR檢出率第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4種G-菌XDR檢出率廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2014年9月共檢出PDRE.coli2株第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容大綱

多重耐藥防治

多重耐藥菌的耐藥機制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株定義

第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四耐藥機理12345耐藥機理產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少（膜通透性下降）主動外運（外排泵）細(xì)菌產(chǎn)生生物被膜6細(xì)菌缺乏自溶酶第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四產(chǎn)生滅活酶靶位改變耐藥機理使抗菌素在到達(細(xì)菌)靶位以前被修飾、被滅活，發(fā)揮不了抗菌活性，如：青霉素：β內(nèi)酰胺酶；氨基糖苷的修飾酶：鈍化酶、滅活酶；喹諾酮類：DNA旋轉(zhuǎn)酶；紅霉素：乙?；溉绂聝?nèi)酰胺酶主要作用位點是青霉素結(jié)合蛋白PBP；氨基糖苷類是核糖體的三酸式亞基；喹諾酮類主要作用靶位是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV。這些靶位點發(fā)生改變后，抗菌藥物就結(jié)合不上去，造成耐藥第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四攝入減少主動外運耐藥機理在細(xì)菌表面有很多外膜孔蛋白，是引起水溶性抗菌素通過的一些通道。大通道是外膜孔F蛋白，小通道是外膜孔C蛋白。外膜孔蛋白減少或丟失，抗菌藥就進不去，在細(xì)菌中達不到有效藥濃度，造成耐藥即外排系統(tǒng)過度表達這一機制一旦被激活，就能把抗菌藥物從細(xì)菌內(nèi)排到細(xì)菌外，達不到有效藥物濃度第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四細(xì)菌生物被膜耐藥耐藥機理是細(xì)菌在不利于其生長的環(huán)境下，產(chǎn)生藻酸鹽多糖使細(xì)菌相互粘連，形成膜狀物并附著于病灶的表面或?qū)Ч軆?nèi)的一種現(xiàn)象。與浮游細(xì)菌相比，生物被膜細(xì)菌對抗菌藥物的抗性可提高10－1000倍，現(xiàn)有藥物難以清除生物被膜，造成感染反復(fù)發(fā)作。對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性有六個機制，一個細(xì)菌可以有一個或多個機制同時存在多重耐藥菌往往有多個機制在同一個細(xì)菌中針對不同抗菌藥物同時存在，造成多種抗菌藥物的同時對其耐藥第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

多重耐藥菌防治多重耐藥菌的耐藥機制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株定義

第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四多重耐藥菌的防治強化預(yù)防與控制措施加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理合理使（選）用抗菌藥物建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四合理使用抗菌藥物：正確判斷MDR革蘭陰性菌感染患者存在一下高危因素：住院時間≥5天，入住ICU、既往接受抗菌素治療（90天內(nèi)）、插管、機械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險院內(nèi)感染既往接受頭孢菌素治療，留置尿管既往接受化療、皮質(zhì)激素治療，粒細(xì)胞＜500/dl，住院時間延長＞20天首先考慮為ESBL菌株感染考慮銅綠假單胞菌感染住院時間延長＞15天，接受侵入性操作根據(jù)臨床表現(xiàn)和（或）體征評估，鮑曼不動桿菌感染多見第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四合理使用抗菌藥物：多耐藥菌抗感染治療原則·根據(jù)藥敏試驗結(jié)果·聯(lián)合用藥：當(dāng)感染由MDR菌或XDR菌引起時，聯(lián)合治療可使患者明確獲益。·通常需用較大劑量·療程常需較長·根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案·肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整·常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護理第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四氨基糖苷類+環(huán)丙沙星或加酶抑制劑復(fù)合制劑、環(huán)丙沙星+磷霉素或加酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合用藥氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素

敏感藥物單用治療輕、中度感染選用替加環(huán)素、多粘菌素?zé)o效患者MDR、XDR腸桿菌感染抗菌藥物治療方案第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四重度感染MDR、XDR腸桿菌感染抗菌藥物治療方案

根據(jù)藥敏藥物聯(lián)合治療替加環(huán)素+多粘菌素或磷霉素或氨基糖苷類、加酶抑制劑復(fù)合制劑+氨基糖苷類或多粘菌素或氟喹諾酮類第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四藥物使用注意事項替加環(huán)素：四環(huán)素類衍生物，敏感率56%~67%。臨床研究單用或聯(lián)合用藥治療產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌感染有一定療效。多粘菌素:屬多肽類抗菌藥物，敏感率89%~100%。小樣本研究提示單用治療效果差，需要和其他藥物聯(lián)合用藥?？诜晃眨枰o脈注射給藥，腎毒性明顯。碳青霉烯類：產(chǎn)NDM-1細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥，但體外MIC值差異較大，個別研究發(fā)現(xiàn)，對MIC值低（＜4mg/L）的菌株感染有一定療效，需要和其他藥物聯(lián)合使用。MDR、XDR腸桿菌感染抗菌藥物注意事項第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四藥物使用注意事項氨基糖苷類：不同藥物間呈部分交叉耐藥，對輕、中度感染可以單用，重度感染需要與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間注意藥物耳腎毒性。氟喹諾酮類：腸桿菌科細(xì)菌對喹諾酮類耐藥突出，需要根據(jù)藥物敏感性測定結(jié)果選擇藥物。磷霉素：體外研究表明對部分耐藥菌有效，但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。MDR、XDR腸桿菌感染抗菌藥物注意事項第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

針對非發(fā)酵菌的抗菌藥物作用成分·銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成分是頭孢哌酮·鮑曼不動桿菌：主要抗菌作用成分是舒巴坦·嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成分是頭孢哌酮·伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成分是頭孢哌酮非發(fā)酵菌抗菌藥物治療第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥

非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDR2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的治療方案第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四XDR/PDR鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四XDR/PDR鮑曼不動桿菌治療注意事項◆對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價值的用藥參考◆對于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進行聯(lián)合藥敏試驗◆聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合◆近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)354–360鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥趨勢第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四◆通常需用較大劑量；◆療程常需較長：鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療有學(xué)者推薦療程不小于2周無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周如為MDRAB、XDRAB、PDRAB顱內(nèi)感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周XDR/PDR鮑曼不動桿菌治療注意事項2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四MDR

MDR銅綠假單胞菌感染治療方案PDR碳青霉烯類（亞胺培南）聯(lián)合阿米卡星或異帕米星體外抗MDR-PA時4.0%呈現(xiàn)協(xié)同作用，46.0%呈現(xiàn)部分協(xié)同作用霧化吸入氨基糖苷類和多肽類作為MDR-PA難治性肺炎靜脈治療的補充治療。

國外推薦在聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上再加多黏菌素。銅綠假單胞菌感染抗菌藥物的治療方案2013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識

第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四銅綠假單胞菌感染治療注意事項◆對耐藥PA感染患者應(yīng)采用聯(lián)合治療，主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者，尤其是粒細(xì)胞減低和血流感染患者。多藥聯(lián)合治療可降低PA肺部感染患者的病死率?！魢忪F化吸入的抗菌藥物主要有氨基糖苷類（妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素）和多肽類（黏菌素、多黏菌素B)，作為靜脈治療MDR-P.A難治性肺炎的替代治療。

◆抗生物被膜藥物：14元環(huán)和15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，能抑制生物被膜的形成，其中紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可與抗P.A藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PA生物被膜相關(guān)感染。喹諾酮類也有一定的抑制和破壞細(xì)菌生物被膜的作用。

第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四◆療程：如果分離的PA為MDR或PDR菌株，或者為重癥PA-HAP，則推薦10~14d療程，特殊情況下可以適當(dāng)延長。歐美指南中通常推薦2周療程?！粼谟薪Y(jié)構(gòu)性肺病變等慢性氣道疾病或長期機械通氣的患者中，可根據(jù)病情適當(dāng)延長療程，但治療的目標(biāo)應(yīng)該是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而不應(yīng)將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征。

◆

如果僅僅是呼吸道分泌物分離培養(yǎng)出MDR-PA而沒有臨床癥狀和影像學(xué)依據(jù)，可以暫時不需要抗感染治療。

銅綠假單胞菌感染治療注意事項第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)354–360銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥趨勢第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四◆輕、中度感染患者口服給藥，重癥患者靜脈給藥?！袈?lián)合用藥：適用于嚴(yán)重感染、適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，或無法應(yīng)用或不能耐受SMZ／TMP的患者，亦用于廣泛耐藥或全耐藥菌株感染的治療?！袈?lián)合治療方案通常以SMZ/TMP為基礎(chǔ)。◆嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素耐藥率高。2005年-2011年中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)資料顯示嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素的耐藥率最低。嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四◆嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物耐藥，在治療過程中還可發(fā)生敏感性的改變?！艉粑婪置谖镏信囵B(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌，應(yīng)