炎癥性腸病診治進(jìn)展

炎癥性腸病診治進(jìn)展精選課件Guidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldiseaseinadults.Gut(9.357)2011;60(5):571-607Europeanevidenced-basedconsensusonreproductionininflammatoryboweldisease.JournalofCrohns&Colitis(1.729)2010;4(5):493-510Inflammatoryboweldisease:Establishedandevolvingconsiderationsonitsetiopathogenesisandtherapy.JournalofDigestiveDiseases(1.791)2010;11(5):266-76TheAsia-Pacificconsensusonulcerativecolitis.JournalofGastroenterologyandHepatology(2.317)2010;25(3):453-68]WorldGastroenterologyOrganizationPracticeGuidelinesforthediagnosisandmanagementofIBDin2010.InflammatoryBowelDiseases(4.643)2010;16(1):112-24Consensusguidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldisease.ArqGastroenterol2010;47(3):313-25近期IBD相關(guān)指南精選課件炎癥性腸病

（inflammatoryboweldisease，IBD）非特異性腸道炎性疾病慢性過(guò)程反復(fù)發(fā)作病因未明包括：潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）克羅恩?。–rohn，sdisease，CD）精選課件西方國(guó)家常見(jiàn)我國(guó)相對(duì)少見(jiàn)，但患病有增加趨勢(shì)性別：男女之比為1.9：1以中青年居多IBD發(fā)病狀況精選課件UC發(fā)病率西方國(guó)家二戰(zhàn)后上升，現(xiàn)開(kāi)始下降；東歐、亞洲及發(fā)展中國(guó)家等原低發(fā)病率地區(qū)開(kāi)始上升。CD發(fā)病率亞洲和南美<1/100,000（但可能正在上升）南歐、南非1-3/100,000；Bernstein,C.N.,M.Fried,etal.(2010).全球發(fā)病率和東西方差異精選課件新西蘭、澳大利亞16/100,000，加拿大14/100,000；美國(guó)7/100,000（僅據(jù)Minnesota州Olmsted縣數(shù)據(jù)）；城區(qū)發(fā)病率偏高，社會(huì)階層較高人群偏高。多數(shù)研究顯示，CD發(fā)病率的上升都是由社會(huì)階層較高人群開(kāi)始，但會(huì)隨著時(shí)間的推移越來(lái)越普遍化。Bernstein,C.N.,M.Fried,etal.(2010).全球發(fā)病率和東西方差異精選課件UCCD中國(guó)IBD協(xié)作組，2005

住院及內(nèi)鏡篩選IBD

（1990-2003年）精選課件腸道菌群宿主免疫應(yīng)答腸道炎癥遺傳易感性IBD發(fā)病機(jī)制精選課件OR95%CIP

飲茶0.7900.679-0.9190.002

吸煙0.7880.683-0.9080.001

母乳喂養(yǎng)0.8520.759-0.9570.007

IBD家族史7.6952.882-20.5470.000

感染性腸病史2.6051.720-3.9450.000中國(guó)IBD協(xié)作組，2005UC危險(xiǎn)因素多元回歸分析精選課件近50年IBD發(fā)病率持續(xù)增高，但非診斷方法改善所致特殊的地理分布北美北歐南歐西歐日本南美其他地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)：肉食、奶制品吸煙：吸煙可減少UC發(fā)病、加重CD其他尚不明確的因素環(huán)境越來(lái)越清潔EkbomA，Basel：Karger，1999FolkertsG，etal，Immunol，2000環(huán)境因素對(duì)IBD發(fā)病的影響精選課件以往對(duì)病原體（包括副結(jié)核分枝桿菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有說(shuō)服力的結(jié)果，但仍不排除發(fā)病與感染有關(guān)IBD的發(fā)生與自身腸道菌叢異常有關(guān)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在腸道無(wú)菌狀況下不發(fā)生結(jié)腸炎癥

IBD患者對(duì)細(xì)菌抗原的細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)增強(qiáng)

??VankruningenHJ，InflammtaoryBowelDis，1999TerMrenulenv，Gut，1998微生物因素對(duì)IBD發(fā)病的影響精選課件

細(xì)菌滯溜有助于IBD的發(fā)生糞便轉(zhuǎn)運(yùn)有利于防止CD復(fù)發(fā)抗生素及微生態(tài)制劑對(duì)IBD患者的治療有益IBD發(fā)病與機(jī)體對(duì)腸道菌叢免疫耐受能力缺失有關(guān)

VankruningenHJ，InflammtaoryBowelDis，1999TerMrenulenv，Gut，1998微生物因素對(duì)IBD發(fā)病的影響精選課件BA，etal．Gastroenterology，1986VanHeelDA，etal.CanJGastroenterol2000遺傳因素對(duì)IBD發(fā)病的影響IBD在一級(jí)親屬中更為常見(jiàn)?所有家庭成員均暴露于相同IBD環(huán)境因素?家庭成員具有對(duì)IBD易感的相同遺傳背景陽(yáng)性家族史為對(duì)照的10-30倍精選課件BA，etal．Gastroenterology，1986VanHeelDA，etal.CanJGastroenterol2000遺傳因素對(duì)IBD發(fā)病的影響同卵雙生患CD同病率為44%,異卵雙生同病率為4%遺傳背景強(qiáng)烈影響IBD的易感性及嚴(yán)重性個(gè)體基因組合決定疾病的類型、部位、臨床活動(dòng)性及預(yù)后精選課件

臨床上觀察到精神抑郁和焦慮，對(duì)本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)。

精神因素精選課件詢問(wèn)癥狀——腹瀉（血便、粘液便），腹痛，嘔吐，體重下降，腸外表現(xiàn)，瘺管形成，肛周病變（CD），發(fā)熱。詢問(wèn)目前的任一癥狀是否在過(guò)去曾出現(xiàn)過(guò)（以防過(guò)去有過(guò)疾病發(fā)作漏診）。當(dāng)前癥狀的持續(xù)時(shí)間，是否影響夜間睡眠、工作及正常社會(huì)活動(dòng)等。詢問(wèn)可能出現(xiàn)的所有腸外表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)炎、眼部炎性病變、皮膚病變、骨質(zhì)疏松、骨折及靜脈血栓形成等。病史與癥狀精選課件判斷是否存在心境障礙。近期及過(guò)去是否有過(guò)腸道感染。是否有結(jié)核史及結(jié)核接觸史。旅行史。用藥史，包括抗生素及非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。家族史（IBD，乳糜瀉，結(jié)直腸癌）。吸煙史。病史與癥狀精選課件UC多見(jiàn)——中毒性巨結(jié)腸、腸出血、腸穿孔、癌變（遠(yuǎn)期）腸外并發(fā)癥包括強(qiáng)直性脊柱炎、壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、葡萄膜炎、鞏膜外層炎及PSC。IBD并發(fā)癥精選課件

CD多見(jiàn)——狹窄與梗阻、腹腔內(nèi)膿腫瘺管和肛周病變（CD特征性病變），直腸或結(jié)腸粘膜受累者可發(fā)生癌變。腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝，骨質(zhì)疏松。IBD并發(fā)癥精選課件ESRCRPWBCBPC鈣衛(wèi)蛋白(Calprotectin)P-ANCA和ASCA（抗釀酒酵母菌抗體）p-ANCA抗原陽(yáng)性，ASCA陰性提示UC；P-ANCA抗原陰性，ASCA陽(yáng)性提示CD；IBD實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)標(biāo)志物檢查精選課件排除結(jié)核（結(jié)核高發(fā)病率地區(qū)適用）PPD皮試（部分國(guó)家如巴西直徑>10mm陽(yáng)性；美國(guó)>5mm陽(yáng)性）；血清PPD抗體檢測(cè)；γ干擾素法（Quantiferon，T-SPOT，TB檢查）。IBD實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)標(biāo)志物檢查精選課件乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡

（重癥暴發(fā)型相對(duì)禁忌。隨診；回腸末端）腹部平片（腸梗阻，穿孔），胸片（肺結(jié)核）鋇劑灌腸/小腸鋇劑造影（重癥暴發(fā)型禁忌，初步小腸CD）胃鏡(上消化道CD)影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查精選課件斷層影像：計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、超聲（US），MRI（包括CT和MRI腸道成像）（判斷病變范圍，嚴(yán)重程度，穿孔，排除…）膠囊內(nèi)鏡

（CD）推進(jìn)式小腸鏡、雙氣囊小腸鏡

（CD）影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查精選課件診斷UCCD疑似擬診典型臨床表現(xiàn)，需進(jìn)一步完善診斷臨床特征

+影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查所見(jiàn)排除

細(xì)菌性痢疾

阿米巴痢疾慢性血吸蟲(chóng)病小腸結(jié)核缺血性結(jié)腸炎放射性腸炎結(jié)腸CD慢性腸道感染（小腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森氏菌腸炎）性病淋巴肉芽腫放線菌病小腸淋巴瘤慢性憩室炎缺血性結(jié)腸炎白塞氏病UCNSAID腸病確診擬診+排除其它原因+典型組織病理學(xué)特征在TB高發(fā)地區(qū)：TB培養(yǎng)陰性（活檢或切除腸段）UC和CD的診斷精選課件標(biāo)準(zhǔn)臨床影像內(nèi)鏡活檢手術(shù)標(biāo)本1.非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++2.鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍+++3.透壁炎癥++++4.非干酪樣肉芽腫++5.裂隙和瘺管形成+++6.肛周病變+診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.具有1,2,3者為疑診；B.再加上4,5,6三者之一可確診；C.具備4者，只要加上1,2,3三者之二亦可確診WHOCD診斷標(biāo)準(zhǔn)精選課件典型特征UCCD臨床內(nèi)鏡及影像組織病理血清標(biāo)志物頻繁、少量腹瀉，伴排便急迫血便為主結(jié)腸表面彌漫性病變累及直腸灶可表現(xiàn)為斑駁樣淺潰瘍及糜爛自發(fā)性出血粘膜及粘膜下層彌漫性炎癥隱窩結(jié)構(gòu)改變抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體腹瀉，伴腹痛、營(yíng)養(yǎng)不良口腔炎腹部包塊肛周病變非連續(xù)性透壁性不規(guī)則損害主要累及回腸及右半結(jié)腸鋪路石樣表現(xiàn)縱行潰瘍深裂隙肉芽腫性炎可見(jiàn)裂隙及阿弗他潰瘍；?？梢?jiàn)全層炎抗釀酒酵母抗體UC與CD鑒別要點(diǎn)精選課件作者：Charles/2011/04/ibd.html精選課件UC精選課件CD精選課件注意UC與感染性結(jié)腸炎的鑒別初次就診時(shí)診斷的UC，約1/3最終診斷為感染性結(jié)腸炎UC與CD的鑒別IBD鑒別診斷的幾個(gè)問(wèn)題精選課件CD與腸結(jié)核的鑒別（尋找結(jié)核病原學(xué)診斷敏感指標(biāo)）重癥IBD與腸惡性淋巴瘤的鑒別輕癥IBD與IBS的鑒別IBD鑒別診斷的幾個(gè)問(wèn)題精選課件完整的診斷包括：臨床類型嚴(yán)重程度病情分期病變范圍并發(fā)癥例：潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動(dòng)期、直乙狀結(jié)腸受累IBD診斷內(nèi)容臨床類型：慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型爆發(fā)型初發(fā)型精選課件輕度中度重度血便（次數(shù)/天）脈搏（次/分）體溫（℃）血紅蛋白（g/dL）ESR（mm/h）或CRP（mg/L）<4<90<37.5<11.5<29正?！?≤90≤37.8≥10.5≤30≤30≥6>90>37.8<10.5>30>30Truelove和Witts分級(jí)：JournalofCrohn’sandColitis2008;2:1-23UC病情活動(dòng)度精選課件評(píng)分0123腹瀉便血粘膜表現(xiàn)臨床分級(jí)正常無(wú)正常正常1-2次/日>正常少許輕度易脆輕度3-4次/日>正常明顯中度易脆中度5次/日正常以血為主滲出、自發(fā)出血重度總分為各項(xiàng)之和：≤2分為癥狀緩解;3～5分為輕度活動(dòng);6～10分為中度活動(dòng);11～12分為重度活動(dòng)。SutherlandUC疾病活動(dòng)度指數(shù)精選課件Harvey-Bradshaw.簡(jiǎn)化CD活動(dòng)指數(shù)評(píng)分01234一般情況良無(wú)輕中重腹痛稍差差很差極差腹瀉稀便每日記1分腹部包塊無(wú)可以確定確定并伴觸痛并發(fā)癥每項(xiàng)1分：關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、肛周裂隙、新瘺管或膿腫總分：≤4為臨床緩解期；5-8為中度活動(dòng)期；≥9為重度活動(dòng)期。精選課件建議先不用類固醇激素掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則參考病程和過(guò)去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。是UC還是CD（盡管在早期治療中，是否明確并不重要病變部位及表型；嚴(yán)重程度并發(fā)癥；患者對(duì)癥狀的反應(yīng)患者對(duì)藥物治療的耐受性患者目前所能得到的診治條件病程及持續(xù)時(shí)間，包括過(guò)去一年復(fù)發(fā)的次數(shù)IBD治療原則精選課件IBD治療與藥物飲食及生活方式5-ASA激素免疫抑制劑抗生素微生態(tài)制劑生物制劑手術(shù)精選課件柳氮磺胺吡啶；5-氨基水楊酸（5-ASA）（到達(dá)遠(yuǎn)端回腸及結(jié)腸發(fā)揮藥效）在美國(guó)及西歐上市的口服制劑：柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奧沙拉嗪，巴柳氮；直腸局部給藥制劑：美沙拉秦灌腸劑（液體或泡沫）和栓劑。

——可用于治療結(jié)腸炎的發(fā)作及維持緩解。

IBD藥物：氨基水楊酸精選課件

——氨基水楊酸類用于UC緩解期治療包括：5-ASA口服或直腸局部給藥；5-ASA口服

+局部聯(lián)合治療；直腸局部給藥5-ASA比激素更有效。IBD藥物：氨基水楊酸精選課件柳氮磺胺吡啶主要用于治療累及結(jié)腸的CD病變。柳氮磺胺吡啶治療者需同時(shí)補(bǔ)充葉酸。必須達(dá)到有效治療劑量：活動(dòng)期4g/d，維持期≥2g/d。IBD藥物：氨基水楊酸精選課件通常可迅速抑制炎癥、緩解癥狀；IBD急性發(fā)作期且足量5-ASA治療無(wú)效時(shí)有使用指征；不可用于維持緩解；副作用限制其（長(zhǎng)期）使用；IBD藥物：糖皮質(zhì)激素精選課件給藥途徑取決于病變部位及病變程度：靜脈給藥（甲強(qiáng)龍、氫化可的松）；口服給藥（潑尼松、潑尼松龍、布地奈德、地塞米松）；直腸局部給藥（灌腸劑、泡沫劑、栓劑）。IBD藥物：糖皮質(zhì)激素精選課件6-巰基嘌呤（6-MP）及硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶呤（MTX），用于UC或CD；環(huán)孢素A（CsA）用于UC，他克莫司用于CD硫嘌呤及MTX起效較慢，初次給藥后需2-3月見(jiàn)效，但CsA一周內(nèi)即可見(jiàn)效不作為急性發(fā)作期治療用藥（急性重癥UC時(shí)CsA除外）。IBD藥物：免疫調(diào)節(jié)劑精選課件減輕或消除IBD的激素依賴；氨基水楊酸類及激素類藥物治療均無(wú)效或效果不佳；UC和CD氨基水楊酸類難以維持緩解；瘺管治療首選；CD復(fù)發(fā)激素治療后替代用藥；在激素依賴病例，用于維持緩解及激素撤藥；IBD藥物：免疫調(diào)節(jié)劑精選課件英夫利昔單抗（infleximab）、阿達(dá)木單抗（adalimumab）、賽妥珠單抗（certolizumab）為美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用藥，用于中度-重度+標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳的CD；

英夫利昔（IFX）用于激素難治性重癥UC的挽救治療；并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，在TB及HBV較流行的發(fā)展中國(guó)家尤其在關(guān)注IBD藥物：infleximab精選課件Infliximab是于瘺管治療的唯一用藥；誘發(fā)淋巴瘤的幾率很低，但仍為目前關(guān)注的問(wèn)題。其它腫瘤的發(fā)生率也可能增高；——若患者對(duì)一種抗TNF藥物不耐受或治療失敗，換用其它抗TNF藥物依然有效。使用方法：0、2、4、6周各使用5mg/kg,以后每8周使用1次IBD藥物：infleximab精選課件該藥能抑制TNF-a的產(chǎn)生，抑制輔助Th1的活性及增加Th2細(xì)胞因子IL-4和IL-5的釋放。病例報(bào)道對(duì)難治性口腔CD有效。有致畸作用。開(kāi)始使用該藥時(shí)要監(jiān)測(cè)血常規(guī)。IBD藥物：

沙利度胺精選課件甲硝唑和環(huán)丙沙星為CD治療中最常用的抗生素；用于各種CD并發(fā)癥的治療，如肛周病變、瘺管、炎性包塊及狹窄部位細(xì)菌過(guò)度繁殖；IBD藥物：抗生素與益生菌精選課件尚無(wú)數(shù)據(jù)表明抗生素對(duì)UC有效，但常規(guī)作為暴發(fā)性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)用藥。盡管目前益生菌已作為很多IBD患者的常規(guī)用藥，仍無(wú)確切證據(jù)表明益生菌對(duì)UC或CD的有治療效果IBD藥物：抗生素